一例老年急性肺栓塞患者的临床护理

严彩虹

【中图分类号】 R473【文献标识码】 B

肺栓塞是指因先天或后天的因素导致人体深静脉血栓形成并发生脱落，造成患者肺循环和呼吸功能障碍，以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征的总称。具体包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、空气栓塞、羊水栓塞等[1]。其中，血栓是最常见的栓子，若处理不及时，可导致患者突然死亡。

1病例介绍及临床诊断

吴某，老年男性，82岁，因突发气促两天伴胸痛于2013年3月21日前去检查室途中突然晕厥，9时20分急诊入抢救室。随后做急救处理：安置患者取中凹卧位卧床，床旁心电监护，建立静脉通道，微量泵给药给予抗休克治疗，完善相关检查（抽血、床旁心电图、双肺CT），急诊ICU、心内科、呼吸内科相关科室会诊后转入ICU病房。

1.1患者口述呼吸困难、胸痛、心悸、气喘、心绞痛样疼痛、下肢肿胀疼痛、早上前去检查室途中突然晕厥。

1.2查体患者呈意识模糊状态，中度贫血貌，双瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。皮肤湿冷，口唇发绀。左下肢中度凹陷性水肿。入院时T 37.4℃，P 150次/分，R 49次/分，BP测不到，1月前因摔倒致脊柱骨裂曾住院2周，无长期病史。心脏彩超检查显示：右心房、室增大；肺动脉增宽；肺动脉压增高（重度）；三尖瓣中大量返流。肺动脉螺旋CT增强扫描显示:右肺动脉主干内可见小片状充盈、缺损影。

1.3临床诊断右肺动脉主干栓塞，双肺上叶支气管扩张并感染；双肺下叶肺炎；慢性支气管炎、肺气肿。

2临床护理措施

2.1保持氧气供需平衡，严格卧床休息，减少机体氧耗。根据病人缺氧严重程度选择面罩式给氧方式吸入高浓度氧气进行给氧治疗，以提高PaO2。

2.2观察患者临床体征的变化（1）观察患者的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化。当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧；（2）观察患者是否出现烦躁、不安、意识模糊、嗜睡、定向力障碍等脑缺氧症状；（3）循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病人有无颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现。当较大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排血量减少，因此需严密监测血压和心率的改变。

2.3体位护理（1）急性期和溶栓治疗期2周内，患者绝对卧床休息，以防止发生血栓脱落，引起危险；（2）卧床期间，定时更换体位，以保护皮肤完整性，并增加舒适度，因合并下肢静脉栓塞，将患肢用软枕抬高20°-30°，膝关节屈曲15°，禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。

2.4消除再栓塞的危险因素（1）急性期患者应避免下肢过度屈曲。保持大便通畅，避免用力，以防下肢血管内压力突然升高；（2）动急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避免腹压增加的因素，且卧床期间所有的外出检查均要平车接送。（3）恢复期阶段，要预防下肢血栓的形成。下肢关节要进行适当的活动，避免下肢循环出现障碍[2]；（4）观察下肢深静脉血栓形成的征象。由于下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀；（5）准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡；（6）每6小时进行1次中心静脉压监测；（7）使用溶栓药物期间，每4小时进行1次血常规检测；（8）备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态。

2.5止痛处理胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。

3健康指导

3.1防止血液淤滞（1）指导病人避免可能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立不活动等；（2）鼓励病人卧床期间进行床上肢体活动，不能自主活动时需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。不能活动时，将腿抬高致心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流；（3）利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜、应用下肢间歇序贯加压充气泵等促进下肢静脉血液回流[3]。

3.2降低血液凝固度（1）适当增加液体摄入，防止血液浓缩。（2）指导病人按医嘱使用抗凝制剂防止血栓形成。

4出院指导

4.1要求病人定期随诊，指导病人根据医嘱按时服药，尤其是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用。

4.2指导患者掌握自我观察出血现象的方法，同时指导患者学会定时监测国际标准化比率（INR）或凝血酶原时间。

4.3患者需按照医嘱定期地复查抗凝指标，同时学会看抗凝指标化验单。

4.4在日常生活中，要加强下肢活动，避免因下肢深静脉血液滞留而导致血栓复发。

4.5指导患者注意下肢变化情况，如有静脉曲张时及时就医。

4.6告诉患者出院后要养成良好生活习惯，合理营养饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，少食速溶性易发酸食物，以确保恢复期的营养供应。

4.7嘱咐患者要保持大便通畅。可以多食用一些纤维素含量高的食物。

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2001,(5):259-264.

[2] 康凯.肺栓塞患者的护理[J].中外健康文摘,2011,(2):34-35.

[3] 颜喜梅.老年急性肺栓塞患者的護理[J].护士进修杂志,2010,27(19):1817-1818.