单极电刀凝切与传统剥离儿童扁桃体深面血管管径测量对比的研究

卢美美等

[摘要] 目的 对儿童双侧扁桃体分别采用单极电刀凝切与传统剥离切除两种术式，利用Image-proplus（IPP）图像分析软件观察术后扁桃体深面血管管径的变化，为选择扁桃体术中及术后止血方法提供理论依据。 方法 对80例需行双侧扁桃体切除术的患儿，以随机方法对一侧扁桃体采用单极电刀凝切术切除，另一侧扁桃体采用传统剥离术切除。按照手术方式将其分为电刀凝切组与传统剥离组，取两组扁桃体标本的深面将其包埋、切片，HE染色后，在光学显微镜下用图像分析软件IPP测量扁桃体动脉，静脉血管管径，并对两组数据进行统计分析。 结果 电刀凝切组的扁桃体深面静脉小于传统剥离组的深面静脉，差异有统计学意义（P<0.05）；电刀凝切组与剥离组的扁桃体深面动脉管径相比，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 电刀凝切组的扁桃体深面静脉血管管径小于传统剥离组，电刀凝切组的扁桃体深面动脉管径与传统剥离组的血管管径相比，差别不大。

[关键词] 扁桃体切除术；电凝法；剥离法；血管管径；儿童

[中图分类号] R766 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）04-15-04

A comparative study on the measurement of deep surface vascular diameters of tonsils between monopole electrocoagulation and conventional tonsillectomy for children

LU Meimei1 MA Jian2 LI Jiansheng2 CAO Hanhai2 MOU Junwei2 CUI Peng2 ZHU Fengjuan2 WANG Yan2 QIAO Xiujun2

1.Weifang Medical University，Weifang 261053，China；2.Department of E.N.T，People's Hospital of Rizhao， Rizhao 276826，China

[Abstract] Objective To provide theoretical evidence for selecting hemostasis method during and after surgery via two surgical methods of monopole electrocoagulation and conventional tonsillectomy which were applied respectively to remove bilateral tonsils for children and via image analysis software of Image-proplus （IPP） which was used to observe the postoperative changes of deep surface vascular diameters of tonsils. Methods 80 children patients who needed to be received tonsillectomy of bilateral tonsils were randomly received monopole electrocoagulation for one side of tonsils and received conventional dissection for the other side. The patients were assigned to the group of electrocoagulation and the group of conventional dissection.Deep surfaces of the two groups'tonsil samples were selected，embedded，sectioned，and dyed by HE.The arterial and venous diameters of tonsils were measured via IPP under optical microscope.The statistics obtained from the two groups were then analyzed. Results The diameter of deep surface veins in the group of electrocoagulation was shorter than that in the group of conventional dissection，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The difference of the diameters of deep surface arteries between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The diameter of deep surface veins of tonsils in the group of electrocoagulation was shorter than that in the group of conventional dissection， and the difference of the diameters of deep surface arteries between the two groups was not significant.endprint

[Key words] Tonsillectomy；Electrocoagulation；Dissection；Vascular diameter；Children

慢性扁桃体炎、扁桃体肥大是耳鼻咽喉科儿童常见病、多发病，常需手术切除，术式主要分为常规扁桃体切除术、挤切术等“冷手术”与电刀、微波、

等离子、激光切除扁桃体等“热手术”。相对于“热手术”“冷手术”的解剖层次差，出血多，但热切法又增加了额外的热损伤[1]。有关两类手术并发症，各家报道不一，其中绝大多数作者认为术中出血“热手术”明显少于“冷手术”，具体机制不详，考虑单极电刀电凝止血能使血管周围及管壁组织蛋白凝固、融合、管腔闭塞有关[2]。本研究对同体儿童双侧扁桃体分别采用单极电刀凝切术与传统剥离术两种术式切除扁桃体，并分别利用IPP图像分析软件观察术后扁桃体深面血管管径的改变，为选择扁桃体术中及术后止血方法提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究入组病例为2012年7月～2013年5月在日照市人民医院耳鼻咽喉科住院，因慢性扁桃炎或扁桃体肥大引起睡眠障碍（SDB）而需要切除双侧扁桃体的儿童患者80例。其中男48例，女32例；年龄4～9岁，平均6.75岁。单纯慢性扁桃体炎12例，慢性扁桃体炎伴腺样体肥大导致SDB 8例，扁桃体肥大伴腺样体肥大引起SDB 56例，扁桃体肥大伴腺样体肥大引起耳疾4例。术前检查无手术禁忌证，手术采用全身麻醉。本研究经日照市人民医院伦理委员会通过，且患儿父母已同意本项研究并签署知情同意书。

1.2 分组

设置随机编号表格，根据患儿入院顺序确定每位患儿的随机号码，随机号为奇数者左侧扁桃体采用电刀凝切法，右侧扁桃体采用剥离法；随机数为偶数者左侧采用剥离法，右侧采用电刀凝切法。

1.3 手术方法

在全麻下进行，取仰卧位、垫肩，戴维式开口器暴露口咽部。电刀凝切法参考Goldsmith AJ等[3]介绍的方法，将德国蛇牌高频电刀设置为电凝模式，功率15～18W，沿着扁桃体被膜外凝切，分离出扁桃体上极，用弯钳均匀力向内下方拉开扁桃体，自扁桃体上极被膜向下持续用电凝模式凝切，直至扁桃体完整切除。对出血创面采用直接或间接电凝止血。扁桃体剥离法完全按照传统的方法进行[4]。用镰状刀片切开腭舌弓黏膜，分离出扁桃体上极后沿扁桃体被膜分离至扁桃体下极，用全套器将其切断，棉球压迫3min后仍有扁桃体出血的，用丝线缝扎止血。80例患者的手术由同一医师完成。

1.4 取材方法

将经两种术式切除扁桃体标本的深面冠状面连续病理切片，固定，石蜡包埋后，HE染色。

1.5 观察和测量

在光学显微镜下利用丹吉尔数字医学图像分析系统采集病理图像，然后用IPP图像处理系统来完成扁桃体深面动脉、静脉血管管径的测量。用鼠标指针选择血管边缘，测量线通过血管管径中心到达血管对侧边缘，系统自动显示测量结果，每条血管均测量3次，最后计算平均值作为血管直径并做统计分析。整个测量均由笔者一人完成。

1.6 统计学方法

数据统计采用SPSS13.0统计软件，计量资料以（）表示，两组间的均数比较采用独立样本的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组静脉管径，动脉管径比较

电刀凝切组的扁桃体静脉管径为（109.787±43.698）μm，传统剥离组的扁桃体深面静脉管径为（130.205±75.332）μm，两组数据经t检验，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。电刀凝切组动脉管径（124.522±54.245）μm，传统剥离组动脉管径（120.738±38.780）μm，两组数据经t检验，差别无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 光镜下图片分析

光镜下电刀凝切组的扁桃体深面静脉管径小于传统剥离组的扁桃体深面静脉血管管径（见图1、2）。电刀凝切组的扁桃体深面动脉管径与传统剥离组的扁桃体深面动脉管径无明显差别（见图3、4）。

3 讨论

慢性扁桃体炎是儿童耳鼻咽喉科常见病多发病，严重者可影响小儿的生长发育与生活学习，目前治疗方法仍以扁桃体切除术为主[5]。在欧美等国

家单极电刀凝切术切除扁桃体比较常见，尤其儿童使用单极电刀电凝模式切除扁桃体已是首选，2000年版美国小儿耳鼻咽喉手术图谱中就详细介绍了此方法[6]。一些学者对单极电刀法与常规剥离法行儿童患者扁桃体切除的研究结果表明：单极电刀行扁桃切除术术野清楚，术中出血量少[7-8]。一些医学期刊也有相关的报道。但对于其机制并未详细阐明。本文通过利用IPP图像分析软件观察术后扁桃体深面血管管径，为选择扁桃体术中及术后止血方法提供理论依据。

扁桃体的血液供应十分丰富。动脉有5支，均来自颈外动脉的分支。（1）腭降动脉；（2）腭升动脉；（3）面动脉扁桃体支；（4）咽升动脉扁桃体支；（5）舌背动脉。其中面动脉的扁桃体支分布于腭扁桃体实质，是主要供血动脉，其他各支仅分布与邻近的黏膜及肌肉中，并不穿过包膜，深入扁桃体中。扁桃体静脉血先流入扁桃体包膜外的扁桃体周围静脉丛，经咽静脉丛及舌静脉汇入颈内静脉[9]。张诗兴[10]对腭扁桃体血管的应用解剖研究结果显示营养动脉在进入腭扁桃体之前均先穿过咽上缩肌，穿过处的各营养动脉管径均在1.00mm以内，切除手术在咽上缩肌内面进行都不会损伤极大血管，也不会引起大量出血。在咽上缩肌的外面，有较大血管于腭扁桃体的后外方穿行，包括腭升动脉、面动脉的舌背支、咽静脉和面深静脉，它们的管径均在1.00mm左右或更大，若手术时伤及咽上缩肌，则很可能误伤邻近血管，从而造成大量出血。另外，由于慢性扁桃体炎的瘢痕痉挛，腭扁桃体和咽上缩肌的邻近大血管的正常位置关系遭到破环，特别是腭扁桃体后缘中点和下极与颈部大血管干（颈内、外动脉）的最短距离往往不足10.00mm，再加上术者盲目的剥离和牵拉，有可能伤及大血管而引起难以控制的致命性大出血[10]。在行扁桃体切除术中需要全部切除扁桃体的营养动脉和静脉。扁桃体切除术术中和术后适量的出血是正常的。根据King测量，儿童术后的平均失血量为82.5mL[11]。Welmet等[12]回顾性分析了2500例扁桃体切除术，认为使用电刀切除扁桃体是一种非常安全的手术方法，术中几乎不出血，术后出血的概率大约为1.2%，且手术时间短。因此手术方式及止血方法的选择对扁桃体手术出血量的多少起着重要的作用。endprint

国内外许多研究表明与传统的扁桃体剥离法相比，电凝法能明显减少术中出血。剥离法切除扁桃体时往往需强行分离扁桃体及黏膜，常伴有黏膜血管的断裂出血，因而出血较多，影响术野观察，尤其慢性扁桃体炎伴有粘连时，界限不清，易出现扁桃体剥离不全，易出现较大出血，扁桃体剥离后寻找出血点及结扎或电凝止血又需较多时间；而电刀电凝切边电凝扁桃体被膜边止血，手术视野清晰，止血效果好。对于波动性血管出血，单纯电凝止血较差，电凝时间长时导致术后痂皮较厚，易脱落，容易引起术后出血，局部血管结扎或缝合法效果较好[13]。电凝止血是通过使血管周围及管壁组织蛋白凝固、融合、管腔闭塞，机械性阻断血流以及继发血栓形成，加强止血效能，达到止血[2]，但其止血能力受血管管径、血压及电凝产生的组织热效应等多种因素影响[14]。动脉管壁因富含弹力纤维，一旦切断就会收缩至组织深面，止血主要是血管自身收缩所致，单级电刀很难对其产生作用；静脉管壁无弹力纤维，电刀较易直接作用于血管而产生管壁收缩。

另外，高频电刀的热效应大，易发生热传导损伤[15]。在距电凝作用处约1.5mm处的血管病理改变表现为血管壁内膜皱缩，失去光滑性，管腔内有松散红血栓形成，这可加强电凝良好血管电凝断端的凝闭作用，有助于提高对血管内压力升高的承受力。在距电凝作用处2～2.5mm处，血管外脂肪组织病理改变表现为部分脂肪细胞发生熔合。这提示我们在采用高频电凝时，尤其周边有重要血管、神经、器官时，需注意采取措施保护周边组织[16]。

在行扁桃体切除术中，血管止血的方法有丝线结扎，缝合法，电凝止血等。丝线结扎是最传统的方法，但对每支血管都不加区别的结扎，既麻烦而且费时。在大多数情况下，可避免逐支结扎血管，并且不会增加感染率。通常电凝止血方法是切开组织，对出血点直接电凝或钳夹出血点，再予电凝。对于博动性出血，单纯电凝止血较差，电凝时间长时导致术后痂皮较厚，易脱落，容易引起术后出血，而且由于电凝后血管断端回缩，有时止血效果并不理想。缝合法，丝线结扎仍有其价值。

总之，电刀凝切可有效缩小静脉管径，减少术中出血，保持术野清晰，有利于手术沿扁桃体间隙进行；电刀凝切对动脉管径影响有限，术中博动性出血应适时结扎。

[参考文献]

[1] Jones DT，Kenna MA，Guidi J，et al.Comparison of postoperative pain in pediatric patients undergoing coblation tonsillectomy versus cautery tonsillectomy[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2011，144 （ 6） ： 972 -977.

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[9] 孔维佳，周梁. 耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：339-340.

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[13] 樊亮，邓萍萍，周萍.儿童扁桃体电刀电凝手术与传统手术的比较[J].荆楚理工学院学报，2012，27（4）.37.

[14] Harrison JD，Morris KL.Does bipolar electrocoagulation time affect vessel weld strength？[J].Gut，1991，32：188-1901.

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[16] 何严法，葛步军.镊辅助电凝术凝闭血管的病理及止血效果[J].广州医学，2012，33（6）：753-754.

（收稿日期：2013-11-08）endprint

国内外许多研究表明与传统的扁桃体剥离法相比，电凝法能明显减少术中出血。剥离法切除扁桃体时往往需强行分离扁桃体及黏膜，常伴有黏膜血管的断裂出血，因而出血较多，影响术野观察，尤其慢性扁桃体炎伴有粘连时，界限不清，易出现扁桃体剥离不全，易出现较大出血，扁桃体剥离后寻找出血点及结扎或电凝止血又需较多时间；而电刀电凝切边电凝扁桃体被膜边止血，手术视野清晰，止血效果好。对于波动性血管出血，单纯电凝止血较差，电凝时间长时导致术后痂皮较厚，易脱落，容易引起术后出血，局部血管结扎或缝合法效果较好[13]。电凝止血是通过使血管周围及管壁组织蛋白凝固、融合、管腔闭塞，机械性阻断血流以及继发血栓形成，加强止血效能，达到止血[2]，但其止血能力受血管管径、血压及电凝产生的组织热效应等多种因素影响[14]。动脉管壁因富含弹力纤维，一旦切断就会收缩至组织深面，止血主要是血管自身收缩所致，单级电刀很难对其产生作用；静脉管壁无弹力纤维，电刀较易直接作用于血管而产生管壁收缩。

另外，高频电刀的热效应大，易发生热传导损伤[15]。在距电凝作用处约1.5mm处的血管病理改变表现为血管壁内膜皱缩，失去光滑性，管腔内有松散红血栓形成，这可加强电凝良好血管电凝断端的凝闭作用，有助于提高对血管内压力升高的承受力。在距电凝作用处2～2.5mm处，血管外脂肪组织病理改变表现为部分脂肪细胞发生熔合。这提示我们在采用高频电凝时，尤其周边有重要血管、神经、器官时，需注意采取措施保护周边组织[16]。

在行扁桃体切除术中，血管止血的方法有丝线结扎，缝合法，电凝止血等。丝线结扎是最传统的方法，但对每支血管都不加区别的结扎，既麻烦而且费时。在大多数情况下，可避免逐支结扎血管，并且不会增加感染率。通常电凝止血方法是切开组织，对出血点直接电凝或钳夹出血点，再予电凝。对于博动性出血，单纯电凝止血较差，电凝时间长时导致术后痂皮较厚，易脱落，容易引起术后出血，而且由于电凝后血管断端回缩，有时止血效果并不理想。缝合法，丝线结扎仍有其价值。

总之，电刀凝切可有效缩小静脉管径，减少术中出血，保持术野清晰，有利于手术沿扁桃体间隙进行；电刀凝切对动脉管径影响有限，术中博动性出血应适时结扎。

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[13] 樊亮，邓萍萍，周萍.儿童扁桃体电刀电凝手术与传统手术的比较[J].荆楚理工学院学报，2012，27（4）.37.

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[16] 何严法，葛步军.镊辅助电凝术凝闭血管的病理及止血效果[J].广州医学，2012，33（6）：753-754.

（收稿日期：2013-11-08）endprint

国内外许多研究表明与传统的扁桃体剥离法相比，电凝法能明显减少术中出血。剥离法切除扁桃体时往往需强行分离扁桃体及黏膜，常伴有黏膜血管的断裂出血，因而出血较多，影响术野观察，尤其慢性扁桃体炎伴有粘连时，界限不清，易出现扁桃体剥离不全，易出现较大出血，扁桃体剥离后寻找出血点及结扎或电凝止血又需较多时间；而电刀电凝切边电凝扁桃体被膜边止血，手术视野清晰，止血效果好。对于波动性血管出血，单纯电凝止血较差，电凝时间长时导致术后痂皮较厚，易脱落，容易引起术后出血，局部血管结扎或缝合法效果较好[13]。电凝止血是通过使血管周围及管壁组织蛋白凝固、融合、管腔闭塞，机械性阻断血流以及继发血栓形成，加强止血效能，达到止血[2]，但其止血能力受血管管径、血压及电凝产生的组织热效应等多种因素影响[14]。动脉管壁因富含弹力纤维，一旦切断就会收缩至组织深面，止血主要是血管自身收缩所致，单级电刀很难对其产生作用；静脉管壁无弹力纤维，电刀较易直接作用于血管而产生管壁收缩。

另外，高频电刀的热效应大，易发生热传导损伤[15]。在距电凝作用处约1.5mm处的血管病理改变表现为血管壁内膜皱缩，失去光滑性，管腔内有松散红血栓形成，这可加强电凝良好血管电凝断端的凝闭作用，有助于提高对血管内压力升高的承受力。在距电凝作用处2～2.5mm处，血管外脂肪组织病理改变表现为部分脂肪细胞发生熔合。这提示我们在采用高频电凝时，尤其周边有重要血管、神经、器官时，需注意采取措施保护周边组织[16]。

在行扁桃体切除术中，血管止血的方法有丝线结扎，缝合法，电凝止血等。丝线结扎是最传统的方法，但对每支血管都不加区别的结扎，既麻烦而且费时。在大多数情况下，可避免逐支结扎血管，并且不会增加感染率。通常电凝止血方法是切开组织，对出血点直接电凝或钳夹出血点，再予电凝。对于博动性出血，单纯电凝止血较差，电凝时间长时导致术后痂皮较厚，易脱落，容易引起术后出血，而且由于电凝后血管断端回缩，有时止血效果并不理想。缝合法，丝线结扎仍有其价值。

总之，电刀凝切可有效缩小静脉管径，减少术中出血，保持术野清晰，有利于手术沿扁桃体间隙进行；电刀凝切对动脉管径影响有限，术中博动性出血应适时结扎。

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