99Tcm-IT-Rituximab示踪的前哨淋巴结活检在四肢皮肤恶性黑色素瘤中的应用

刘佳勇 方志伟 樊征夫 白楚杰 薛瑞峰 李 舒 张 路 高 天

99Tcm-IT-Rituximab示踪的前哨淋巴结活检在四肢皮肤恶性黑色素瘤中的应用

刘佳勇 方志伟 樊征夫 白楚杰 薛瑞峰 李 舒 张 路 高 天

目的：研究99Tcm-IT-Rituximab示踪的前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的准确性及可行性；探讨其在四肢皮肤恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）诊治中的应用价值。方法：2008年3月至2012年3月期间，北京肿瘤医院骨与软组织肿瘤科收治的67例四肢皮肤MM患者接受99Tcm-IT-Rituximab示踪的SLNB。统计SLNB的检出率和阳性率，分析SLB状态与T分期、溃疡、年龄、性别、部位等临床特征的关系，分析其对总生存时间（overall survival，OS）和无病生存时间（disease free survival，DFS）的影响。结果：67例患者均通过γ探测仪检测到SLN，检出率为100%；SLN阳性15例，阳性率为22.4%。χ2检验提示SLN转移与患者年龄、原发灶T分期及是否溃疡有关（P＜0.05）。63例患者获得随访，随访时间24～69个月，中位随访时间43个月；Kaplan-Meier生存分析显示，SLN阴性组的3年OS和DFS均优于SLN阳性组（OS：93.9%vs.57.1%，P＜0.01；DFS：79.6%vs.28.6%，P＜0.01）；Cox多因素回归分析提示SLN状态和T分期是影响黑色素瘤DFS的独立因素。结论：99Tcm-IT-Rituximab标记的SLNB能很好地反映恶性黑色素瘤的淋巴结转移状态，对判断预后、准确分期和指导治疗有重要的意义；其操作简单，准确性良好，是一种方便可行的SLNB手段。

恶性黑色素瘤 前哨淋巴结活检 区域淋巴结清扫 总生存时间 无病生存时间

前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）在恶性黑色素瘤的应用中已有20余年的历史，随着研究的深入，SLNB的操作方法也逐渐完善和规范，已经成为了恶性黑色素瘤诊治过程中不可或缺的手段，在进行准确分期、预后判断以及指导治疗等方面都发挥着重要的作用。但是，由于黑色素瘤在亚洲人种中的发病率相对较低，国内对黑色素瘤的诊断和治疗还欠规范，尤其在外科治疗方面，SLNB的重要性还没有引起足够的重视，相关的操作也没有统一的标准。北京肿瘤医院骨与软组织肿瘤科2008年3月至2012年3月期间共对67例四肢黑色素瘤患者实施了SLNB，现对其诊治及随访情况进行总结。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2008年3月至2012年3月北京肿瘤医院骨与软组织肿瘤科67例四肢皮肤恶性黑色素瘤患者接受SLNB。术前通过活检或会诊病理证实为恶性黑色素瘤，而且均进行详细的分期检查，除外临床淋巴结及远处转移，检查项目包括区域淋巴结B超、肺CT及头颅MRI。患者的详细资料见表1。其中，男性35例，女性32例；年龄23～77岁，平均年龄52岁。30例（44.8%）患者的原发肿瘤位于上肢，37例（55.2%）位于下肢；36例（53.7%）伴有溃疡，31例（46.3%）无溃疡。根据AJCC分期，T1期11例，T2期13例，T3期20，T4期17例，Tx期6例。术前均经过患者及家属的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前核素示踪 采用的放射性核素显像剂为99Tcm-IT-Rituximab（99锝-亚氨基噻吩-美罗华），由北京大学肿瘤医院核医学科新鲜制备。术前于病灶周围四点皮内注射显像剂，约0.2 mL，剂量10 MBq。注射后30 min～1 h采用SPECT仪摄片，获取SLN显像图；同时拍摄局部大体像。应用计算机软件Photoshop融合大体像及显像图，用于辅助术中定位。

1.2.2 手术操作 注射示踪剂后2～10 h内后进行SLNB手术。切皮前先利用γ探测仪（Neoprobe 2000）辅助定位、标记SLN位置；沿区域淋巴结清扫切口方向选择皮肤切口，逐层切开皮肤及皮下；术中借助γ探测仪切取热点淋巴结，即靶区放射性计数较背景计数升高10倍以上的淋巴结；切除淋巴结后对标本进行探测确认，并反复探测术区，保证残留术野的放射性计数小于SLN的10%。

原发灶的切除参考NCCN指南标准，肿瘤厚度≤1 mm者采用1 cm切缘，肿瘤厚度＞1 mm或无法评定者采用2cm切缘。对于已在外院接受过手术切除的患者，根据切缘要求进行必要的补充广泛切除。其中，部分患者因皮肤缺损接受局部转移皮瓣手术。

1.2.3 病理检查 切除的淋巴结术后均接受常规石蜡病理检查。采用间断连续切片，切片10张，并进行S-100、HMB-45、MelanA等免疫组化染色辅助诊断。

1.2.4 术后治疗及随访 若SLN阳性，则进行区域CLND，于SLNB后一周内进行；若SLN阴性，则予观察，不进行CLND。术后患者根据肿瘤分期进行内科系统治疗，包括大剂量干扰素、DC-CIK、化疗等。

术后3年内每3～6个月门诊复查，项目包括体检、淋巴结B超、腹盆腔CT和胸部X片/CT；术后3～5年内每6～12个月复查，项目同前。

1.3 统计学方法

应用SPSSv19软件进行统计学分析。统计SLNB的检出率和阳性率，卡方检验分析SLN阳性与病灶特征的关系；Kaplan-Meier法分析SLN结果对总生存率（overall survival，OS）和无病生存率（disease free survival，DFS）的影响；Cox-regression法进行预后相关的多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SLN检测情况

67例患者均通过SPECT和γ探测仪检测到SLN，显像率为100%，检出率为100%。SLN数目为1～5枚，平均2.3枚。一共15例患者发生SLN转移，阳性率为22.4%。所有SLN阳性的患者均在活检后2周内接受了CLND，其中5例（33.3%）发生了非前哨淋巴结的转移。

2.2 SLN转移与患者临床特征关系

χ2检验结果显示，SLN转移与患者年龄、原发灶T分期及是否溃疡有关（P＜0.05）。随着年龄的增加，SLN阳性率逐渐增加，尤其是＞60岁的患者，高达42.8%。随着T分期的增加，SLN阳性率也呈现逐渐增加的趋势，T1、T2、T3、T4期患者的阳性率依次为0%、15.4%、25.0%和41.2%。伴有溃疡的患者SLN阳性率要显著高于无溃疡者。而且，SLN转移在原发灶位于下肢的患者中似乎更为常见（29.7%vs.13.3%，P=0.109）。

表1 患者的一般资料Table 1 General data of patients

2.3 SLN与患者生存率关系

63例患者获得随访，其中SLN阴性者49例，阳性者14例。随访时间24～69个月，中位随访时间43月。死亡9例，总生存率OS为85.7%；远处转移13例（20.6%），淋巴结转移9例（14.3%），皮肤跳跃转移8例（12.7%）。无病生存率DFS为68.3%（43例）。49例SLN阴性患者中，随访出现淋巴结转移5例，转移率为10.2%，要明显低于整体患者的30.2%（19/63，P＜0.05）。

SLN阴性组的3年OS为93.9%（95%CI），SLN阳性组为57.1%，两组间存在显著性统计学差异（P＜0.01）；SLN阴性组的3年DFS为79.6%，SLN阳性组为28.6%，两组间存在显著性统计学差异（P＜0.01，图1、2）。

图1 63例四肢恶性黑色素瘤的SLN相关OS生存曲线Figure 1 SLN-related OS curves in 63 cases of limb malignant melanoma

图2 63例四肢恶性黑色素瘤的SLN相关DFS生存曲线Figure 2 SLN-related DFS curves in 63 cases of limb malignant melanoma

2.3 SLN与患者不同临床病理特征的关系

分别对年龄、性别、T分期、溃疡和SLN状态等五个因素进行Cox-regression单因素分析的结果显示，T分期、溃疡、年龄和SLN状态均是影响OS的相关因素（P＜0.05）；而与DFS相关的因素则包括T分期、溃疡和SLN状态。高T分期、伴有溃疡和SLNB阳性均提示预后不良，而且＞60岁的患者的预后较其他年龄组要差。

进一步的多因素分析结果显示，T分期和SLN状态分别是影响DFS的独立相关因素（P＜0.05）。其中，SLN阳性者的复发转移风险是SLN阴性者的3.22（P=0.025，95%CI：1.16～8.97）倍。但是所有因素，包括T分期、溃疡、年龄和SLN状态，均未统计出与OS存在显著性相关（表2、3）。

表2 Cox-regression多因素分析结果（OS）Table 2 Results of Cox-regression analysis（OS）

表3 Cox-regression多因素分析结果（DFS）Table 3 Cox-regression multivariate analysis results（DFS）

3 讨论

恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是欧美国家中的常见肿瘤，发病率一直高居恶性肿瘤的前列。随着研究的深入，已经形成了较为统一的临床诊治规范，前哨淋巴结活检作为其中的重要环节，在早中期MM的诊断和治疗中发挥着重要作用［1-3］。但是，由于MM在亚洲人群中的发病率很低，仅为0.65～1/1 000 000［4-5］，SLNB没有得到广泛开展，尤其在国内，还缺乏相关的研究和操作规范。实际上，亚洲的MM在临床特征、预后和病因等方面都与欧美国家有很大的差异。在美国，肢端雀斑样黑色素瘤只占5%；而在我国，超过一半的MM位于肢端，其中41.8%为肢端雀斑样黑色素瘤，还有一部分为结节样或表浅扩散性黑色素瘤［6］。白种人MM的成因主要与日光损伤有关，而黄种人则更多与穿刺伤和慢性摩擦有关［7］。因此，亚洲MM在淋巴引流和转移方式上可能存在一定的特点，需要进一步地探索和明确。

本研究的结果显示，四肢MM的SLN阳性率为22.4%，与欧美国家的统计结果相似［8-9］。而且，T分期、溃疡、年龄等临床特征也与SLN的转移状态密切相关，高T分期和伴有溃疡均提示SLN的转移风险增加。年龄方面，Thomas等［10］报道年轻患者的SLN阳性率要明显高于老年患者，而本研究提示，随着年龄的增长，SLN的转移率逐渐增加，尤其是超过60岁的患者，高达42.8%。可能与老年患者缺乏对MM的重视、就诊时整体分期较晚有关。另外，虽然没有检测到显著的统计学差异，原发灶位于下肢的患者似乎较上肢者更容易发生SLN转移，其中的原因可能也与诊断的延误有关，因为下肢的病灶位置上更隐蔽，更容易被忽视。

SLN状态是MM的一个重要预后因素，SLN受累强烈提示预后不佳［11-13］。本研究的结果也证实了这个观点，不论是OS还是DFS，SLN阴性组均明显优于SLN阳性组。而且，多因素回归分析显示，SLN状态和T分期分别是影响DFS的两个独立相关因素，SLN阳性者的复发转移风险是SLN阴性者的3.22倍。多因素回归分析并没有提示OS与SLN状态及其他预后因素存在显著相关性，可能与样本量不足、随访时间较短有关。

联合应用生物染料和放射性核素是目前SLNB的标准方法。MSLT-I结果表明［5］，联合应用这两种方法的SLN检出率为95.3%；而且在SLN阴性的患者中，随访6年的淋巴结转移率只有6.3%。我科采用的是单纯的放射性核素标记法，显像剂是99Tcm-IT-Rituximab，检出率为100%，而且在SLN阴性患者中，随访3年的淋巴结转移率为10.2%，要明显低于整体患者的30.2%。这就说明该方法具有良好的可操作性和准确性，能很好地指导MM分期和预后。而且，相对于其他放射性核素标记的显像剂，99Tcm-IT-Rituximab是一种特异性的标记物［14-15］，能够选择性地与淋巴结内的B细胞结合，不易脱落，显像非常稳定，对操作者的经验依赖较少，更容易开展和推广。

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9 Garbe C,Peris K,Hauschild A,et al.Diagnosis and treatment of melanoma.European consensus-based interdisciplinary guideline [J].Eur J Cancer,2012,48(15)：2375-2390.

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（2014-07-28收稿）

（2014-10-20修回）

（本文编辑：郑莉）

Application of sentinel lymph node biopsy assisted by
99Tcm-IT-Rituximab in cutaneous malignant melanoma of limbs

Jiayong LIU,Zhiwei FANG,Zhengfu FAN,Chujie BAI,Ruifeng XUE,Shu LI,Lu ZHANG,Tian GAO

Jiayong LIU;E-mail:liujiayong@aliyun.com
Department of Bone and Soft Tissue Tumor,Beijing Cancer Hospital,Beijing 100142,China.

Objective:To evaluate the accuracy and feasibility of sentinel lymph node biopsy(SLNB)marked by99Tcm-IT-Rituximab and to discuss the clinical value of the method in diagnosis and treatment of cutaneous melanoma.Methods:

99Tcm-IT-Rituximab-tagged SLNB from March 2008 to March 2012.Lymphoscintigraphy was conducted 30 min to 1 h after intra-dermal injection of99Tcm-IT-Rituximab.Subsequently,the surgery of SLNB was carried out using gamma probe.The detection and positive rates of SLNB were counted.The relationship between the status and the clinical features of the sentinel lymph node(SLN)was analyzed,such as the T stage,ulceration,age,gender,and location.The influence of SLN status on overall survival(OS)and disease-free survival(DFS)was evaluated.Results:SLNs were detected in all the 67 patients by SPECT and gamma detector,with detection rate of 100%.Fifteen patients had SLN metastasis,and the positive rate was 22.4%. Chi-square indicates that SLN metastasis is associated with age,T stage,and ulceration(P＜0.05).A total of 63 patients were followed up for 24-69 months,and the median follow up time was 43 months.Kaplan-Meier survival analysis shows that both OS and DFS in the SLN-negative group are better than those in the SLN-positive group(OS:93.9%vs.57.1%,P＜0.01;DFS:79.6%versus 28.6%,P＜0.01).Cox-regression multiple factors analysis suggests that both SLN status and T stage are independent factors that affect the DFS of malignant melanoma.Conclusion:SLNB assisted by99Tcm-IT-Rituximab can well reflect the state of lymph node metastasis and is essential for accurate staging,prognosis judging,and treatment guiding.Its operation procedure is simple with high accuracy,and the imaging status is stable.Therefore,it is convenient and feasible as a means of SLNB.

malignant melanoma,sentinel lymph node biopsy,regional lymphadenectomy

10.3969/j.issn.1000-8179.20141260

北京肿瘤医院骨与软组织肿瘤科（北京市100142）

刘佳勇 liujiayong@aliyun.com

刘佳勇 专业方向为软组织肉瘤的综合治疗和皮肤恶性黑色素瘤的外科治疗。

E-mail：liujiayong@aliyun.com