原发性食管小细胞癌的诊疗进展

申 威 邓文英 李 宁 综述 罗素霞 审校

原发性食管小细胞癌的诊疗进展

申 威 邓文英 李 宁 综述 罗素霞 审校

食管小细胞癌（primary esophageal small cell carcinoma，PESCC）是一种恶性程度高、易远处转移、预后极差的罕见疾病，近年来，国内外食管小细胞癌的发病率呈明显上升趋势。食管小细胞癌是一种最常见的消化道小细胞癌，但其生物学行为、治疗模式及预后均不同于食管鳞癌，国内外尚无关于PESCC的前瞻性随机对照研究。目前临床中对于其组织来源、诊断方式、治疗模式及预后因素尚未形成共识。为加深对PESCC的理解和更好地解决临床问题，本文就近年来食管小细胞癌的相关诊疗进展及不同见解作一综述。

小细胞癌 食管癌 手术 放疗 化疗 靶向治疗 预后

1 PESCC的组织来源

明确PESCC的组织来源对准确的临床诊治至关重要。许多学者认为PESCC与肺小细胞癌一样属神经外胚叶源性肿瘤，来源于分布在食管黏膜上皮中APUD（amine precursor uptake decarboxylation）细胞。然而近年来国内外许多学者则提出，PESCC与食管鳞、腺癌一样，都来源于食管黏膜的多潜能原始干细胞，为多能干细胞在致癌因素的作用下恶变后向不同方向分化的结果：大多分化为鳞癌，少数分化为腺癌，分化为PESCC的几率则更低。详细的病理诊断常发现PESCC伴有复杂的鳞癌或腺癌分化，近两年国内外文献报道PESCC中混合细胞类型的发生率约20%［6-7］。

2 PESCC的临床表现

PESCC的临床表现与食管鳞癌相似，国内学者［7-9］报道，患者中位年龄多在58～59岁，并有年轻化的趋势，男性多于女性，原发部位多位于中下段；影像学分为蕈伞型、髓质型、溃疡型、斑块型、腔内型和缩窄型，其中以蕈伞型和髓质型最多见，但文献报道中各类型所占比例差距较大。PESCC临床症状缺乏特异性，以食管梗阻症状最多见，异位神经内分泌症状罕见；从首发症状时到就诊的时间较短，多在1～3个月。转移器官以肝、肺及锁骨上淋巴结最为多见，与肺小细胞癌不同的是脑转移者少见。

3 PESCC的诊断及预后

PESCC的临床症状、影像学表现和内镜所见与食管鳞癌、腺癌相似，确诊须依靠病理组织学。由于胃镜取材组织量小，且常有混合细胞类型存在，容易造成误诊而耽误治疗，所以PESCC的诊断往往依赖术后的病理结果及免疫组织化学检测。目前多认为一些神经内分泌分化的特异性抗体可作为其与鳞癌鉴别的分子标志物，如神经元特异性烯醇化酶（NSE）、突触素（Syn）、嗜铬粒蛋白A（CgA）和神经细胞粘附分子CD56等［10］。当活检诊断为食管中下段的低分化癌时，应考虑到小细胞癌的可能，电镜检查胞浆中如有嗜银或神经内分泌颗粒则更支持诊断，从而早期确诊选择更佳的治疗方案。

PESCC与鳞癌相比有更大的侵袭性，预后明显比鳞癌差，3年生存率非常低，患者常死于远处转移或局部复发。不良生活习惯（抽烟和喝酒）、临床分期、体能状况、治疗方式和治疗模式等都被认为是影响PESCC患者预后的独立因素。值得注意的是，2013年潘东风等［11］报道50例患者中42例（84%）有血清NSE水平升高。而后2014年Yan等［12］报道了82例经放化疗联合治疗的PESCC患者，治疗前血清NSE低水平组与高水平组相比，放化疗反应率（CR+PR）高并且总生存期也较长，认为血清NSE水平可作为预测PESCC患者预后的可靠独立因素。Chen等［13］认为消化系统肿瘤干细胞标志物Lgr5在PESCC患者癌组织中的高表达与淋巴结转移、较晚的分期和不理想的化疗反应率均显著相关，同时Lgr5高表达组也比低表达组预后更差。

4 PESCC的分期标准

PESCC尚无标准分期系统，因最新的2009年美国抗癌协会（AJCC）分期标准主要适用于手术患者，而对于PESCC患者是否手术还存在争议，临床一般参照2002年美国抗癌协会（AJCC）标准进行TNM临床分期或VALSG分期。后者定义：局限期（LS期）为肿瘤局限在食管或食管周围，无淋巴结转移或有区域淋巴结转移（相当于T1-4N0-1M0）；广泛期（ES期）为肿瘤局限期范围以外（如肝、骨等器官的远处转移，相当于任何T、任何N、M）。最近Wang等［14］研究认为2002年AJCC分期在早期原发性食管小细胞癌的表现较VALSG分期更为敏感，但仍认为在临床中两种分期均有其预测的意义，且在临床制定治疗方案时后者更为常用。

5 PESCC的治疗方案

PESCC的恶性程度高，病情发展快，好发隐匿性的淋巴结转移和血行性转移，约40%～60%的患者在就诊时已属广泛期，所以应将PESCC视为全身性疾病［15］。PESCC对放化疗敏感，但缓解期短，短期内易复发或远处转移，预后很差。单一的手术、放疗或化疗疗效差，已被国内外多数学者否定［1，8，16-18］，偶有采用单一化疗获得较长生存期的报道［19］。目前对于PESCC患者临床上多采用多学科联合的治疗方法，并取得了不错的疗效。而对PESCC的最佳治疗模式尚未确立，目前的治疗方案都修改自SCLC，且分歧较大。

5.1 化学药物治疗是全期治疗基础

化学药物治疗作为肿瘤治疗的主要模式之一，在PESCC的治疗中有着举足轻重的地位，全身性的化疗可以预防和抑制远处转移，提高多学科治疗的成功率。系统的化学治疗方案则参照SCLC的化疗方案，临床上多采用含铂方案，最常用的化疗方案为EP方案（顺铂+足叶乙甙），其他较为常用的方案还有多西他赛联合EP方案，FP方案（顺铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶），TP方案（紫杉醇+顺铂），CAP方案（环磷酰胺+阿霉素+顺铂）和铂类联合伊立替康、长春瑞滨等方案。2013年Gao等［20］对225例PESCC患者的一项系统性分析认为对局限期患者，化疗组与非化疗组中位生存期存在明显差异（20个月vs.10个月），而在广泛期两组无明显差异；他们的结果还显示，足叶乙甙+顺铂/卡铂（EP/CP）方案无论是在局限期还是广泛期都没有表现出比其他类多药联合的方案有更好的生存获益。最近国内蒋超［21］回顾分析32例广泛期PESCC患者发现，铂类联合泊苷类与铂类联合非泊苷类药物（紫杉醇，诺维苯，多西他赛及5-Fu等）之间中位生存时间无明显差异（9.9个月vs.9.5个月）。也有选择5-FU联合CDDP、CPT-11联合CDDP方案获得很好的疗效的报道［22-23］，但各报道样本量小，仍需更多研究来证明。

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5.2 局限期患者的治疗选择

5.2.1 以手术为核心 对行早期食管癌手术切除是最常见的治疗手段，然而目前对于PESCC患者的局部治疗是否应采取手术治疗还存在争议［2，8，24］。Situ等［25］报道对于PESCC局限期患者，尤其是对于还没有区域淋巴结转移的患者食管根治手术加扩大的淋巴结清扫应作为首选方案。最近孟令新等［26］的研究也持此观点。柴立勋等［24］手术治疗PESCC，取得了Ⅰ、Ⅱ期1年生存率最高85%，3年生存率最高38%的疗效。虽然手术切除原发灶能够有效减少肿瘤负荷、减轻患者症状，但是多数学者倾向于对PESCC患者采取包括手术在内的综合治疗模式。宋岩等［9］报道46例局限期患者行根治性切除术后未行辅助治疗者中位生存期为9个月，52例行辅助治疗者中位生存期为13.4个月，有辅助治疗者生存期明显延长（P=0.029）。Kuo等［2］报道4位局限期的患者经辅助化疗后进行了根治性手术，3位患者均获得了长期生存，最长者达221个月。这些研究均说明，手术联合辅助治疗比单纯手术更好地延长患者的生存时间。

5.2.2 以放疗作首选 持这一观点的学者认为，PESCC就诊时多属进展期，对放化疗敏感，治疗失败的原因主要是因为存在远处转移，所以局部治疗的方式应选择放疗［15，27］。目前放射治疗采用的方法为常规普通放疗，三维适形放疗（3DCRT）及调强放射治疗（IMRT），放疗靶区应包括原发肿瘤和区域淋巴引流区照射，根治剂量≥60 Gy，预防剂量为40～50 Gy。另外，因PESCC发生脑转移的几率较低，一般认为不需要进行预防性的全脑放疗。Brenner等［28］建议PESCC患者同期或序贯放化疗时，放疗的剂量为DT45～50 Gy，分割剂量为1.8～2.0 Gy/d或超分割照射45 Gy，分割剂量1.5 Gy，2次/天。Meng等［29］对127例局限期的PESCC患者治疗分析认为，放化疗结合治疗组与手术与化疗方案组相比可获得更长的生存期（33.0个月vs.17.5个月，P=0.02）。2012年刘军等［30］对32例局限期患者资料分析显示“手术+化疗”、“放疗+化疗”和“手术+放疗+化疗”三组患者之间未见生存差异，在剔除广泛期患者后，局限期患者中生存仍未见差异，但由于该研究入选病例较少，因此急需更大规模的临床实验明确局限期PESCC的最佳治疗模式。另外，同步放化疗是否优于序贯治疗呢? 2011年Vos等［31］的荟萃分析曾显示对于局限期PESCC患者同步放化疗要优于序贯放化疗（中位生存期36个月vs.11个月，P=0.04）。最近，潘东风等［11］对58例局限期的PESCC患者治疗分析显示，手术加术后化疗组中同步放化疗组与手术联合化疗组相比局部复发率低，但与序贯放化疗组无明显差别。刘军等［30］报道的资料中亦有1例未手术的局限期患者，行同步放化疗后已存活75.6个月，为其资料中生存时间最长者。这都提示了同步放化疗较序贯放化疗可能带来进一步的生存获益，但该推测仍需更多临床数据的支持。

5.3 广泛期患者的治疗选择

对于PESCC广泛期患者来说，手术的意义已不明确，且考虑到患者的手术耐受性，临床并不建议采用根治性的手术治疗。姑息性的减瘤手术目的多是缓解消化道的梗阻症状，提高晚期患者的生活质量。由于广泛期患者临床症状明显且伴有淋巴结和远处脏器转移，积极采用放化疗结合的综合治疗控制全身疾病进展和局部症状，改善患者身体状况，很可能延长生存时间。Matsumori等［32］报道了合并肝脏多发转移的1例患者。患者接受CDDP和5-FU（CDDP 40 mg/m2d1，8，5-FU 400 mg/m2d1～5，8～12）以及50 Gy食道局部辐射，随后给予与前相同的4个疗程的化疗。在治疗结束时，原发和转移病灶完全消失。最后于初始治疗结束后13个月因肝脏小细胞癌转移死于肝功能衰竭，直至最后原发病灶也无复发。

6 PESCC的分子靶向研究

分子靶向治疗是当今肿瘤治疗的热点，但在这方面PESCC的相关研究要远落后于肺癌、乳腺癌等常见肿瘤。尽管如此，最近也看到了可喜的进展。最近许多研究［33-34］报道在食管肿瘤组织检测到了EGFR突变。EGFR是一种跨膜酪氨酸激酶受体，与配体结合后会触发两个主要信号通路：RAS-RAF-MAPK，主要参与细胞增殖；PI3K/PTEN/ AKT，主要参与细胞存活和侵袭。两项吉非替尼治疗晚期食管癌的II期研究［35-36］显示，吉非替尼对食管鳞状细胞癌有较高的控制率，且耐受性良好。由于全球范围内PESCC的罕见发病率，迄今为止PESCC患者是否存在类似的结果尚不确定。近期Zhang［37］的研究中，38例PESCC患者仅1例确定了EGFR在21号外显子上的L858R错义突变，而这一突变正是吉非替尼相关的基因突变。这表明吉非替尼有可能用于EGFR突变型PESCC患者的治疗。尽管近来文献［33，38］报道食管癌中常见到KRAS突变，但就Zhang等［37］的研究结果来看，PESCC中KRAS突变并不常见，这可能与不同组织类型相关［39］。所以在治疗意义上，KRAS突变的PESCC患者可能很少或根本不会从RAS-靶向治疗中获益。

除了KRAS通路，EGFR也激活PI3K/PTEN/AKT信号通路，通过激活PIK3CA的突变或使PTEN磷酸酶的失活来使致癌基因失去调控。已知PIK3CA基因编码PI3K的p110α的催化亚基调节着PI3K/AKT路径，在癌症发病和进展中发挥重要作用。PTEN基因突变（缺失或启动子甲基化沉默）在许多原发性和转移性的人类癌症中存在的，对于肿瘤进展、生存、代谢和迁移是非常重要的。最近Hou等［40］研究发现在食管鳞癌中野生型PTEN基因的升高表达可能与癌细胞对化疗药物的敏感性增高有关。Zhang等［37］的研究显示PESCC并没有发生PIK3CA外显子9，20的突变，而36.84%（14/38）的PESCC含有PTEN基因的突变，比食管鳞状细胞癌及其他肿瘤先前报道的发生率要高得多。这些都为PESCC的治疗提供潜在靶点。因此，对PI3K/PTEN/AKT通路的进一步功能性分析是十分重要的。

7 小结

PESCC是极少见的食管恶性肿瘤，患者治疗后易局部复发、易远处转移、预后很差。近年来发病率明显上升，然而至今在国内外并没有引起足够的重视。期待将来能有多中心的前瞻性随机对照研究，为PESCC患者更好的治疗选择提供证据，期待PESCC癌变分子机制的进一步阐明，为PESCC的临床诊治提供新的思路。

1 Al Mansoor S,Ziske C,Schmidt-Wolf IG.Primary small cell carcinoma of the esophagus：patient data metaanalysis and review of the literature[J].GMS German Medical Science,2013,doi：10.3205/000180.

2 Kuo CH,Hsieh CC,Chan ML,et al.Small cell carcinoma of the esophagus：a report of 16 cases from a single institution and literature review[J].The Annals of thoracic surgery,2011,91(2)：373-378.

3 Kukar M,Groman A,Malhotra U,et al.Small Cell Carcinoma of the Esophagus：a SEER database analysis[J].Ann Surg Oncol, 2013,20(13)：4239-4244.

4 Yekeler E,Koca T,Vural S.A Rare Cause of the Cough：Primary Small Cell Carcinoma of Esophagus-Case Report[J].Case reports in medicine,2012,2012：870783.

5 Howard S,O'Regan K,Jagannathan J,et al.Extrapulmonary small cell carcinoma：a pictorial review[J].American Journal of Roentgenology,2011,197(3)：W392-W398.

6 Hou X,Wei JC,Wu JX,et al.Multidisciplinary modalities achieve encouraging long-term survival in resectable limited-disease esophageal small cell carcinoma[J].PloS One,2013,8(7)：e69259.

7 Zhang BH,Yang WJ,Zhao L,et al.Surgical treatment and prognostic analysis of 109 patients with primary esophageal small cell carcinoma[J].Chin J Oncol,2012,34(9)：698-702.[张百华,杨文静,赵亮,等.109例原发性食管小细胞癌的外科治疗和预后分析[J].中华肿瘤杂志,2012,34(9)：698-702.]

8 Lv JM,Liang J,Wang JW,et al.Clinical analysis of 126 patients with primary small cell carcinoma of the esophagus[J].Chin J Oncol,2009,(2)：121-125.[吕纪马,梁 军,王金万,等.126例小细胞食管癌的临床分析[J].中华肿瘤杂志,2009,(2)：121-125.]

9 Song Y,Wang LH,He J,et al.Treatment and prognosis of primary esophageal small cell carcinoma：a report of 151 cases[J].Chinese Journal Of Cancer,2009,28(3)：303-307.[宋 岩,王绿化,赫 捷,等.151例食管小细胞癌的治疗与预后分析[J].癌症,2009,28(3)：303-307.]

10 Johnson P,Joel S,Love S,et al.Tumour markers for prediction of survival and monitoring of remission in small cell lung cancer[J]. British journal of cancer,1993,67(4)：760.

11 Pan DF,Gu B,Zhou FZ,et al.Clinic therapy to primary esophageal small cell carcinoma with limited disease[J].Cancer Research On Prevention and Treatment,2013,40(12)：1183-1186.[潘东风,顾 兵,周方正,等.58例局限期食管小细胞癌治疗分析[J].肿瘤防治研究,2013, 40(12)：1183-1186.]

12 Yan H,Wang R,Jiang S,et al.NSE can predict the sensitivity to definitive chemoradiotherapy of small cell carcinoma of esophagus[J]. Medical Oncology,2014,31(1)：1-7.

13 Chen WW,Wang F,Zhang DS,et al.Primary small cell carcinoma of the esophagus：clinicopathological study of 44 cases[J].BMC cancer,2014,14(1)：222.

14 Wang S-Y,Mao W-M,Du X-H,et al.The 2002 AJCC TNM classification is a better predictor of primary small cell esophageal carcinoma outcome than the VALSG staging system[J].Chinese journal of cancer,2013,32(6)：342.

15 Casas F,Ferrer F,Farrús B,et al.Primary small cell carcinoma of the esophagus[J].Cancer,1997,80(8)：1366-1372.

16 Yamashita H,Nakagawa K,Asari T,et al.Concurrent chemoradiation alone with curative intent for limited-disease small-cell esophageal cancer in nine Japanese patients[J].Diseases of the Esophagus, 2009,22(2)：113-118.

17 McFadden DW,Rudnicki M,Talamini MA.Primary small cell carcinoma of the esophagus[J].The Annals of thoracic surgery,1989, 47(3)：477-480.

18 Nemoto K,Zhao H-J,Goto T,et al.Radiation therapy for limited-stage small-cell esophageal cancer[J].American journal of clinical oncology,2002,25(4)：404-407.

19 Schuerle T,Aoun E,Farah K.Small cell carcinoma of the oesophagus：a rare cause of dysphagia[J].BMJ case reports,2013，2013.doi：10.1136/bcr-2013-200468.

20 Gao R,Zhang Y,Wen X,et al.Chemotherapy with cisplatin or carboplatin in combination with etoposide for small-cell esophageal cancer：a systemic analysis of case series[J].Diseases of the Esophagus,2013.

21 Jiang C,Wang HH,Meng MB,et al.Clinical treatment of extensive-stage small cell esophageal cancer[J].Chin J Clin Oncol,2014, 41(7)：434-438.[蒋 超,王欢欢,孟茂斌,等.广泛期小细胞食管癌的治疗策略[J].中国肿瘤临床,2014,41(7)：434-438.]

22 Aoyama T,Saeki H,Fujisawa J,et al.[A long-term recurrence-free survivor after chemotherapy with 5-FU plus CDDP and surgery for small cell carcinoma of the esophagus][J].Gan to kagaku ryoho.Cancer&chemotherapy,2009,36(4)：637-640.

23 Mizuiri H,Hihara J,Okada M.[CDDP+CPT-11 therapy is useful for stage IVb esophageal small cell carcinoma][J].Gan to kagaku ryoho.Cancer&chemotherapy,2009,36(5)：831-834.

24 Chai LX,Sun KL.Surgical therapy for 73 cases with limited-stage small-cell esophageal carcinoma[J].Chin J Clin Oncol,2006,33 (16)：948-949.[柴立勋,孙克林.73例局限期食管小细胞癌的手术治疗[J].中国肿瘤临床,2006,33(16)：948-949.]

25 Situ D,Lin Y,Long H,et al.Surgical treatment for limited-stage primary small cell cancer of the esophagus[J].The Annals of thoracic surgery,2013,95(3)：1057-1062.

26 Meng LX,Ding ZJ,Xu ML,et al.Diagnosis and treatment of 21 cases of primary esophageal small cell carcinoma[J].Modern Oncology, 2014,22(2)：323-325.[孟令新,丁兆军,徐美玲,等.21例原发性食管小细胞癌的诊断与治疗[J].现代肿瘤医学,2014,22(2)：323-325.]

27 Bennouna J,Bardet E,Deguiral P,et al.Small cell carcinoma of the esophagus：analysis of 10 cases and review of the published data[J]. American journal of clinical oncology,2000,23(5)：455-459.

28 Brenner B,Shah M,Gonen M,et al.Small-cell carcinoma of the gastrointestinal tract：a retrospective study of 64 cases[J].British journal of cancer,2004,90(9)：1720-1726.

29 Meng M-B,Zaorsky NG,Jiang C,et al.Radiotherapy and chemotherapy are associated with improved outcomes over surgery and chemotherapy in the management of limited-stage small cell esophageal carcinoma[J].Radiotherapy and Oncology,2013,106(3)：317-322.

30 Liu J,Ren XB,Hao XS,et al.Survival significance of different types of comprehensive treatment for small-cell esophageal carcinoma[J].Chin J Clin Oncol,2013,29(22)：1814-1817.[刘 军,任秀宝,郝希山,等.食管小细胞癌不同模式的综合治疗生存分析[J].中国肿瘤临床,2013,29(22)：1814-1817.]

31 Vos B,Rozema T,Miller R,et al.Small cell carcinoma of the esophagus：a multicentre Rare Cancer Network study[J].Diseases of the Esophagus,2011,24(4)：258-264.

32 Matsumori T,Murakami S,Araki O,et al.[A case report of primary small cell esophageal carcinoma responding successfully to radiochemotherapy][J].Gan to kagaku ryoho.Cancer&chemotherapy, 2012,39(7)：1119-1121.

33 Liu QW,Fu JH,Luo KJ,et al.Identification of EGFR and KRAS mutations in Chinese patients with esophageal squamous cell carcinoma[J].Diseases of the Esophagus,2011,24(5)：374-380.

34 Kaneko K,Kumekawa Y,Makino R,et al.EGFR gene alterations as a prognostic biomarker in advanced esophageal squamous cell carcinoma[J].Frontiers in bioscience：a journal and virtual library, 2009,15()：65-72.

35 Janmaat ML,Gallegos-Ruiz MI,Rodriguez JA,et al.Predictive factors for outcome in a phase II study of gefitinib in second-line treatment of advanced esophageal cancer patients[J].Journal of Clinical Oncology,2006,24(10)：1612-1619.

36 Ferry DR,Anderson M,Beddard K,et al.A phase II study of gefitinib monotherapy in advanced esophageal adenocarcinoma：evidence of gene expression,cellular,and clinical response[J].Clinical Cancer Research,2007,13(19)：5869-5875.

37 Zhang Z,Xiao H,Xie F,et al.High-incidence of PTEN mutations in Chinese patients with primary small cell carcinoma of the esophagus[J].BMC cancer,2014,14(1)：19.

38 Tasioudi K,Saetta A,Sakellariou S,et al.pERK activation in esophageal carcinomas：clinicopathological associations[J].Pathology-Research and Practice,2012,208(7)：398-404.

39 Kato H,Arao T,Matsumoto K,et al.Gene amplification of EGFR, HER2,FGFR2 and MET in esophageal squamous cell carcinoma [J].International journal of oncology,2013,42(4)：1151-1158.

40 Hou G,Lu Z,Liu M,et al.Mutational analysis of the PTEN gene and its effects in esophageal squamous cell carcinoma[J].Digestive diseases and sciences,2011,56(5)：1315-1322.

（2014-05-04收稿）

（2014-08-20修回）

（本文编辑：周晓颖）

申威 专业方向为消化道肿瘤基础与临床研究。

E-mail：shenwayne440@126.com

·读者·作者·编者·

重症患者早期营养支持的研究进展

早期营养支持对于重症患者是标准的治疗方式，而这同样需要医生对营养支持的时机、提供方式以及营养成分进行复杂的计算，毕竟所有这些都可能影响预后。而究竟此时是采用肠内营养还是肠外营养的问题，许多荟萃分析鉴于样本量较小、缺乏强有力的质量控制以及营养成分的差异等因素，并不能得到有足够说服力的答案。

来自英国国家重症监护研究中心临床试验部的工作人员近期发表在《新英格兰医学杂志》上的一篇文章，题为“重症患者早期营养支持途径选择的临床试验”，展示了一项大型、多中心的随机对照研究，探索了肠内及肠外营养的方式对于其预后、合并症等的影响。

研究以非预期进入重症监护病房（ICU）的患者为研究对象，之后将这类患者随机分为肠内营养组及肠外营养组，在患者进入ICU的36小时内开始营养支持，持续至5天的时间。研究终点定义为30天内各种原因导致的死亡。研究纳入了2400个患者，其中2388个（99.5%）患者进入随访（1191进入肠外营养组；1197进入肠内营养组）。在30天内，1188个肠外营养组的患者中393例发生死亡（33.1%），而1195个肠内营养组的患者中409例发生死亡（34.2%），统计学并未发现显著差异。而在肠外营养组中，低血糖及呕吐的发生率明显低于肠内营养组。而感染发生率、90天死亡率、并发症及总能量摄入方面两组间并无显著差异。

当然，既往也有一些研究表明早期采用肠外营养支持的方式会增加感染的发生几率，且并不利于预后。而本文提到，这可能并非是采用哪种途径导致的问题。本文得到结论，肠内或肠外的途径并非真正导致感染发生差异的原因，而应进一步加强医疗系统对于重症患者的血糖监管。

研究表明，对于重症患者的早期营养支持方式，肠内营养及肠外营养对于预后的影响并无显著差异。而肠内营养组患者发生肠道反应及低血糖的几率要高于肠外营养组。

——引自“丁香园”网站

Advances in diagnosis and management of primary esophageal small cell carcinoma

Wei SHEN,Wenying DENG,Ning LI,Suxia LUO

Suxia LUO;E-mail:shenwayne440@126.com
Department of Gastroenterology,The Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University,Henan Cancer Hospital,Zhengzhou 450000,China

Primary esophageal small cell carcinoma(PESCC)is a rare disease first described by McKeown in 1952.PESCC is characterized by high malignancy,distant metastasis,and poor prognosis.The incidence of PESCC has significantly increased worldwide in recent years.However,practice guidelines that concern the histological origin,clinical diagnosis methods,therapies,and prognosis of PESCC are still not well established because of the paucity of cases and lack of large prospective randomized research.This article aims to outline recent advances in the clinical and therapeutic aspects of PESCC as well as review the different opinions concerned to better understand PESCC and solve clinical problems.

small cell carcinoma,esophageal cancer,surgery,radiotherapy,chemotherapy,targeted therapy,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.20140726

郑州大学附属肿瘤医院，河南省肿瘤医院消化内科（郑州市450000）

罗素霞 shenwayne440@126.com