胸段食管癌腹部淋巴结转移规律临床分析

杨清杰 张 强 郭 明

胸段食管癌腹部淋巴结转移规律临床分析

杨清杰 张 强 郭 明

目的：分析胸段食管癌腹腔淋巴结转移规律。方法：对164例胸段食管癌手术病例的腹腔淋巴结数据进行回顾性分析。结果：胸上、中、下段三组食管癌病例，在浸润深度、分化程度、病理类型、病理分期等基础情况差异无统计学意义，三组的腹腔淋巴结转移率分别为胸上段6.9%、胸中段27.4%、胸下段39.6%，差异无统计学意义（P=0.086）。不同浸润深度、分化程度、病理类型间，腹腔淋巴结转移率差异无统计学意义。结论：食管癌存在特殊的跳跃性淋巴结转移，食管胸上段癌只要侵及黏膜下层即有可能通过毛细淋巴管网向下跳跃性转移至腹腔淋巴结，而绝大多数的食管癌诊断时已达T1b期以上，即肿瘤侵及黏膜层以下，因此并不能说早期胸上段高分化食管癌就不易发生腹腔淋巴结转移，手术时常规行腹腔淋巴结清扫是有必要的。

食管癌 淋巴结转移 腹腔

近年来食管癌颈胸腹三野淋巴结清扫得到普遍的认同，许多学者对食管癌的胸腹腔淋巴结转移规律进行了分析，认为食管癌手术中淋巴结清扫范围越多，患者术后生存获益越多［1］。在临床工作中发现食管上段癌的腹腔淋巴结转移较少见，尤其是早期的食管颈段及胸上段癌。查阅关于食管癌淋巴结转移的相关报道，有研究指出胸段食管癌的腹腔淋巴结转移与肿瘤的位置、浸润深度及分化程度有关，即早期胸上段高分化食管癌不易发生腹腔淋巴结转移［2］。本文收集厦门大学附属成功医院自2010年1月至2013年11月开展胸腔镜食管癌根治术（选择性三野淋巴结清扫）治疗的胸段食管癌病例，对腹腔淋巴结转移情况进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料

厦门大学附属成功医院从2010年1月开始开展胸腔镜食管癌根治术，至2013年11月共行胸段食管癌手术病例164例，其中食管胸上段16例，胸中段95例，胸下段53例（表1）。

1.2 手术方法

所有病例均为同一主刀医生完成，手术术式采用胸腔镜食管癌根治术。选择性三野淋巴结清扫，其中颈部淋巴结根据术前彩超、CT等检查，如提示有淋巴结肿大，则予行颈部淋巴结清扫，胸部及腹部淋巴结常规清扫。管状胸腔胃代食管，左颈部吻合。手术时先左侧半俯卧位，行胸部手术，游离食管及清扫胸部淋巴结。再改平卧位，行腹部及颈部手术，清扫腹部淋巴结，游离胃，制作管状胃，在左颈部行食管胃吻合。腹部常规清扫贲门周淋巴结、胃小弯侧淋巴结、胃大弯侧淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、胰头后淋巴结、肝总动脉旁淋巴结、腹腔干旁淋巴结。病理分期按照2009年国际抗癌联盟食管癌TNM病理分期标准进行分期。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析。率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准为α=0.05。

表1 病例基本资料Table 1 Basic information

2 结果

2.1 淋巴结清扫

全部病例共清扫腹腔淋巴结1 938个。其中胸上段食管癌组共清扫腹部淋巴结29个，阳性2个，转移度为6.9%，阳性病例12.5%（2/16）；胸中段食管癌组共清扫腹部淋巴结1 138个，阳性63个，转移度为5.5%，阳性病例27.4%（26/95）；胸下段食管癌组共清扫腹部淋巴结681个，阳性105个，转移度为15.4%，阳性病例39.6%（21/53）。贲门周围淋巴结转移率10.4%，胃小弯侧淋巴结转移率18.9%，胃大弯淋巴结转移率1.2%，胃左动脉旁淋巴结转移率3.0%，肝总动脉旁淋巴结转移率2.4%，腹腔干淋巴结转移率1.8%，胰头后淋巴结转移率0。

2.2 统计分析结果

胸上段、胸中段、胸下段3组食管癌病例，在性别、浸润深度、分化程度、病理类型、病理分期等基础情况差异无统计学意义。食管癌的腹腔淋巴结转移率，从比率上看，胸上段（6.9%）＜胸中段（27.4%）＜胸下段（39.6%），但差异无统计学意义。分别按肿瘤的浸润深度即T分期分组、按肿瘤的分化程度即G分期分组、按肿瘤的病理类型分组，各组的腹腔淋巴结转移率差异均无统计学意义（表2）。

表2 统计分析结果Table 2 Statistical analysis results

3 讨论

淋巴结转移是食管癌转移的主要方式，在食管癌手术中淋巴结的清扫有重要意义，目前三野或选择性三野淋巴结清扫被大多数学者认为是食管癌手术所必需的，有部分文章指出彻底的三野淋巴结清扫能提高患者的预后［3］。但过大的淋巴结清扫范围又会增加手术的创伤及并发症［4-5］。合理的淋巴结清扫范围既能确保手术疗效和术后患者的生活质量，又可降低术后并发症的发生率。所以，探索食管癌淋巴结转移特点、确定合理淋巴结清扫范围具有重要的临床意义［6］。食管具有丰富的毛细淋巴管网络，食管黏膜下层的淋巴管除横向穿透食管壁引流至附近的淋巴结外，还可以通过黏膜下淋巴管网上下纵行转移。且纵行淋巴管数量是横行淋巴管的6倍，并与颈部、腹部侧枝血管和淋巴管交汇。因此食管癌早期刚侵及黏膜下层时即可发生长距离转移，或广泛的跳跃性淋巴结转移，且食管癌淋巴结转移常涉及至颈部、胸部和腹部等多个区域，具有广泛播散的特点［7-9］。

查阅文献发现国内外关于胸段食管癌腹腔淋巴结转移规律的研究报道甚少，已发表的一些研究报道认为，胸上段食管癌以上行性淋巴结转移为主，胸下段食管癌以下行性淋巴结转移为主，胸中段上行和下行性淋巴结转移相当［10］。胸段食管癌的腹腔淋巴结转移与肿瘤的位置、浸润深度及分化程度有关系，即早期胸上段高分化食管癌不易发生腹腔淋巴结转移［2］。

本研究对厦门大学附属成功医院近3年手术治疗的食管癌病例的腹腔淋巴结转移情况进行分析，结果显示腹腔淋巴结转移主要发生在贲门旁和胃小弯，与其它的文献报道一致［11］。在临床工作中虽然也发现胸上段食管癌的腹腔淋巴结转移似乎明显少于胸中下段食管癌，尤其是早期的胸上段食管癌的腹腔淋巴结转移更少。并且有研究回顾了胸段食管癌复发规律，发现胸段食管癌根治术后主要的复发部位为上纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结［12］。但对临床数据的统计分析显示，胸上、中、下段食管癌腹腔淋巴结转移率差异无统计学意义，不同的肿瘤浸润深度、分化程度及病理类型，腹腔淋巴结转移率差异也无统计学意义，所以并不能说早期胸上段高分化食管癌不易发生腹腔淋巴结转移。这与目前已有的一些文献报道不同［2］。分析原因可能是因为食管上段癌较中、下段癌少，各个研究报道所分析病例中的食管胸上段癌的例数不多，导致统计结果有差异。但从食管癌特殊的跳跃性淋巴结转移方面看，食管胸上段癌只要侵及黏膜下层即有可能通过毛细淋巴管网向下跳跃性转移至腹腔淋巴结，而绝大多数的食管癌诊断时已达T1b期以上，即肿瘤侵及黏膜层以下，可见不管食管癌肿瘤的位置、浸润深度及分化程度如何，手术时行常规腹腔淋巴结清扫是有必要的。

1 Udagawa H,Ueno M,Shinohara H,et al.The importance of grouping of lymph node stations and rationale of three-field lymphoadenectomy for thoracic esophageal cancer[J].J Surg Oncol, 2012,106(6)：742-747.

2 Yu L,Pang ZL,Zhang Y.The clinical study on metastasis of abdominal lymph node for carcinoma of the thoracic esophagus[J].J XinJ Med Univ,2007,30(12)：1390-1392.［于 亮,庞作良,张 煜.胸段食管癌腹腔淋巴结转移的临床分析[J].新疆医科大学学报, 2007,30(12)：1390-1392.］

3 Liu SY,Zheng QF,Wang F.Necessity and feasibility of three-field lymph node dissection under thoracoscopy combined laparoscopic[J]. Chin J Thorac Cardiovasc Surg,2013,29(7)：394-398.［柳硕岩,郑庆丰,王 枫.胸腔镜腹腔镜下食管癌三野淋巴结清扫术必要性与可行性[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(7)：394-398.］

4 Fujita H,Sueyoshi S,Tanaka T,et al.Optimal lymphadenectomy for squamous cell sarcinoma in the thoracic esophagus：comparing the short-and long-term outrome among the four Ivpes of lymphadenectomy[J].World J Surg,2003,27(5)：571-579.

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6 Li YF,Hu Y,Fu JH,et al.Significance of subearinal lymph node selective dissection in thoracic esophageal carcinoma[J].Natl Med J China,2010,90(37)：2636-2639.［李永锋,胡 祎,傅剑华,等.胸段食管癌选择性隆突下淋巴结清扫术的探讨[J].中华医学杂志,2010,90 (37)：2636-2639.］

7 Taehimori Y,Nagai Y,Kanamori N,et al.Pattern of lymph node metastases of esophageal squamous cell carcinoma based on the anatomical lymphatic drainage system[J].Dis Esophagus,2011,24(1)：33-38.

8 Fujita H,Sueyoshi S,Tanaka T,et al.Three-field dissection for squamous cell carcinoma in the thoracic esophagus[J].Ann Thorac Cardiovase Surg,2002,8(6)：328-335.

9 Berger AC,Bloomenthal A,Weksler B,et al.Oncologic efficacy is not compromised,and may be improved with minimally invasive esophagectomy[J].J Am Coil Surg,2011,212(4)：560-568.

10 Wang J,Han C,Zhu SC,et al.The pattern of lymphatic metastasis and influencing factors of thoracic esophageal carcinoma[J].Chin J Clin Oncol,2010,37(2)：90-93.［王 军,韩 春,祝淑钗,等.胸段食管癌淋巴结转移规律及其影响因素[J].中国肿瘤临床,2010 37(2)：90-93.］

11 Liebermann-Meffert D.Anatomical basis for the approach and extent of surgical treatment of esophageal cancer[J].Dis Esophagus, 2001,14(2)：81-84.

12 Pang QS,Zhang WC,Wang P.Clinical studies of relapse pattern in patients with carcinoma of thoracic esophagus after surgery[J].Chin J Clin Oncol,2012,39(16)：1236-1238.［庞青松,章文成,王 平.胸段食管癌根治术后复发规律的临床研究[J].中国肿瘤临床,2012,39(16)：1236-1238.］

（2014-04-11收稿）

（2014-06-04修回）

（本文编辑：周晓颖）

Clinical study on abdominal lymph node metastasis from thoracic esophagus carcinoma

Qingjie YANG,Qiang ZHANG,Ming GUO

Ming GUO;E-mail:goum174@163.com
Department of Cardio-Thoracic Surgery,Chenggong Hospital,Xiamen University,Xiamen 361003,China.

Objective:To analyze the metastasis rule of abdominal lymph node from thoracic esophagus carcinoma.Methods:The abdominal lymph node data on 164 patients who had undergone resection of thoracic esophageal carcinoma were analyzed retrospectively.Grouping was based on the upper,middle,and lower thoracic esophagus.Differences in tumor infiltration depth,differentiated degree,pathological type,pathological stage,and metastasis rate of the abdominal lymph node among the three groups were compared.The metastasis rates of the abdominal lymph nodes among the different tumor infiltration depths,differentiated degrees,and pathological types were also compared.Results:The base condition of tumor infiltration depth,differentiated degree,pathological type,and pathological stage has no statistical significance among the upper,middle,and lower thoracic esophagus.The metastasis rate of the abdominal lymph node also has no statistical significance among the three groups(upper,6.9%;middle,27.4%;and lower,39.6%).Moreover,the metastasis rate of the abdominal lymph node has no statistical significance among the different tumor infiltration depths,differentiated degrees,and pathological types.Conclusion:A special bound lymph node metastasis was present in the esophageal carcinoma. If the tumor in the upper thoracic esophagus infiltrated the submucosa,then it could bound metastasize down to the abdominal lymph node by the lymphatic capillary net.The majority of the esophageal carcinoma was more than T1bperiod when diagnosed.The tumor has infiltrated the submucosa.Thus,early stage,well-differentiated,and upper thoracic esophageal carcinoma does not indicate minimal metastasis of the abdominal lymph node.Routine abdominal lymph node dissection through radical surgery for esophageal carcinoma was necessary.

esophagus cancer,lymphatic metastasis,abdomen

10.3969/j.issn.1000-8179.20140602

厦门大学附属成功医院胸心外科（福建省厦门市361003）

郭明 goum174@163.com

杨清杰 硕士，主治医师。专业方向为胸部疾病的外科微创诊疗。

E-mail：yqj00001@163.com