刘 洪 李 超 樊晋川 王少新 王 薇 张 兵 刘 坤
·术式交流·
腮腺手术切除术中两种解剖方式对面神经功能的影响*
刘 洪①李 超②樊晋川②王少新②王 薇②张 兵②刘 坤②
目的:比较两种面神经解剖方法(顺行解剖和逆行解剖)在腮腺良性肿瘤中的安全性和优越性。方法:收集2011年1月至2013年1月四川省肿瘤医院头颈外科完成的病理诊断为腮腺良性腺瘤共110例,分别采用顺行法解剖(A组)52例,逆行法(B组)58例;其中将58例逆向解剖根据分支的优先解剖顺序分为颧支组(B1组)17例、颊支组(B2组)20例、下颌缘支组(B3组)21例。术后观察患者是否出现面神经瘫痪症状、严重程度、恢复情况。采用House-Brankmann(HB)面神经功能分级法进行评价。结果:A、B两组面神经解剖方法均能较好的暴露面神经,完整顺利的切除肿瘤。A组术后1周内评价在Ⅲ级及以上的面神经功能障碍共19例,B组术后1周内出现Ⅲ级及以上的面神经功能障碍共30例,两种解剖方式对面神经功能的影响差异有统计学意义(P<0.05),且在面神经功能恢复方面差异有统计学意义(P>0.05)。B1和B2组、B1和B3组面神经功能的影响差异无统计学意义(P>0.05),B2和B3组面神经功能的影响差异有统计学意义(P<0.05)。结论:顺向解剖与逆向解剖均能顺利的完成手术,顺向解剖对面神经功能的影响低于逆向解剖,在面神经功能的恢复方面优于逆向解剖;逆向解剖中,从颊支或者颧支开始解剖无论是在面神经功能的保护还是在面神经功能的恢复均优于下颌缘支,顺向解剖面神经在腮腺两性肿瘤中应优先选择,即使在不得不选择逆向解剖的情况下,应从颊支或者颧支解剖。
腮腺肿瘤 手术后并发症 面神经损伤
腮腺浅叶切除和腮腺部分切除术是目前腮腺良性肿瘤的主要手术方式,无论何种手术均需要解剖面神经并保留。解剖面神经后面神经损伤的程度直接影响患者的生存质量。面神经的解剖方式有两种:顺行法即由面神经总干法向周围支进行解剖;逆行法即由面神经各分支向主干方向逆向解剖。逆向解剖根据面神经分支的解剖顺序,又可以分为从颧支、颊支、下颌缘支开始解剖,这三根面神经分支在解剖中容易定位和辨认,临床中常用。本研究收集2011年1月至2013年1月四川省肿瘤医院收治的腮腺浅叶良性肿瘤的患者并对其随访,探讨两种解剖方式对面神经功能的影响。
1.1 临床资料及流行病学分析
回顾本院2011年1月至2013年1月所有术后诊断为腮腺良性肿瘤的患者共110例,其中顺行法解剖52例(A组),逆行解剖法58例(B组),一般资料比较见表1;年龄及肿瘤大小比较见表2。两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05),两组患者的基线水平差异无统计学意义(P>0.05)。
表1 两组腮腺肿瘤患者一般资料比较Table 1 Comparison of the patient's general information between the two groups
表2 两组患者年龄及肿瘤大小比较 (s)Table 2 Comparison of age and tumor size between the two groups(±s)
表2 两组患者年龄及肿瘤大小比较 (s)Table 2 Comparison of age and tumor size between the two groups(±s)
Group A B t P Cases 52 58 Age(years)48.08±13.91 46.07±10.81 0.85 0.07 Tumor size(cm)2.87±0.84 2.85±0.86 0.09 0.49
1.2 手术方法
全部患者均由5年以上资历的医生在全麻下顺利完成手术、采用常规“s”切口,术中常规保留腮腺咬肌筋膜,术后脱细胞真皮基质预防Frey综合征。面神经可分为6段,本研究所探讨的是最后一段,即颞骨外段。颞骨外段的面神经穿过腮腺,分为颞面干和颈面干,再由颞面干分为颞支和颧支;而颈面干分为颊支、下颌缘支和颈支。在回顾病例研究的过程中,仔细阅读并分析每一份手术记录,共有2例记载了面神经变异,均分布在A组,面神经记载的主要是颊支变异,变异内容是颊支并非由颈面干分出,而是从颈面干和颞面干各分出一支,然后向前走形约2~3 cm,合并后形成颊支。A组为总干顺行法解剖面神经:常规消毒、铺巾,手术均取“N”型切口,即在患侧耳屏前2mm皱折处,向下绕过耳垂至乳突,向下于胸锁乳突肌表面至下颌角平面,切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,翻起腮腺区肌皮瓣,根据肿瘤的大小,切口可以向上、向下延长,沿胸锁乳突肌前缘分离腮腺后界至乳突尖,向上于外耳道软骨,钝性分离腮腺。位于乳突尖稍上方、向前、向深约1 cm钝性分离腮腺,寻找面神经总干,沿总干寻找面神经颈面干及颞面干,根据肿瘤部位解剖相关的面神经分支。对于2例面神经的变异,同样依据此方法按照面神经的走形进行解剖。逆向组分为3组:颧支组(B1组)、颊支组(B2组)、下颌缘支组(B3组)。B1组腮腺前上缘打开腮腺筋膜先寻找到粗大位置通常固定的颧支,再于颧支左右分别寻找到颞支、上颊支,在上颊支下方依次找到腮腺导管并结扎,再于周围找出下颊支。顺着颧支、颊支、颞支逐渐向下向后用逆行法推进一直找到面神经的总干颞面干和颈面干的分叉处,在分叉处沿颈面干用顺行解剖法解剖下颌缘支和颈支;B2组于腮腺导管位置先找上下颊支,其后的操作与B1组相同;B3组于腮腺前缘、下颌下缘周围处先找到细小的下颌缘支,后依次找到其他分支全面推进用逆行法解剖面神经。
1.3 术后评价
House-Brackmann(HB)面神经功能分级系统共分为Ⅵ级,第Ⅲ级定义为有明显的不对称及明显的继发性缺陷(即并发症),但是额部有运动,额部运动的出现表示神经功能未完全变性。面部有明显的不对称,对患者的生存质量影响较大。本研究以第Ⅲ级面神经功能障碍为界,将其分为2个部分:Ⅲ级及以上设为有效统计量,即有影响;Ⅲ级以下为无效统计量,即无影响。评价指标按照病程记录和护理记录。
1.4 术后随访
截至2013年12月,所有患者术后均随访,随访时间1~18个月,中位随访期12个月,无失访病例。随访时部分患者面瘫症状已经恢复正常分级,详细询问其恢复时间并按照患者的描述记录。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。对术后面神经功能的影响进行χ2检验,术后面神经功能的平均恢复时间采用t检验。
2.1 多形性腺瘤流行病学、术后面神经功能评价及随访结果
本研究中多形性腺瘤构成比为83%(91/110);男女比例约1:1;左右侧比例1.27∶1,发病左侧多于右侧。110例患者1周后面神经功能评价见图1。根据术后时间阶段性随访,所有面神经功能损害者均暂时性面瘫,顺向组面神经功能障碍最短在3个月内面神经功能恢复正常,最长者6个月恢复正常;逆向组26例面神经功能障碍者最短也在3个月恢复正常,最长者达12个月,其随访记录见图2,3。对术后面神经功能障碍的恢复的时间进行检验可认为其服从近似正态分布,对恢复的平均时间进行t检验,差异有统计学意义(t=2.078,P<0.05,表3),顺向组的时间小于逆向组,更有利于患者的恢复。
2.2 各亚组术后1周面神经功能评价比较
对逆向组进行单独的亚组分析,术后1周面神经功能评价见图4。用卡方检验对两两进行评价,B1和B2组、B1和B3组面神经功能的影响比较差异无统计学意义(P>0.05),B2和B3组面神经功能的影响比较差异有统计学意义(P<0.05),从下颌缘支组开始解剖的面神经损伤大于其他两组。
图1 术后1周面神经功能评价Figure 1 Evaluation of facial nerve dysfunction one week after surgery in the two groups
图2 A组患者术后随访面神经功能恢复评价Figure 2 Recovery ratio and time in group A after surgery
图3 B组患者术后随访面神经功能恢复评价Figure 3 Recovery ratio and time after surgery in group A
表3 两组患者面神经恢复时间比较 (±s)Table 3 Comparison between the recovery time for facial nerve function in the two groups (±s)
表3 两组患者面神经恢复时间比较 (±s)Table 3 Comparison between the recovery time for facial nerve function in the two groups (±s)
Group n A B 52 58 Recovery time for facial nerve function(months)3.98±1.58 4.79±2.32 t=2.078,P<0.05
图4 逆向组各亚组患者术后1周神经功能评价Figure 4 Evaluation of facial nerve dysfunction in group subtype B one week after surgery
2.3 面神经变异病例功能评价及随访结果
对于顺向组2例面神经的变异术后面神经功能的观察评级以及术后的随访,术后1周均为HBⅢ级面神经功能障碍,恢复时间分别为3个月和6个月。
3.1 目前研究进展与本研究结果的比较
唾液腺良性肿瘤好发于腮腺,以多形性腺瘤居多,且多发生于腮腺浅叶,男女构成比基本无差异,多左右侧发病率的统计目前尚少[1-4]。本研究中多形性腺瘤占总比例的83%,男女构成比约1∶1,发病高峰期45~55岁,左右发病率比例1.27∶1,左侧多于右侧发病。
保留面神经的腮腺浅叶切除术作为经典的腮腺良性肿瘤术式目前已经受到了大量文献的质疑[5-12],腮腺的手术方式开始在腮腺浅叶切除与腮腺剜除术之间寻找平衡点,争议较大的是腮腺浅叶切除和部分切除[11-12]。本研究组前期研究发现直径<4 cm的腮腺多形性腺瘤肿瘤的浸润和出芽均局限于包膜3.127~8.476 mm,因而认为直径<4 cm的肿瘤,安全切缘为1 cm,而直径>4 cm的肿瘤行腮腺浅叶切除为腮腺手术的标准术式[13-14]。近来部分文献报道随访病例中,包膜外切除也不影响复发率,并能减少术后并发症[8-10,15]。根据本研究组前期病理学研究结果,其边界明显不够。
目前对面神经功能的评价方式大部分文献主要使用House-BrackmannⅥ级分级法,此方法简单易行,评价相对完善[16-17]。本文通过回顾性研究,通过病程记录和护理记录对术后功能进行评级[16]。国外将对面部影响较大的大于或者等于Ⅲ级的指标作为有效(有统计学意义)的评价指标,本研究组同意该评价指标。
根据国外随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)[16]研究资料显示,顺向解剖和逆向解剖对术后面神经功能恢复时间差异无统计学意义。本研究A、B两组(顺向组与逆向组)术后面神经功能的损伤方面差异有统计学意义(P<0.05);术后恢复方面,A组恢复快于B组(P<0.05),顺向解剖损伤小,恢复快。对逆向组进行专项亚组分析,B2组(颊支)组明显优于其他两组,对照国外的研究基本相同[18]。
3.2 可能导致本研究结果误差的分析
1)从循证医学的高要求角度讲,RCT是目前质量最好的研究。本研究回顾性分析110例患者,患者入院后采取何种治疗措施并非随机产生。可能对本研究的结果产生偏倚,若将选择手术的方式视为随机选择,其偏倚也可以忽略不计。
2)本研究对病例的研究存在多个次变量因素,在处理面神经解剖方面的同时,给予了保护和预防其他并发症的方式,这些处理其他并发症的方式可能对结果有一定影响,但目前鲜见大量的文献证实其影响的确定性。本研究在假设这些因素对术后面神经的功能没有影响的情况下进行分析。
3)作为回顾性的分析,对面神经变异的问题只能通过回顾手术记录而获取资料,至于手术记录是否完整的记载变异情况仍然未知。因为面神经颅外段的起始部位恒定,容易识别,从理论分析,顺向解剖对变异面神经的解剖安全性高于逆向解剖。
综上所述,顺向解剖和逆向解剖的患者术后面神经功能障碍的发生率差异有统计学意义,顺向解剖可以减少面神经的损伤。在术后的面神经功能的恢复率上仍然存在显著性差异,顺向解剖恢复时间快于逆向解剖。特别是目前推荐的腮腺部分切除术,顺向解剖在解剖面神经方面更加方便,手术并发症少,应广泛应用于临床,使更多的患者受益。最近有报道[8,10]包膜外切除不增加复发率,并得到循证医学证据[19],但此循证医学证据在随访年限是否足够有待进一步研究,包膜外切除术在复发率和并发症的平衡点上是否优于腮腺部分切除术,仍需要大量的证据。据本研究组[13]前期病理学研究结果,其安全边界明显不够,不作推荐。
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(2014-03-21收稿)
(2014-05-28修回)
(本文编辑:邢颖)
刘洪 硕士。专业方向为头颈部肿瘤的综合治疗。
E-mail:233082449@qq.com
·读者·作者·编者·
前列腺癌筛查利弊研究
据《柳叶刀》杂志新近刊登的一项研究发现,前列腺癌筛查可减少约1/5的死亡率。该研究是一项欧洲的主要研究,通过纳入162 000例男性样本,最后得出本项研究的长期结果。尽管有了针对前列腺特异性抗原(PSA)检测有效性的新证据,但其筛查是否利大于弊,争议依旧存在。
本项欧洲随机前列腺癌筛查试验始于1993年,目的是确定筛查是否能降低男性前列腺癌的死亡率。为此,本研究对来自8个不同国家的50~74岁男性进行采样,随机接受每4年1次的PSA筛查或者不进行干预(对照组)。若PSA浓度超过3.0 ng/mL,受试者需进行活检检查。第9年的研究结果显示,筛查降低了15%的前列腺癌死亡率。在第11年的时候降低了22%的前列腺癌死亡率。当结束了13年的随访之后,与对照组相比,筛查组所降低的死亡率在21%附近稍有浮动,约为1/5。尽管接受筛查的男性其前列腺癌死亡率实际上降至27%。
本项研究的负责人、来自荷兰伊拉斯谟大学医学中心的Fritz Schröder教授表示,“PSA筛查实现了前列腺癌死亡率的大幅降低,与报告的乳腺癌筛查作用类似或更大。然而,大约40%的筛查病例可能发生过度诊断,进而存在过度治疗的高风险及诸如失禁或阳痿的副作用。”他补充到,“基于人群筛查的时代尚未到来。通过减少不必要的活检程序来避免过度诊断,还需要进一步的研究。多参数MRI技术是一种颇具前景的诊断方法,可选择性诊断侵入性前列腺癌,并避免许多无关的肿瘤诊断。但目前,男性必须了解包括过度诊断与筛查危害,以及过度治疗的平衡信息。”
——引自“医学论坛网”
Comparison of facial nerve injury and recovery rate after anterograde and retrograde nerve dissection of benign parotid tumor
Hong LIU1,Chao LI2,Jinchuan FAN2,Shaoxin WANG2,Wei WANG2,Bing ZHANG2,Kun LIU21Guangxi Medical University,Nanning 530021;2Department of Head and Neck Surgery,Sichuan Cancer Hospital&Cancer Institute,Chengdu 610041,China.
This work was supported by the Applied Projects of Sichuan Provincial Bureau of Science and Technology(No.2012JY0125), and the Scientific Projects of Sichuan Provincial Bureau of Science and Technology(No.130230 and 110259).
Objective:Facial nerves can be dissected using anterograde and retrograde approaches.The optimal technique for the facial nerve dissection of a patient with benign parotid tumor has not yet been determined.This study focused on facial nerve dysfunction and recovery rate after anterograde and retrograde facial-nerve dissections.Methods:The data of 110 patients with benign carotid adenoma from the Head and Neck Department of this hospital who were hospitalized between January 2011 and January 2013 were collected.These patients were divided into groups A(n=52)and B(n=58).Anterograde and retrograde dissections of the facial nerve were performed on group A and group B patients,respectively.Based on the preferential order of dissection,group B was divided into groups B1,B2,and B3 representing the zygomatic,buccal,and marginal mandibular branches,respectively.The patients were postoperatively observed to check for potential symptoms,such as facial paralysis along with its severity and recovery.The House-Brackmann grading system was used to assess all patients.Results:The operation could be successful,with better nerve exposure,using these approaches. Statistical differences were observed in the nerve injury and recovery rates between the groups,with group A better than group B,and group B2 better than the other two groups(P<0.05).Conclusion:Anterograde facial nerve dissection should be routinely used in benign parotid tumor,and the buccal branch of facial nerve dissection should be preferentially considered when no other option apart from retrograde dissection is available.
parotid tumor,post-operative complication,facial nerve injury
10.3969/j.issn.1000-8179.20140393
①广西医科大学研究生学院(南宁市530021);②四川省肿瘤医院头颈外科
*本文课题受四川省科技厅计划项目(编号:2012JY0125)和四川省卫生厅科研项目(编号:130230,110259)资助
李超 sclichao@qq.com