小野寺预后营养指数对胆囊癌患者生存的影响

黄 海 彭 健

小野寺预后营养指数对胆囊癌患者生存的影响

黄 海 彭 健

目的：研究胆囊癌患者的预后危险因素，并分析小野寺预后营养指数（PNI）对患者生存的影响意义。方法：回顾性分析2008年1月至2012年12月于中南大学肝胆肠外科研究中心诊治的63例胆囊癌患者的生存预后。通过Cox比例风险模型分析明确患者的独立预后因素，并分析PNI对患者预后的影响。结果：单因素分析显示，淋巴结转移、PNI≤50、鳞癌、肝脏侵润及胆总管的侵犯为OS的危险因素，而多因素分析中发现只有淋巴结转移状态（HR=4.495，95%CI=2.380～8.488，P＜0.001）及PNI（HR= 0.195，95%CI=0.098～0.389，P＜0.001）仍对OS的影响差异有统计学意义。进一步分层分析发现，PNI在中青年组（年龄≤65岁）的患者中对预后的预测能力相较于在老年组中（年龄＞65岁）更为显著（中青年组：P=0.011；老年组：P=0.078）。结论：PNI对胆囊癌患者术后预后的影响差异具有统计学意义，PNI≤50的患者其预后显著差于PNI＞50的患者，在中青年组患者（年龄≤65岁）中这种差别更为显著。PNI有潜能作为一个评价胆囊癌患者术后预后评估的新证据，有利于临床医生更全面地掌握患者的整体情况。

胆囊癌 小野寺预后营养指数 预后 年龄

小野寺预后营养指数（Onodera's prognostic nutrition index）PNI是日本学者小野寺及其同事建立的营养状态评估指标，用以预测手术患者的预后。目前，PNI已被证实与消化系统肿瘤，如肝细胞癌［1］、胃癌［2］、胰腺癌［3］及结肠癌［4］患者的预后关系密切，与肝细胞肝癌的关系也已有报道，而在日本也已有应用在心脏外科的先例［5］。然而，PNI在我国的应用并不广泛，国内外文献中也未见在胆囊癌领域中有过类似报道。因此，本研究回顾性分析63例胆囊癌患者的预后，结合分析其他相关临床病例特征，分析PNI在胆囊癌患者预后评估的可行性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2008年1月至2012年12月于中南大学肝胆肠外科研究中心接受治疗并经过术后病理证实，同时具有完整随访资料的63例胆囊癌患者，基本临床病理特征见表1。所有患者平均年龄为62.1（31～80）岁，平均随访时间为20.6（3～56）个月。

1.2 手术方式

63例患者接受了不同的手术方式：1）单纯胆囊切除术20.63%（13/63）；2）根治术79.36%（50/63），包括标准根治术及扩大根治术。标准根治术范围包括完整胆囊切除，楔形切除肝部胆囊床＞2 cm以上，区域淋巴结清扫；扩大根治术范围为标准术式的扩大切除，扩大范围包括肠系膜血管周围/腹主动脉周围的淋巴结，根据术前及术中评估可选择肝段，肝外胆管或行胰十二指肠切除等。

1.3 纳入及排除研究病例标准及随访终点

纳入标准：1）病史，手术记录及辅助检查完整者；2）随访资料完整者，随访时间至少超过36个月或于36个月内死亡。排除标准：1）病史不齐全，未接受手术患者；2）手术时及围手术期死亡者，或因其他非肿瘤原因死亡者；3）随访时不愿意配合调查者。本研究随访终点为患者死亡，随访截至最后随访日期。预后评估指标为生存期，定义为自手术之日起至患者因胆囊癌原因死亡之日。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行计算。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，Log rank进行组间对比，Cox比例风险模型进行预后的多因素分析。所有统计分析的检验假设中均以P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

本组患者1年生存率为49.21%，3年生存率为25.40%。单因素分析显示，淋巴结转移、PNI≤50、鳞癌、肝脏侵润及胆总管的侵犯为OS的危险因素，将这些危险因素纳入多因素分析模型后，发现只有淋巴结转移状态及PNI仍对OS的影响差异具有统计学意义。淋巴结发生转移及或PNI≤50为胆囊癌患者生存的独立危险因素［LN（+）.vs.LN（-）：HR=4.495，95%CI为2.380～8.488，P＜0.001。PNI＞50.vs.PNI≤50：HR=0.195，95%CI为0.098～0.389，P＜0.001］，见表2。其中，PNI≤50组患者与＞50组1年生存率为34.14%（27/41）vs.77.27%（17/22），3年生存率为14.63%（6/41）vs.45.46%（10/22）（P=0.001）。其后在根据年龄分层的生存分析中发现，PNI在中青年组（年龄≤65岁）的患者中对预后的预测能力相较于在老年组中（年龄＞65岁）更为显著（中青年组：P= 0.011；老年组：P=0.078），见表3。

表1 全组患者的临床病理特征Table 1 Clinicopathological characteristics of all tumor patients in the group

表1 全组患者的临床病理特征（续表1）Table 1 Clinico-pathological characteristics of all tumor patients in the group

表2 全组患者OS的单多因素分析Table 2 Univariate and multivariate analyses of the prognostic factors by Cox’s regression model for overall survival（OS）in all patients of the group；p＜0.05，statistically significant

表3 在不同年龄分组中各PNI亚组间OS对比Table 3 Comparison of the effects of prognostic nutrition index on OS among various age groups

3 讨论

胆囊癌是常见的消化系统管道肿瘤，在胆道恶性肿瘤中占首位。然而因其发病隐秘，发现时常为中晚期，所以胆囊癌患者的预后往往不甚乐观。根治术是目前唯一可以改善胆囊癌预后生存的治疗方法［6-7］。本研究中，虽然在生存的单因素分析中，根治术不是生存的有利因素，但是根治术与非根治术的1年生存率为52.00%vs.46.15%，3年生存率为26.00%vs.7.69%，说明在本组患者中虽然根治术的近期效果不甚明显，但有确实对长期预后有改善。Higuchi等［8］报道其研究的274例胆囊癌患者5年生存率为19.71%，但是其中包括N0患者共83例，其5年生存率为36.14%。国内文骝［9］等分析报道其研究的胆囊癌样本的1年死亡率为44.0%，3年死亡率为22.0%，5年生存率为4.0%。本研究总生存率为11.11%（7/63），与国内外研究大致相符。

PNI在消化系统肿瘤的应用已经比较广泛，且也都被证实与预后密切相关。PNI定义为10×血清白蛋白（g/dl）+0.005×淋巴细胞计数（per mm3），在胃肠道肿瘤中，PNI一般以50、45、40为节点将患者的营养状态定义为营养正常、轻度不良、明显不良及严重不良，以此来预测患者消化道切口的吻合情况及对手术耐受能力，但是目前各个学者对PNI在其他肿瘤应用中的分层并不统一。本研究中，以50作为分节点，发现营养正常与非正常的患者其生存差异最为显著。Pinato等［1］在对112例肝细胞癌患者的回顾性研究中发现，无论是单因素或多因素分析，PNI都是生存的重要影响因素（HR=2.0，95%CI为1.2～3.5，P= 0.003；HR=1.6，95%CI为1.0～2.6，P=0.050），PNI≥45组的患者其预后要显著优于PNI＜45组（P=0.003）。Nozoe等［10］发现PNI＜40的结直肠患者其预后要显著劣于（PNI）≥40的患者（P=0.002），另外，PNI也是恶性胸膜间皮瘤患者的预后影响因素（（PNI＜44.6 vs. PNI≥44.6：HR=2.290，95%CI为1.415～3.706，P= 0.001），并且与年龄有显著的相关性（P=0.031）［11］等。广泛的数据证实，肿瘤是造成患者营养不良的常见因素，而低蛋白血症是恶性肿瘤患者死亡的重要危险因素之一［12-13］。淋巴细胞对肿瘤细胞的杀伤及细胞毒效应可以在一定程度上抑制肿瘤的发展，而也有回顾性研究证实患者的免疫状态也是生存的高危因素之一［14］。本研究中也发现PNI＞50的患者其预后远优于PNI≤50的患者（P=0.001），且在中青年患者组中，这种差异比老年组更为显著（中青年组vs.老年组：P=0.011 vs.P=0.078）。由此可见PNI确实可以在评估胆囊癌患者营养免疫状态及预测预后中起到重要作用。但目前国内并未把PNI当作临床工作中常规预测评估指标，虽然大部分医生在实际工作中也会关注胆囊癌患者白蛋白及白细胞的指标，从而获得对患者状态初步评估的一个补充依据，但仍缺乏统一的标准去衡量这两个指标对预后的具体影响，PNI的出现有望成为一个量化的标准工具，为临床医生所应用。

除了PNI之外，本研究发现在单因素分析中，淋巴结转移、鳞癌、肝脏侵润及胆总管的侵犯也是死亡的危险因素，而多因素分析则显示只有淋巴结转移是死亡的独立影响因素，与现有报道基本一致［15］。

综上所述，PNI是胆囊癌患者术后预后评估的重要指标，PNI≤50的患者其预后差于PNI＞50的患者，在中青年组患者中这种差别更为显著。所以术前可将PNI作为一个评价胆囊癌患者术后预后评估证据，有利于临床医生更全面地掌握患者的整体情况。

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（2014-08-06收稿）

（2014-10-04修回）

（本文编辑：周晓颖）

Effects of Onodera's prognostic nutrition index（PNI）on the survival of patients with gallbladder carcinoma

Hai HUANG1,Jian PENG1,2

Hai HUANG;E-mail:Huanghaidr@163.com
Research Center of Hepatobiliary and Gastrointestinal Surgery,Central South University Xiangya Hospital,Changsha 410008,China

Objective:To retrospectively evaluate the prognostic risk factors of patients with gallbladder carcinoma and the effect of normal prognostic nutrition index(PNI)on the survival.Methods:We retrospectively analyzed 63 patients with gallbladder carcinoma treated in our hospital between January 2008 and December 2012.The independent prognostic factors of the patients were calculated by the Cox proportional hazards model.The benefit of normal PNI status on the prognosis was further explored in the patients using survival analysis.Results:Lymph node metastasis,PNI≤50,squamous carcinoma,liver invasion and choledoch invasion were the risk factors of overall survival(OS)in the univariate analysis,while only lymph node metastasis(HR=4.495,95%CI 2.380～8.488,P＜0.001)and PNI（HR=0.195,95%CI 0.098～0.389,P＜0.001)were the dependent influential factors of the prognosis and OS in the multivariate analysis.The effect of PNI on OS was even more statistically significant different in the younger patients(≤65y)than in the elder(＞65y)(younger group:P=0.011;elder group:P=0.078).Conclusion:The gallbladder carcinoma patients with normal PNI status(＞50)have better OS compared to the patients with PNI≤50,with statistical differences between the two.And it is more significant in the patients of the younger group(≤65y),comparing with the elder group.PNI could be taken as a potential prognostic evaluation factor for the gallbladder carcinoma patients and can provide a more comprehensive evaluation of patients'conditions to clinician.

gallbladder carcinoma,Onodera's prognostic nutrition index(PNI),prognosis,age

10.3969/j.issn.1000-8179.20141316

中南大学湘雅医院肝胆肠外科研究中心（长沙市410008）

黄海 Huanghaidr@163.com

黄海 专业方向为肝胆肿瘤外科。

E-mail：Huanghaidr@163.com