CA125升高的盆腔结核误诊为卵巢癌12例报告

施素华，倪观太，凌 利

(皖南医学院附属弋矶山医院 妇产科，安徽 芜湖 241001)

盆腔结核是肺外结核的一种，发病率极低，但近年来随着耐药结核，艾滋病的增加，结核病在全球范围有卷土重来的趋势，全世界每年有800万新发病例，其中腹盆腔结核发病率为0.1%～0.79%[1]。由于盆腔结核的结核中毒症状如低热、盗汗等症状不明显，主要表现腹胀、腹痛、盆腔包块、合并胸腹水，实验室检查CA125升高，在临床上易误诊为卵巢癌而采取手术治疗。而盆腔结核的治疗主要为药物治疗，为了提高对此病的诊治水平，减少不必要的手术治疗，我们对我院2003年5月～2013年12月收治的12例伴CA125升高误诊为卵巢癌的盆腔结核病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2003年5月～2013年12月我院共收治了12例误诊为卵巢癌的盆腔结核，患者平均年龄(39.5±6.5)岁(15～69岁)，主要表现为腹胀，5例明显消瘦，6例合并腹痛，2例合并月经改变，2例合并发热，2例有不孕病史；均否认结核病史及与结核病人密切接触史。12例中有4例体检腹水征阳性，9例妇科检查时可触及盆腔包块，囊实性，边界不清，大小不等(直径5～17 cm)，表面不规则或呈结节状，其中3例包块压痛阳性。

1.2 实验室检查和影像学检查 12例患者CA125检查均高于正常值(35 U/ml)，为48.7～616.9 U/ml,平均(264.5±8.4)U/ml；其中9例行ESR检查，7例升高(17～88 mm/h)；5例行结核菌素(PPD)实验，2例阳性；8例合并胸(腹)水患者行胸(腹)水常规检查均为渗出液，蛋白定性试验阳性，抗酸杆菌涂片阴性，腺苷脱氨酶(ADA)及乳酸脱氢酶(LDH)值均升高，细胞学检查均未找到癌细胞；12例均行B超检查，10例提示盆腔内可探及囊性或囊实性包块，直径4～12 cm，8例探及少到大量盆腔积液；12例均行胸部X检查，提示胸腔积液3例，肺内陈旧性结核灶3例，胸膜增厚1例，5例正常。

2 结果

2.1 治疗情况 12例患者入院诊断均为盆腔包块，首先考虑卵巢癌，全部行手术探查，其中7例开腹手术，5例腹腔镜手术(1例术中因盆腹腔广泛粘连而转开腹)。所有病例术中均见盆腔广泛粘连，大网膜、腹膜、肠管表面布满粟粒样结节，部分病例大网膜呈“饼状”(见图1)；4例因盆腹腔广泛粘连，无法探查，仅行腹膜活检；5例双侧输卵管、卵巢与子宫、肠管粘连包裹形成囊实性包块，分离见干酪样坏死组织；2例输卵管增粗，管壁僵硬，伞端闭锁；1例为双侧卵巢干酪样坏死形成囊实性包块；8例盆腔有草绿色腹水，量100～2 000 ml。术后病理诊断均为盆腔结核(见图2)。其中2例行双侧输卵管切除术，3例合并子宫内膜异位症及子宫肌瘤行全子宫+双侧附件切除术，1例未婚及1例未育仅行盆腔粘连松解+活检术，余行腹膜或大网膜活检术。12例患者术后均给予正规抗结核治疗。

2.2 随访情况 12例患者术后采用电话随访1～102个月，平均(35.1±10.2)个月，1例术后16个月死于肠穿孔，10例术后症状缓解，1例失访。

3 讨论

结核是由结核分枝杆菌引起的慢性感染，造成机体的超敏反应，今天仍然严重威胁公众健康，尤其是在发展中国家和不发达国家[2]，每年约两万人死于结核病[3]。盆腔结核是一种少见类型的肺外结核，约占肺外结核的5.7%[4],多见于中青年女性，但也可见于绝经后妇女，因其缺乏特异性的临床症状和体征，而腹胀、腹痛、腹水和盆腔包块等症状与晚期卵巢癌相似，易被误诊。而这两种疾病的治疗原则完全不同，盆腔结核首选正规的抗结核药物治疗，除非合并肠梗阻、肠穿孔等并发症保守治疗无效时方需手术治疗，而卵巢癌则无论处于何期手术都是其主要治疗手段，为减少不必要的过度治疗，两者鉴别显得尤其重要。本文就12例盆腔结核误诊为卵巢癌的诊疗情况分析如下。

图1 大网膜表面布满粟粒样结核病灶

图2 干酪性肉芽肿( HE染色×200)

3.1 误诊原因

3.1.1 对疾病的发生认识不足。盆腔结核发病率很低，在临床上较少见，对患者生命没有直接威胁，故临床医生对其重视程度较低，并且盆腔结核多为血行播散形成的继发感染，当发现盆腔结核性包块时，肺内原发病灶可能已被吸收，本组资料中仅3例胸部X检查提示肺内陈旧性结核灶，故易误导临床医生排除结核病的诊断。而卵巢癌是危及患者生命的疾病，发病率也较高，临床医生对其重视程度高，故很容易将相似疾病考虑为卵巢癌。

3.1.2 两种疾病的临床表现较相似。本组资料中所有患者均有腹胀、食欲下降，5例明显消瘦，6例合并腹痛，9例妇检触及包块，4例腹水征阳性，与卵巢恶性肿瘤相似；而结核的午后低热，夜间盗汗，咳嗽等典型症状多不明显，本组中仅2例有发热，故易发生误诊。

3.1.3 对检验结果的判断缺乏分析。CA125[5]是一种相对分子质量为200×10的糖蛋白，起源于胎儿体腔上皮组织，在血清中CA125以群体形式存在，普遍分布于胸膜、心包、腹膜、子宫内膜、生殖道和羊膜等间皮组织细胞表面。当这些部位发生恶性变或受到炎症刺激时，血清中CA125的水平将显著升高。近年来CA125一直作为卵巢上皮性癌诊断和随访的重要肿瘤标志物，本组中所有病例CA125均升高，平均(264.5±8.4)U/ml，最高达616.9 U/ml。简单地将血清CA125水平升高与卵巢癌相关联，忽略了子宫内膜异位症、腹盆腔感染、结核等疾病也可以引起CA125的升高。

3.1.4 结核的特异性检查阳性率不高。在结核诊断中有结核菌素(PPD)试验及腹水查找抗酸杆菌等特异检查，但许多因素可影响 PPD试验结果，如急性病毒感染或疫苗注射、营养不良、存在其他感染、迟发变态反应衰退等均可使PPD试验出现假阴性。当盆腔结核性包块合并腹水时，在腹水中很难发现抗酸杆菌，故容易发生误诊。本组中仅2例PPD试验阳性，8例胸腹水抗酸杆菌涂片均阴性。

3.2 鉴别要点 如何鉴别盆腔结核和卵巢癌，笔者结合临床经验认为要着重注意以下几点。

3.2.1 注意患者的年龄，盆腔结核多发生于中青年女性，卵巢癌多发生于50岁以上女性；年轻患者有盆腔肿物要想到罹患盆腔结核可能；生活环境差、劳动强度大、营养不良、免疫功能差的患者容易罹患结核。本组患者平均年龄(39.5±6.5)岁，其中>50岁3例，20～49岁8例，1例<20岁；12例中6例患者来自贫困的农村地区，其中3例为外出打工者。

3.2.2 人附睾蛋白4(HE4)[6]是一种新的肿瘤标志物，在卵巢癌组织和患者血清中均高度表达，与CA125相比，敏感度更高、特异性更强，尤其在疾病初期无症状表现的阶段。糖类抗原72-4(CA72-4)[7]是一种黏蛋白样的高分子量糖蛋白，是一个非特异性肿瘤标志物,对胃癌、卵巢黏液性囊腺癌和非小细胞肺癌有较高的敏感度。血清CA125升高患者联合HE4、CA72-4等肿瘤标记物检测有助于鉴别卵巢良恶性包块[8]；腺苷脱氨酶(ADA)作为结核的特异性生化指标，可被用来作为诊断结核的依据，本组中8例胸腹水ADA均升高。

3.2.3 卵巢癌晚期腹水多为血性漏出液，且可以找到癌细胞，但盆腔结核腹水多为草绿色渗出液，以淋巴细胞为主，并且找结核杆菌可为阳性，当多次腹水细胞学检查未发现癌细胞时要考虑到盆腔结核的可能。

3.2.4 对于临床诊断确实困难者，可行腹腔镜探查，既减少开腹手术的创伤，又避免了卵巢癌的漏诊。有学者建议[9]对于长期或反复存在而又不够传统剖腹探查指征的盆腔肿物以及性质不明的腹水，应尽早实施腹腔镜探查以明确诊断。

综上所述，女性盆腔结核在临床表现上与卵巢癌相似，尤其伴有CA125升高者，极易发生误诊而行手术治疗。因此临床医生要加强对盆腔结核的认识，在遇到青年女性盆腔包块合并腹水，伴有CA125的升高，腹水脱落细胞未发现癌细胞时，即使无明确的结核病史，也要注意考虑到有盆腔结核的可能，并行胸腹部X线检查、ESR、PPD试验、腹水常规、ADA、LDH等检查协助诊断。诊断困难时可做腹腔镜检查或剖腹探查以明确诊断。

【参考文献】

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