肺硬化性血管瘤的组织起源及临床病理特点

黄 曦， 张 帆，汪向明，徐国祥

(皖南医学院附属弋矶山医院 病理科，安徽 芜湖 241001)

所谓的肺硬化性血管瘤(pulmonary sclerosing hemangioma，PSH)1956年由Liebow和Hubbell首次报道，是一种少见的肺部肿瘤，被认为是一种原发性血管增生并伴有继发性上皮增生的病变。1972年Hill等首次对“血管来源”提出质疑，并逐步称之为“所谓的肺硬化性血管瘤”。随着近年来研究的深入，对PSH的病理学形态有了充分的认识，但对其组织来源及生物学行为认识尚不足。目前的多数研究结果表明该肿瘤为起源于原始呼吸道上皮细胞的一种肿瘤[1]，肿瘤组织由两种组织学明显不同的立方细胞和多角形细胞组成[2]。我们回顾分析了本院21例PSH患者的临床病理资料及免疫组化结果，结合文献，进一步探讨其临床病理特点、诊断及组织来源。

1 材料和方法

1.1 病例与标本 收集皖南医学院附属弋矶山医院2005～2011年间手术切除后经病理确诊的21例PSH石蜡包埋标本，所有标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，5 μm切片后行HE和免疫组织化学染色。

1.2 免疫组化试剂 所用抗体CKpan、EMA、TTF-1、Napsin-A、Vimentin、CD34、Calretinin、ER、PR、Syn、CgA、CD56、Ki-67及试剂盒均购自福建迈新生物技术开发有限公司。

1.3 免疫组化(SP法)染色 石蜡切片经二甲苯脱蜡，梯度乙醇水化后，置于枸橼酸钠修复液(0.01 mol/L，pH 6．0)中，高压锅加热进行抗原修复。加入3%(体积分数)H2O2溶液10min以消除内源性过氧化物酶活性。切片滴加即用型一抗，4℃冰箱过夜。加通用二抗(PV9000 Immuno-Bridge，美国GBI公司)，37 °C水浴30 min,DAB显色。以PBS代替一抗作阴性对照，以几种抗体阳性表达的组织作阳性对照。

1.4 阳性表达及判定 TTF-1、ER、PR、Ki-67阳性表达位于细胞核，CKpan、EMA、Vimentin、Napsin-A、Calretinin、Syn、CgA阳性表达位于胞质，CD34阳性表达位于胞质及胞膜，CD56阳性表达位于胞膜。以阳性细胞数占该类细胞总数的5%以上为阳性。表达强度按着色深浅分为3级：浅黄色表示弱阳性，深黄色表示中度阳性，棕黄色表示强阳性。

2 结果

2.1 临床及影像学特点并随访 21例PSH中女性16例，男性5例；年龄28～67岁，平均年龄(50.7±9.2)岁；发生在左肺8例，右肺13例。其中10例出现不同的临床症状，表现为胸闷、咳嗽、咳痰、咯血及剑突下不适，11例为体检时发现，均无淋巴结转移及其他脏器转移。所有病例均行胸部X线及CT检查，X线示：肺外周单发境界清楚的高密度影的肿块或结节，呈圆形或类圆形，密度均匀，无毛刺及分叶状改变，CT示：可见内部钙化及囊变区，增强扫描囊性变更清楚。MRI表现：延迟呈明显强化。5例行术前穿刺活检，无确诊。所有病例均行外科手术治疗，9例行肺叶切除+肺门淋巴结清扫，12例行肺叶楔形切除，均无淋巴结转移，术后均未行放疗及化疗。21例病例随访至2012年12月，无复发、无远处转移及死亡。

2.2 肉眼检查 肿物多为肺外周境界清楚的包块，结节状，无包膜，色泽、质地不等，从呈海绵状到较实性的、褐色或灰黄色结节，质柔软或如橡皮样，可见出血及钙化。肿块最大直径为1.8～5.0 cm，平均(2.8±0.9)cm。

2.3 镜下观察(图1～3) 低倍镜下显示肿瘤与周围肺组织境界清楚，无包膜。形态学上主要表现为乳头状结构、实性区、出血区及硬化性改变4种组织结构。21例均以不同比例混合存在,实性区为主型8例(38.1%)，乳头型为主型7例(33.3%)，血管瘤为主型5例(23.8%)，硬化为主型1例(4.8%)。肿瘤细胞主要由衬覆于乳头状结构表面的立方上皮细胞和位于实性细胞区与乳头状结构轴心的圆形或多角形的细胞组成。立方形细胞类似于细支气管上皮和Ⅱ型肺泡上皮细胞，细胞核小而深染，胞浆呈嗜酸性，被覆于乳头表面或衬覆于实性区裂隙及血管样腔面。而圆形或多角形细胞，大小形态较一致，胞质丰富浅染呈嗜酸性，有明显的边界，核居中，圆形或卵圆形，染色质细而分散，缺乏清楚核仁，部分细胞可呈泡沫状或印戒样的空泡状，组成实性片块区或乳头状区轴心。两种细胞可见轻度核异型，核分裂像罕见，未见坏死。肿瘤内常见继发性改变，细胞间多少不等的肥大细胞浸润、血管样腔隙内及其周围泡沫细胞反应和噬含铁血黄素巨噬细胞聚集、间质胆固醇结晶沉积和淋巴细胞浸润等改变，其中2例圆形细胞间见少量脂肪细胞。

2.4 免疫表型(图4～8) 21例中TTF-1(21/21)、EMA(21/21)在立方形细胞和圆形细胞均阳性表达；CKpan(21/21)、Napsin-A(21/21)只在立方形细胞阳性表达；Vimentin(21/21)在圆形细胞中弥漫性阳性表达，在立方形细胞中部分表达(6/21)；ER(9/21)、PR(14/21)在立方形细胞和圆形细胞中散在表达，ER呈中度阳性表达，而PR呈强阳性表达(男性患者ER、PR均阴性)；Syn(2/21)、CgA(3/21)、CD56(1/21)仅在部分圆形细胞中弱阳性表达；Ki-67在圆形细胞中呈阳性表达，表达率1%～3%，立方形细胞表达<1%；CD34和Calretinin在两种细胞均不表达(表1)。

3 讨论

PSH是一种少见的肺部原发性肿瘤，关于PSH的描述很多，一致认为肿瘤主要由立方形细胞和多角形细胞组成，但迄今为止，它的组织来源仍存争议，如血管内皮来源、间皮来源、肺泡上皮来源、神经内分泌来源等学说。目前的研究结果大多认为该肿瘤起源于呼吸道肺泡Ⅱ型上皮，立方形细胞和多角形细胞均为原始呼吸道上皮来源的肿瘤细胞，只是处于不同的分化阶段。王妍等[3]用显微切割技术证实这两种细胞均为原始呼吸道上皮来源的肿瘤细胞。陈柯等[4]应用电镜观察立方形细胞和圆形间质细胞，发现这两种细胞缺乏血管内皮细胞及间皮细胞特征，不支持肿瘤细胞来源于血管内皮或间皮的观点。Devouassoux 等通过对100例PSH免疫组化的研究，发现肿瘤细胞TTF-1、SPB、EMA、CK阳性率很高，TTF-1、SPB是肺泡上皮细胞特征性抗原，提示PSH来源于Ⅱ型肺泡上皮。

表1 21例硬化性血管瘤病例的免疫组化标记结果

我们的研究结果显示立方形细胞表达TTF-1、EMA、CKpan和Napsin-A，而圆形和多角形细胞表达TTF-1、EMA。Napsin-A是一种天冬氨酸蛋白酶，表达于Ⅱ型肺泡上皮，参与细胞内表面活化蛋白B的处理[5]，是Ⅱ型肺泡上皮特异的标志物，这些结果都有力地支持了PSH来源于肺泡上皮学说。而对于Vimentin和EMA同时表达于立方和圆形、多角形细胞，且出现表达强度不同的现象，我们推测立方形细胞和圆形、多角形细胞处于肺泡上皮分化的不同阶段，圆形、多角形细胞分化不成熟，出现了间质细胞分化的特征，同时保留着一些上皮细胞的特性。Ki-67在多角形细胞表达强度明显高于立方形细胞，说明多角形细胞具有更强的增殖活性(分化不成熟)。本研究中CD34和Calretinin在两种细胞中均不表达，Syn、CgA和CD56仅在部分病例的多角形细胞中散在弱表达，不支持血管内皮、间皮及神经内分泌来源学说，Syn、CgA和CD56在多角形细胞中的散在表达可能与其具有向Clara细胞甚至神经内分泌细胞分化的能力[6]。

图1 硬化性血管瘤由乳头或裂隙表面的立方上皮和实性区的多角形细胞组成(HE×200)图2 硬化性血管瘤肿瘤组织间见脂肪细胞(HE×200)图3 硬化性血管瘤的血管瘤样区域(HE×200)/图4 立方形细胞和多角形细胞TTF-1细胞核阳性表达(SP法×200)图5 立方形细胞和多角形细胞EMA细胞膜阳性表达(SP法×200)图6 立方形细胞Napsin-A细胞质阳性表达(SP法×200)图7 立方形细胞和多角形细胞ER细胞核阳性表达(SP法×200)图8 立方形细胞和多角形细胞PR细胞核阳性表达(SP法×200)

PSH临床多见于中老年女性，右肺多见，CT多显示孤立性的圆形或类圆形高密度肿块。本组女性患者占76.2%(16/21)，平均年龄(50.7±9.2)岁，发生于右肺占61.9%(13/21)，临床症状无特异性，表现为咳嗽、咳痰、咯血及剑突下不适，部分患者无症状，与文献报道一致[7]。本实验中ER和PR在5例男性PSH中均不表达，而在16例女性PSH中的阳性表达分别为56.25%和87.25%， Devouassoux[1]和Wu等[8]也有类似报道。研究表明，ER与Pi3K的调节亚基p85a结合后激活P13K/AKT2通路，活化下游的多种信号转导因子，促进细胞的增殖并抑制细胞凋亡[9]，PR可以通过激活Src/MAPK信号通路调节细胞周期蛋白cyclin D1的表达而间接调控细胞周期[10]。因此，我们认为ER、PR在PSH中的高表达与女性的高发病率密切相关，激素治疗PSH的可能性值得进一步的研究。

组织学上，PSH主要由乳头状结构、硬化区、实性区及出血区4种结构组成，可以混合存在。本组21例均为混合型，且均为2种以上结构混合存在，与文献报道一致[11]。其中有2例圆形、多角形肿瘤细胞间见少量成熟的脂肪细胞，国内仅由秦军等[12]在2006年报道过1例，国外尚未见相关报道。我们认为脂肪细胞来源有两种可能，一种是正常肺组织中的脂肪细胞被肿瘤包绕，另一种可能就是脂肪细胞由具有向间叶分化的多角形细胞转变而来，其来源及意义有待于大样本的后续研究。

由于PSH临床少见，缺乏特异性的临床表现及影像学特点，给我们病理诊断带来困难，尤其是术中冰冻切片时，容易和贴壁型为主的腺癌(细支气管肺泡癌)混淆。诊断时，需与肺乳头状腺瘤、贴壁为主的腺癌、类癌、炎性假瘤及血管瘤相鉴别，其典型的组织形态学改变及免疫组化标记可以明确诊断。①肺乳头状腺瘤，由Ⅱ型肺泡细胞增生形成乳头状结构，表面上皮分化好，乳头间质为含血管的纤维组织，无圆形和多角形细胞。②贴壁型为主的腺癌是真性乳头，乳头纤细，轴心为纤维血管间质；而PSH的乳头粗大，轴心多为多角形细胞构成的实质区，而且常可见于血管瘤样区和实性区及纤维硬化区。③类癌的癌细胞常呈巢状分布，可见菊形团结构及肿瘤性坏死，细胞明显异型，核分裂像多见；免疫组化类癌细胞不表达EMA和Vimentin，而PSH瘤细胞表达EMA和Vim-entin。④炎性假瘤主要特征为淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等多种炎性细胞浸润的复杂背景，无PSHS实性片状或乳头状分布的多角形细胞及乳头表面的立方细胞这一特征性结构。⑤血管瘤中扩张的管腔内衬内皮细胞，CD31表达阳性，而PSH中扩张的裂隙内衬上皮细胞，EMA和TTF-1阳性表达，而CD31不表达。

目前，一般认为PSH是一种良性肿瘤，肺叶楔形切除或肺叶+肺门淋巴结切除即可获得良好效果，术后无需化疗及放疗。我们的随访结果显示21例病人预后良好，无淋巴结转移、远处转移、复发及死亡。但是，Miyagawa等[13]报道了4例淋巴结转移的PSH病例，因此还需要积累更多的病例，尤其是伴有转移的病例，以对其病变性质做进一步研究。

【参考文献】

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