406例脑外伤所致精神障碍的司法鉴定分析

魏江辉 袁 丁 黎柱培 陈耀汉 彭 静

近些年来随着人们法律意识的提升，因颅脑外伤后出现精神症状而要求进行司法精神医学鉴定的案例逐年增多[1]。但由于脑组织本身结构及功能的极其复杂性，损伤的部位、程度和性质以及被鉴定人本身情况又各不相同，而且还涉及刑事和民事案件中量刑、赔偿等问题，给鉴定工作带来了一定难度。东莞市新涌医院法医精神病司法鉴定所自2008年开始开展因颅脑外伤所致精神障碍的司法鉴定，积累了一定的经验。现将2013年1月1日-12月31日鉴定的全部406例涉及颅脑外伤的司法鉴定案例进行回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013年1月1日-12月31日在东莞市精神卫生中心法医精神病司法鉴定所完成鉴定的颅脑外伤后精神障碍的全部案例406例。其中，委托方以刑事案件为由申请精神医学司法鉴定的7例，以民事案件为案由4例，以交通事故为由395例。所有病例首先在综合医院诊断治疗，且均在首诊医院行头颅CT或MRI检查。排除标准：①既往有脑外伤史；②既往有精神或神经系统疾病史；③精神疾病阳性家族史。

1.2 方法 用自编的调查表对406例鉴定案例的一般资料、鉴定时间、合作程度、心理测评结果、颅脑外伤类型等[1]鉴定意见进行分类统计。精神障碍的诊断以《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)为依据。所有的被鉴定人在进行司法鉴定时均实施韦氏智力测验(Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS)、临床记忆测验(Clinical Memory Scale,CMS)、90项症状清单(Self-reporting Inventory，SCL-90)、简易智力状态检查表(Mini-Mental Status Examination, MMSE)、成人智残评定量表与脑外伤后人格改变评定量表测评。同时，要求被鉴定人完成二项必选数字记忆测验以了解其合作性。向被鉴定人的亲属或知情人询问被鉴定人的个人史、家族史、昏迷情况、治疗经过以及受伤前后精神状态和社会功能变化情况。根据患者当时格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分分组，以GCS≤8分的重型颅脑损伤112例为A组，9～12分的中型颅脑损伤127例为B组，13～15分的轻型颅脑损伤167例为C组。

1.3 统计方法 采用SPSS15.0统计软件处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。

2 结 果

2.1 一般资料 被鉴定人年龄16～68岁，平均年龄(34.83±13.38)岁。男性(35.17±14.04)岁，女性(31.85±12.96)岁。性别：男性287人(70.7%)，女性119人(29.3%)。受教育程度：文盲43人(10.6%)；小学215人(53.0%)；初中111人(27.3%)；中专、高中33人(8.1%；大学4人(1.0%)，平均受教育时间为(5.78±3.62)年。婚姻状况：已婚243人(59.9%)，未婚106人(26.1%)，离婚、丧偶57人(14.0%)。职业：工人261人(64.3%)，学生15人(3.7%)，农民2人(0.5%)，个体户97人(23.9%)，无业31人(7.6%)。鉴定时平均脑外伤病史6.01个月。

2.2 合作程度 二项必选数字记忆测验结果显示，合作71例(17.5%)；基本合作107例(26.4%)；欠合作126例(31.0%)；较不合作52例(12.8%)；不合作37例(9.1%)；不能配合13例(3.2%)。

2.3 心理测评结果

2.3.1 WAIS 完成测试者398例(98.0%)，未完成者8例(2.0%)。在完成的案例中，总智商值IQ≤69者共153例(38.4%)，其中：50～69有123例，35～49有27例，34以下3例。轻度智能损害占智能损害的80.4%，中度智能损害占智能损害的17.6%，重度智能损害占2.0%；IQ为70～90者187例(47.0%)；智力正常者58例(14.6%)。

2.3.2 CMS 完成测试的有398人(98.0%)；未完成的有8人(2.0%)。在完成的案例中，记忆商值MQ在69以下共340例(85.4%)，其中：50～69的279例，35～49的48例，34以下的13例。轻度遗忘占记忆损害的82.1%，中度遗忘占记忆损害的14.1%，重度遗忘3.8%。

2.3.3 SCL-90 完成测试有398人(98.0%)；未完成有8人(2.0%)。在完成的案例中，一项以上症状因子在中度及以上的有377例(94.7%)。其中，有躯体化症状者377例(100%)，有强迫症状的343例(91.0%)，有人际关系敏感症状的371例(98.4%)；有抑郁症状的302例(80.1%)；有焦虑症状的375例(99.5%)；有敌对症状的369例(97.9%)；有恐怖症状的289例(76.7%)；有偏执症状的111例(29.4%)；有精神病性症状的152例(40.3%)。

2.3.4 MMSE 完成测试的有398人(98.0%)；未完成的有8人(2.0%)。在完成的案例中，MMSE评分<17分的35例(8.8%)，18～23分的101例(25.4%)；24～30分的262例(65.8%)。

2.3.5 成人智残评定量表评定结果 评分在0～2分的有58例，即社会功能轻微受损或正常的占14.3%；3～7分的296例，即社会功能轻度受损的占72.9%；8～13分的41例，即社会功能中度受损的占10.1%；14分以上的11例，即社会功能重度以上受损的2.7%。

2.4 不同程度的颅脑外伤后精神障碍的临床诊断比较 见表1。

表1 不同程度的颅脑外伤后精神障碍的临床诊断比较[n(%)]

3 讨 论

本次调查中的社会人口学资料显示，被鉴定人初中以下文化程度占90.9%，多为从工业和商业的青壮年，男性多于女性。这部分人群为东莞经济的主力人群，流动性大，易发生交通事故和刑事民事案件等意外事件；由于社会、经济、文化水平等综合因素的作用，可能影响他们对意外事件和脑损伤的认知，故较容易出现精神症状，这与国内报道一致[2-3]。鉴定时间距脑外伤平均为6.01个月，这与东莞市规定的鉴定时间的司法解释(脑外伤后伤残等级鉴定必须六个月以上)有关。

本研究中被鉴定人均为在综合医院受过正规检查、治疗的病人。排在前四位的精神障碍诊断分别是：器质性遗忘(51.5%)，器质性智能损害(31.5%)，器质性神经症样综合征(8.4%)，器质性人格改变(5.7%)。这四类精神障碍在各型颅脑损伤中几乎都会出现，重型颅脑损伤以器质性智能损害多见(60.7%)，中型颅脑损伤和轻型颅脑损伤以器质性遗忘多见(分别为55.1%，63.5%)。诊断为器质性器质性神经症样综合征和单一诊断为器质性人格改变的主要是中型颅脑损伤和轻型颅脑损伤案例中出现。以上与国内报道并不一致[2-4]。这可能是与我所按照相关法规规定的“就重原则”进行诊断、被鉴定人多数为打工者更注意伤情对社会功能的影响等因素相关。

值得注意的是，在部分案例中，亲属所提供的病史和精神症状及社会功能受损的严重程度与小组精神检查和社会调查不相一致，亲属所提供的资料普遍存在过分描述病史和精神症状，夸大被鉴定人社会功能受损的水平；被鉴定人在面对面的精神检查和心理评估时采取不合作的做法，对鉴定辨别造成难度。因此，在当前精神病学诊断中尚缺乏以生物学指标为基础的诊断“金标准”，精神病学仍处于临床现象学描述这一诊断水平的状态下，为尽可能使鉴定结论科学、准确，尽可能使鉴定结果接近客观和事实真相，详细的检查和社会学调查是一个必不可。这就要求司法鉴定人不仅需要良好的临床精神病学基本功，还需要扎实的神经科学、临床心理学、神经生理学等专业知识技能。从而在实施这类鉴定时，更好的解决遇到的普通临床精神科和一般司法鉴定中所没有遇到过的新问题和新困难少、行之有效的手段。

总之，颅脑创伤有关的精神障碍司法鉴定案例有一定的地区特异性，不同严重程度的颅脑损伤所致的精神障碍有不同的临床学特征。司法鉴定人应当尽可能排除干扰因素，提高自身业务水平，提高出具的司法精神医学鉴定书的采信率，真正的服务于法律。

[1] 林欣,韩臣柏,孙娟,等.2000-2007年司法精神病鉴定案例的分析[J].中华精神科杂志,2008,33(4):243.

[2] 王彦夫,孙海秀,王冲.颅脑外伤伴发精神障碍126例分析[J].中国行为医学科学,1999,8(1):70．

[3] 伊琦忠,王俊英,陈强,等.司法鉴定中不同程度颅脑损伤所致精神障碍的临床特征对照研究[J].中国神经精神疾病杂志,2005,31(6):430．

[4] 曹威,刘小林.163例颅脑外伤后精神障碍的司法鉴定分析[J].中国神经精神疾病杂志,2006,32(4):360.