GAD-2和GAD-7在心血管门诊焦虑筛查中的信度与效度分析

王 历 陆 凯 王长鹰 胜 利 胡大一 丁荣晶

广泛性焦虑障碍(Generalized Anxiety Disorder, GAD)是心血管领域最常见的精神心理疾病[1]，既往研究表明急性冠脉综合征住院患者约50.0%合并有焦虑障碍[2]，心血管科双心门诊患者中的38.0%被诊断为临床焦虑[3]。有研究表明焦虑对患者社会功能和生活质量的影响甚至超过抑郁[4]，早期识别和合理的诊治，有助于提高治疗依从性，提高患者的生活质量并改善其预后[5]。广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)因简洁、可靠被国内外用于基层医疗以及临床，GAD-2常被用于焦虑的初筛；但GAD-7和GAD-2是否适合我国心血管病门诊患者的筛查，其信度和效度未有研究。本研究旨在探讨GAD-7和GAD-2在心血管科门诊患者中的应用价值，为其在心血管科推广运用提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象 为2013年6月-2014年1月于北京大学人民医院双心门诊连续收集的201例患者。入组标准：①年龄>18岁；②获得知情同意后愿意参与该研究；③能独立完成该筛查量表的填写。排除标准：严重心理疾病和躯体疾病，不配合填写问卷，无法理解文字内容，无法沟通交流。

1.2 工具

1.2.1 GAD-7量表 国外研究已证实该量表具有良好的信度和效度[6-7]，GAD-7量表的中文版在我国基层医疗和临床运用中被证实具有可靠的筛查价值[8]。该量表的7个条目是基于《精神疾病诊断与统计手册(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition，DSM- IV)诊断标准中的7项标准。每个条目的分值如下0分=从来没有，1分=偶尔几天有，2分=经常有，过去两周多于一周时间有，3分=几乎天天有，总分为各条目得分之和。

1.2.2 GAD-2是GAD-7量表的前两个问题，即感觉紧张、焦虑以及着急和不能够停止的着急和担忧，这两个问题是DSM-IV焦虑诊断标准的核心诊断。国外研究表明GAD-2在焦虑筛查中具有好的信度和效度[9]。

1.2.3 临床定式访谈(Composite International Diagnostic Interview，CIDI)，它与DSM-IV诊断模式一致，在本研究中由精神科医生完成，进行双心门诊患者的焦虑临床诊断。

1.3 方法 双心门诊患者在候诊期间，在患者知情同意后自主完成GAD-7量表及个人基本信息的填写。患者由心血管医生完成诊治后，由处于不同诊室的精神科医生在不知GAD-7量表评分情况下，根据CIDI诊断标准完成临床心理评估。计算其Cronbach's a系数代表其内部一致性信度，从中随机抽取50人，在病人GAD-7测定1周后再次进行GAD-7以及子量表GAD-2的评定，从而进行重测信度的研究。以CIDI作为临床诊断的金标准，评估GAD-7和GAD-2的内容效度。

1.4 统计方法 采用SPSS 19.0进行分析，GAD-7与GAD-2量表分值作为连续变量，连续变量由Pearson's相关系数和t检验进行分析。分类变量由χ2检验进行分析。ROC曲线下最大尤登指数值(敏感度+特异度-1)决定筛查和诊断最优界值[10]。曲线下面积的大小，评定GAD-7在心血管科内科门诊的筛查和诊断价值。所有统计学分析均是双侧检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 201名双心门诊患者完成GAD-7和CIDI临床定式访谈，女性93人(46.3%)，男性108人(53.7%)。年龄18～87岁，平均年龄(60.8+13.7)岁。双心门诊中冠心病和高血压是最常见的心血管疾病，其中冠心病62.3%，高血压59.4%。在此次调查患者中，有8.7%的患者以难以解释的心血管病症状就诊于双心门诊。以CIDI诊断标准，共有74人(36.8%)被诊断为焦虑。

2.2 信度

2.2.1 内部一致性信度 Cronbach's a系数大小代表内部一致性程度，在本研究中，GAD-7 Cronbach's a系数为0.867，表明GAD-7及其子量表GAD-2在双心门诊患者应用中具有好的内部一致性信度。

2.2.2 重测信度 重测信度系数(Intraclass Correlation Coefficient)的大小代表重测值稳定的程度，本研究中，GAD-7量表的重测信度系数分别为0.823，表示GAD-7及其子量表GAD-2在双心门诊患者中具有好的重测信度。

2.3 GAD-2和GAD-7在双心门诊的效度

2.3.1 GAD-2在双心门诊的效度 GAD-2取3分为筛查和诊断的最优界值，在此界值下，其敏感度和特异度分别为97.3%与59.1%；阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)分别为59.3%为97.4%。以CIDI为临床诊断标准，GAD-7量表作为筛查和诊断工具的ROC曲线下面积(AUC)为0.836(SE=0.026,95%CI:0.782～0.898)。见表1。

表1 GAD-2不同分值下的效度分析

注：PPV,阳性预测值；NPV,阴性预测值。

2.3.2 GAD-7在双心门诊的效度 GAD-7取10分为筛查和诊断的最优界值。当GAD-7≥10，其敏感度和特异度分别为86.4%与85.8%；阳性预测值和阴性预测值分别为88.8%和91.5%。以CIDI为临床诊断标准，GAD-7量表作为筛查和诊断工具的ROC曲线下面积(AUC)为0.927(SE=0.032 ,95%CI:0.813～0.938)。见表2。

表2 GAD-7不同分值下的效度分析

3 讨 论

双心门诊的实质是心血管门诊，同时加强对患者心理状态的评估。本研究中，双心门诊患者焦虑的发生率为36.8%，这意味着每2～3个就诊患者中有一个患有焦虑，其发生率远高于先前研究报道的普通内科门诊患者的6.9%[11]。其原因可能是心血管病患者对自己患病后生活方式转变的不适应，产生焦虑情绪。同时部分患者排除器质性心血管疾病，因心血管症状存在反复就诊，其原因可能是焦虑的躯体症状。

信度是筛查和诊断工具稳定和可靠程度的标准，由于GAD-7量表条目是多重计分的特性，故在本研究中，对其进行了内部一致性信度与重测信度的评估。显示GAD-7量表内部一致性系数为0.867，提示在双心门诊应用中具有良好的可靠性；其重测信度系数为0.823，表明GAD-7量表在双心门诊应用中具有良好时间稳定性，即可重复评定的特性。这与国内外先前的研究结果一致[8-12]。

国内外关于GAD-2对焦虑筛查的研究较少，国外先前一个研究表明它在精神心理科患者中是一个可靠的筛查工具[9]。本研究也表明GAD-2在心血管双心门诊具有好的效度，最优界值为3分，低于先前精神科筛查界值的4分。双心门诊患者在最优界值时，敏感度和NPV较高，但特异度和PPV较低，提示GAD-2具有好的排除诊断作用，虽然97.3%的焦虑患者能够被筛查出来，但同时仍然有40.0%的假阳性患者，所以筛查为阳性的患者建议进一步评估。对于GAD-7量表在筛查和诊断焦虑时的最优界值，不同研究人群之间仍然存在差异。本研究中显示在双心门诊以10分为界值有最大的筛查价值，与原始量表制作者的研究一致[6]，高于国内中医内科门诊的6分[8]，但低于国外精神科门诊研究报道的12分[9]，不同研究人群之间存在最优界值的差异有待后面的研究进一步证实。本研究表明随着GAD-7量表界值的增大，特异度和阳性预测值呈上升趋势，但是灵敏度和阴性预测值则呈现递减的趋势，仍处于较理想的范围值。当GAD-7以10分为筛查界值时，灵敏度和特异度分别为0.864和0.858，先前国内GAD-7量表在普通内科门诊以10分为界值的一项研究结果显示灵敏度和特异度分别为0.862和0.955[8]，本研究中，灵敏度与之几乎一致，特异度低于后者，但仍然显示具有好的特异度。当GAD-7量表以10 分为界值时，其PPV和NPV分别为0.888和0.915，表明在双心门诊能够有效的筛查出更多的焦虑病人同时也能够有效的排除非焦虑患者，提示GAD-7具有好的筛查和诊断界值。

本研究中，GAD-2和GAD-7量表的AUC分别0.836和0.927，提示两者在心血管双心门诊均具有好的筛查和诊断价值，且GAD-7的筛查和诊断价值优于GAD-2。基于上述研究结果，建议心血管科门诊将GAD-2作为初筛工具，1分及以下患者可除外焦虑，对2分及以上患者进一步采用GAD-7量表进行筛查。

GAD-2与GAD-7量表具有自评、内容简洁易操作的特性，便于在短暂的候诊时间完成；在双心门诊患者中具有较好的信度和效度，是一组可靠的焦虑筛查和诊断工具，值得在心血管科门诊推广运用。

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