双球囊导管和地诺前列酮栓促宫颈成熟和引产效果比较研究

朱景萍+刘莉+钟少平+周晓宇+葛嘉美

[摘要] 目的 比较宫颈扩张双球囊导管和地诺前列酮栓用于妊娠晚期促宫颈成熟的效果。方法 回顾性分析足月妊娠、具有引产指征、宫颈Bishop评分≤5分的382例初产妇，其中球囊组200例和药物组182例，比较两组的促宫颈成熟效果及24 h内阴道分娩率，引产至阴道分娩所需时间。结果 两组剖宫产率差异无统计学意义（25.5% vs 24.2%，P=0.67），药物组促宫颈成熟的效果高于球囊组（2.68±0.87 vs 2.44±0.74，P<0.01）；药物组引产至阴道分娩时间低于球囊组[（17.13±2.56） h vs （19.86±2.96） h，P<0.01）]；24 h内阴道分娩率两组无明显差别。 结论 两组引产方法均可提高宫颈不成熟孕妇阴道分娩率，对低评分宫颈不成熟的妊娠晚期患者，地诺前列酮栓促宫颈成熟效果优于双球囊导管。

[关键词] 引产；宫颈扩张；双球囊导管；控释地诺前列酮栓；促宫颈成熟

[中图分类号] R719.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）14-0152-04

引产是指妊娠满28周后，用人工方法启动子宫收缩促进分娩，随现代围生医学发展，对正常妊娠晚期引产指征有所放宽，明确孕龄达预产期，胎儿成熟即可引产；如果宫内环境不宜于胎儿发育或者孕妇不宜继续妊娠，则更是引产指征[1]。而宫颈成熟度对引产能否成功起决定性作用，现多采用Bishop评分标准判断宫颈成熟度，对宫颈条件不成熟（Bishop评分≤5分）的产妇，需在引产前促宫颈成熟[2]。促宫颈成熟的方法主要为两类：机械方法（如Foley水囊以及双球囊导管等）和药物方法（如PGE2类等）[3]。哪种是最好的方法尚无定论。初产妇引产一直是关注热点，其促宫颈成熟方法也备受关注。PGE2类可以降低剖宫产率，但子宫过度刺激明显高于导管组[4]。导管类可促宫颈成熟，但增加围产期感染[3]。我院自2013年1月开始引进双球囊导管，之前促宫颈成熟使用欣普贝生（0.8 mm 控释地诺前列酮栓）。本文回顾性分析宫颈扩张双球囊导管和欣普贝生用于妊娠晚期促宫颈成熟及引产的有效性及安全性，期望工作中因人而异选择一种安全有效且孕妇能够接受的引产方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院自2013年1月开始引进双球囊导管，之前促宫颈成熟使用欣普贝生。选择2012年1～5月具有引产指征的初产妇182例为欣普贝生组（地诺前列酮栓，药物组），2013年1～5月具有引产指征的初产妇200例为双球囊导管组（球囊组）。引产指征：妊娠期糖尿病（15例）、计划分娩（162例）、羊水偏少（141例）、妊娠期高血压（16例）、可疑胎儿窘迫（18例）、胎儿生长受限（5例）、其他（25例）：妊娠合并甲亢，妊娠肝损，脐带绕颈2周，ICP等[5]。纳入标准：单胎妊娠，37～42周，头先露，胎膜完整，宫颈Bishop评分≤5分。排除标准：前置胎盘、胎心监测异常、有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史、有严重合并症、有前列腺素过敏史、有哮喘及青光眼、有阴道炎症、有宫颈手术治疗史[5]。两组产妇的年龄、孕次、孕龄、使用前宫颈Bishop评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 球囊组 宫颈扩张应用美国库克（COOK）公司生产的促宫颈成熟双球囊。产妇取膀胱截石位，常规消毒铺巾，阴道窥器暴露宫颈，将双球囊导管远端插入宫颈，直至双球囊均置入宫腔内，注入40 mL生理盐水到子宫球囊，将导管回拉，使阴道球囊暴露于宫颈口外，将20 mL生理盐水注入到阴道球囊，确定两个球囊分别位于宫颈内外，取出阴道窥器，再注入20 mL生理盐水到阴道球囊，此后，按每次20 mL的注射量逐渐将各自球囊的容积增加到80 mL，同时观察产妇的腹痛及不适情况，而后，将导管近端贴在产妇的大腿内侧固定，无需限制活动，无自行分娩者12 h取出，若出现强直宫缩或胎膜自破者，立即取出，不能耐受者可随时放出部分液体或取出。球囊自行脱出或者取出后0.5 h仍未临产者行人工破膜和静脉滴注缩宫素，若先露高浮或宫口未开则不破膜直接静滴缩宫素。有感染高危因素者给予抗生素预防感染。

1.2.2 药物组 采用英国CTS公司产品地诺前列酮[欣普贝生（Cervidil），注册证号：H20090484，进口药品注册标准：JX20100090，规格：10 mg，厚度：0.8 mm]。产妇平卧位清洁消毒外阴后，将欣普贝生夹于食指与中指之间，放置于阴道后穹隆，将栓剂旋转90°，使其横置于阴道后穹隆深处，用药后产妇卧床2 h，观察胎心监护若无异常及无过强过频宫缩可自行活动，药物放置后出现规律宫缩及取药前均需进行胎心监护及宫颈Bishop评分，若临产或宫颈管成熟、出现强直宫缩、胎膜破裂、胎儿窘迫等情况应立即取出，均应24 h取药，对取药后半小时未临产者加用缩宫素。

1.2.3 观察指标 两组产妇均先行胎心监护、专人阴道检查并行宫颈Bishop评分，而后定期监测，并记录分娩结局、不良反应等。

1.3 统计学处理

采用 SPSS 17.0 数据处理软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法使用情况

球囊组产妇有11例球囊导管自行脱出阴道，其中1例未引产12 h内自然分娩；11例胎膜早破取出，其中2例未引产自然分娩，另外2例12 h内分娩；有2例因阴道流血多（原因不详）取出并行剖宫产术；其余176例放置12 h取出。药物组产妇1例2次用药产钳助产分娩，其余为单次用药，其中5例因胎儿窘迫取出并行剖宫产术；1例疼痛难忍取出并手术终止妊娠；117例因临产取出；59例用药24 h取出。

2.2 促宫颈成熟效果endprint

药物组取出时宫颈Bishop评分明显高于球囊组，差异有统计学意义（P<0.05）；引产到分娩时间药物组明显少于球囊组（P<0.05），但总产程差异无明显统计学意义。见表2。

2.3 分娩方式

两种方法均提高阴道分娩的可能性，均有约1/4孕妇行剖宫产术终止妊娠；球囊组剖宫产率稍高于药物组，但差异无统计学意义（P=0.76）；球囊组产钳助产率稍高于药物组，但差异无统计学意义；球囊组24 h阴道分娩率稍高于药物组，但差异无统计学意义（P=0.62）；球囊组催产素使用明显高于药物组（P<0.01）。见表3。

2.4 分娩情况

2.4.1 中转剖宫产术指征 药物组在促宫颈成熟过程中胎儿窘迫发生率高于球囊组，两组比较差异有统计学意义（P=0.02），但分娩过程中胎儿窘迫发生率差异无统计学意义（P=0.30）；双球囊组因引产失败手术者高于药物组，但差异无统计学意义（P=0.69）；因产程停滞中转手术者差异无明显统计学意义。见表4。

2.4.2 两组产时出血量 两组产时出血量比较差异无统计学意义。见表4。双球囊组改行剖宫产术孕妇中1例产后出血1000 mL，2例约500 mL，其中2例宫腔纱条填塞止血，1例欣母沛1支宫体注射后好转；药物组1例术中出血约500 mL，欣母沛治疗好转。

2.4.3 新生儿出生体重 两组新生儿出生体重比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

双球囊导管无药物作用，促宫颈成熟的主要原理是靠导管及宫颈口内外双球囊压力，机械性刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放，从而促进宫颈软化成熟。而欣普贝生促宫颈成熟的机制[6]有：①使宫颈胶原纤维、细胞外基质逐渐降解，从而使宫颈变软，顺应性增加；②松弛宫颈平滑肌，促进宫颈扩张；③增加子宫肌细胞间缝隙连接结构的数量，提高子宫对缩宫素的敏感性。本研究结果显示，双球囊导管和欣普贝生都能有效地促宫颈成熟，引起体内前列腺素释放，从而诱导产生强有力的宫缩。本研究发现药物组宫颈Bishop评分增加较多，促宫颈成熟效果好，与郑剑兰等[7]的研究一致，但催产素使用少；球囊组产妇宫颈成熟效果较药物组低，宫颈成熟后缩宫素应用率高。这和黎燕等[8]的研究结果不同，他们认为对宫颈不成熟的晚期引产患者，双球囊导管组促宫颈成熟效果以及24 h引产成功率均优于欣普贝生组。不必使用催产素对孕妇而言，可自由活动，增加分娩舒适度；对分娩室而言，可减轻工作量。本研究发现两种引产方法24 h阴道分娩率欣普贝生组稍高于双球囊组，但无统计学意义，与Cromi A等[9]不同，他们研究认为双球囊组要高于PGE2组（68.6%、49.5%；P=0.007），可进一步大样本或其他研究中心比较。

文献认为，引产的结局与孕周及宫颈状态密切相关[10]。我院初产妇宫颈条件不成熟者（Bishop评分≤6分）如羊水过少（50mm<羊水指数≤50 mm）者基本都手术终止妊娠，羊水偏少（羊水指数≤80 mm）者引产，孕周40～41周孕妇根据孕妇要求可计划分娩，可疑胎儿窘迫者是指脐动脉血流反复偏高、反复胎心监护可疑、有延长减速者，经OCT试验阴性后引产，本研究中促宫颈成熟过程中因胎儿窘迫需手术者药物组高于球囊组，提示对羊水过少、可疑胎儿窘迫者双球囊组较安全，与国内外文献报道一致：双球囊导管尤其适用于需避免长时间宫缩的，如胎儿生长受限和羊水过少的、可疑胎儿窘迫和瘢痕子宫[11]的产妇，有提高阴道分娩率的作用。我院瘢痕子宫基本手术终止妊娠，随着第二胎分娩孕妇增多，可进一步研究疤痕子宫孕妇运用双球囊促宫颈成熟及引产的安全性以及有效性。

本研究中，两种方法均提高阴道分娩的可能性，剖宫产率分别为25.5%和24.2%，低于我院剖宫产率（45%左右）。两组产妇的剖宫产率、产后出血量、新生儿体重无差别。双球囊导管需置入宫腔，有潜在感染、胎膜早破及宫颈损伤的可能，只适用阴道无感染及胎膜完整的产妇。欣普贝生局部用药，稳定均匀释放，需低温冷藏。二者各有优缺点。国外文献报道，胎膜早破12 h内、应用欣普贝生可使剖宫产率降低8.3%[12]。因此，对于胎膜早破、胎先露较高、宫颈及阴道炎症者选用欣普贝生。

本研究中，两种方法使用后无严重的不良分娩结局及副反应，产后出血量差异无统计学意义。但药物组孕妇疼痛较剧，促宫颈成熟过程中胎儿窘迫发生较高。球囊组2例急性阴道出血急诊手术，考虑“胎盘早剥”手术，但术中胎盘未见明显早剥面。药物组因胎心监护异常提前取药发生率明显高于球囊组，且使用后因胎儿窘迫行剖宫产的发生率也较高，表明虽然药物组促宫颈成熟效果优于球囊组，但双球囊导管引产相对更安全。随着生活水平提高，孕妇对引产以及分娩的舒适度要求越来越高，可进一步行两种引产方法孕妇疼痛评分研究以及引产满意度的研究；两组孕妇改行剖宫产术后出血量以及术后感染情况、再次住院情况也需进一步研究。

Laughon SK等[13]分析了美国近年来文献中引产指征和阴道分娩率的关系，认为足月孕妇选择性或者无明确引产指征行引产者24%行剖宫产终止妊娠，且大多数在第一产程潜伏期行手术，故建议慎重选择患者，避免初产妇选择性引产尤其是宫颈不成熟孕妇。本研究中计划分娩孕妇占一半左右，故采取引产措施前慎重选择患者，无引产指征孕妇尽量待产等待宫颈自然成熟，对需终止妊娠者，需根据引产指征以及宫颈评分决定引产方式，引产过程中均需密切观察，及时采取有效措施，以确保母婴安全。

[参考文献]

[1] National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Induction of labour.London， UK：National Institute for Health and Care Excellence （NICE）； 2008 July. Available from URL：http：//guidance.nice.org.uk/CG70/Guidance/pdf/English.endprint

[2] Vahration A，Zhang J，Troendle JF，et al. Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas[J]. Obstet Gynecol，2005，105（4）：698-704.

[3] Mozurkewich EL，Chilimigras TL，Berman DR，et al. Methods of induction of labour：A systematic review[J]. BMC Pregnancy and Childbirth，2011，11（1）：84-102.

[4] Vaknin Z，Kurzweil Y，Sherman D. Foley catheter ballon vs locally applied prostaglandins for cervical ripening and labor induction：A systematic review and metaanalysis[J]. Am J Obstet Gynecol，2010，203（5）：418-429.

[5] 张为远. 中华围产医学[M]. 北京：人民卫生出版社，2012：998-1000.

[6] Mukhopadhyay M，Lim KJH，Fairlie FM. Is propess a better method of induction of labour in nulliparous women[J]. J Obstet Gynecol，2002，22（3）：294-295.

[7] 郑剑兰，付景丽，张小琼，等. 双球囊导管及0.8 mm控释地诺前列酮栓在促宫颈成熟与引产方面的随机对照研究[J]. 中华妇产科杂志，2011，46（8）：610-612.

[8] 黎燕，苏放明，高宇，等. 宫颈扩张双球囊导管和控释地诺前列酮栓促宫颈成熟的比较研究[J]. 中国妇幼保健，2013，28（11）：1822-1825.

[9] Cromi A，Ghezzi F，Uccella S，et al. A randomized trial of preinduction cervical ripening：dinoprostone vaginal insert versus double-balloon catheter[J]. Am J Obstet Gynecol，2012，207（2）：125-127.

[10] Vellekoop J，Vrouenraets FP，Vander Steeg JW，et al. Indications and results of labour induction in nulliparous women：An interview among obstetricians，residents and clinical midwives[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，146（2）：156-159.

[11] Khotaba S，Volfson M，Tarazova L，et al.Induction of labor in women with previous cesarean section using the double balloon device[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2001， 80（11）：1041-1042.

[12] Larraaga-Azcárate C，Campo-Molina G. Dinoprostone vaginal slow-release system（Propess）compared to expectant management in the active treatment of premature rupture of the membranes at term：impact on maternal and fetal outcomes[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87（2）：195-200.

[13] Laughon SK，Zhang J，Grewal J，et al. Induction of labor in a contemporary obstetric cohort[J]. Am J Obstet Gynecol，2012，206（6）：486-488.

（收稿日期：2013-10-10）endprint

[2] Vahration A，Zhang J，Troendle JF，et al. Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas[J]. Obstet Gynecol，2005，105（4）：698-704.

[3] Mozurkewich EL，Chilimigras TL，Berman DR，et al. Methods of induction of labour：A systematic review[J]. BMC Pregnancy and Childbirth，2011，11（1）：84-102.

[4] Vaknin Z，Kurzweil Y，Sherman D. Foley catheter ballon vs locally applied prostaglandins for cervical ripening and labor induction：A systematic review and metaanalysis[J]. Am J Obstet Gynecol，2010，203（5）：418-429.

[5] 张为远. 中华围产医学[M]. 北京：人民卫生出版社，2012：998-1000.

[6] Mukhopadhyay M，Lim KJH，Fairlie FM. Is propess a better method of induction of labour in nulliparous women[J]. J Obstet Gynecol，2002，22（3）：294-295.

[7] 郑剑兰，付景丽，张小琼，等. 双球囊导管及0.8 mm控释地诺前列酮栓在促宫颈成熟与引产方面的随机对照研究[J]. 中华妇产科杂志，2011，46（8）：610-612.

[8] 黎燕，苏放明，高宇，等. 宫颈扩张双球囊导管和控释地诺前列酮栓促宫颈成熟的比较研究[J]. 中国妇幼保健，2013，28（11）：1822-1825.

[9] Cromi A，Ghezzi F，Uccella S，et al. A randomized trial of preinduction cervical ripening：dinoprostone vaginal insert versus double-balloon catheter[J]. Am J Obstet Gynecol，2012，207（2）：125-127.

[10] Vellekoop J，Vrouenraets FP，Vander Steeg JW，et al. Indications and results of labour induction in nulliparous women：An interview among obstetricians，residents and clinical midwives[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，146（2）：156-159.

[11] Khotaba S，Volfson M，Tarazova L，et al.Induction of labor in women with previous cesarean section using the double balloon device[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2001， 80（11）：1041-1042.

[12] Larraaga-Azcárate C，Campo-Molina G. Dinoprostone vaginal slow-release system（Propess）compared to expectant management in the active treatment of premature rupture of the membranes at term：impact on maternal and fetal outcomes[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87（2）：195-200.

[13] Laughon SK，Zhang J，Grewal J，et al. Induction of labor in a contemporary obstetric cohort[J]. Am J Obstet Gynecol，2012，206（6）：486-488.

（收稿日期：2013-10-10）endprint

[2] Vahration A，Zhang J，Troendle JF，et al. Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas[J]. Obstet Gynecol，2005，105（4）：698-704.

[3] Mozurkewich EL，Chilimigras TL，Berman DR，et al. Methods of induction of labour：A systematic review[J]. BMC Pregnancy and Childbirth，2011，11（1）：84-102.

[4] Vaknin Z，Kurzweil Y，Sherman D. Foley catheter ballon vs locally applied prostaglandins for cervical ripening and labor induction：A systematic review and metaanalysis[J]. Am J Obstet Gynecol，2010，203（5）：418-429.

[5] 张为远. 中华围产医学[M]. 北京：人民卫生出版社，2012：998-1000.

[6] Mukhopadhyay M，Lim KJH，Fairlie FM. Is propess a better method of induction of labour in nulliparous women[J]. J Obstet Gynecol，2002，22（3）：294-295.

[7] 郑剑兰，付景丽，张小琼，等. 双球囊导管及0.8 mm控释地诺前列酮栓在促宫颈成熟与引产方面的随机对照研究[J]. 中华妇产科杂志，2011，46（8）：610-612.

[8] 黎燕，苏放明，高宇，等. 宫颈扩张双球囊导管和控释地诺前列酮栓促宫颈成熟的比较研究[J]. 中国妇幼保健，2013，28（11）：1822-1825.

[9] Cromi A，Ghezzi F，Uccella S，et al. A randomized trial of preinduction cervical ripening：dinoprostone vaginal insert versus double-balloon catheter[J]. Am J Obstet Gynecol，2012，207（2）：125-127.

[10] Vellekoop J，Vrouenraets FP，Vander Steeg JW，et al. Indications and results of labour induction in nulliparous women：An interview among obstetricians，residents and clinical midwives[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，146（2）：156-159.

[11] Khotaba S，Volfson M，Tarazova L，et al.Induction of labor in women with previous cesarean section using the double balloon device[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2001， 80（11）：1041-1042.

[12] Larraaga-Azcárate C，Campo-Molina G. Dinoprostone vaginal slow-release system（Propess）compared to expectant management in the active treatment of premature rupture of the membranes at term：impact on maternal and fetal outcomes[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87（2）：195-200.

[13] Laughon SK，Zhang J，Grewal J，et al. Induction of labor in a contemporary obstetric cohort[J]. Am J Obstet Gynecol，2012，206（6）：486-488.

（收稿日期：2013-10-10）endprint