早期乳腺癌微小钙化灶的X线与临床病理学分析

朱怀仕，徐 明，汪 成，张 燕，胡 蒙，刘仁发，戚文骥

·短篇论著·

早期乳腺癌微小钙化灶的X线与临床病理学分析

朱怀仕，徐 明，汪 成，张 燕，胡 蒙，刘仁发，戚文骥

X线乳腺摄影;钙化灶;乳腺癌;早期诊断;病理

乳腺癌发病率近年增长迅速，患有乳腺钙化的妇女乳腺癌的危险性倍增，乳腺X线摄影在乳腺癌筛查及早期诊断中有不可替代的优势［1］。笔者回顾性分析196例早期乳腺癌钙化灶的X线表现，并结合临床病理特点，探讨乳腺微小钙化灶对早期乳腺癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组收集2006年5月至2014年6月在我科经手术病理证实的含钙化灶的乳腺癌患者196例，均为女性，年龄22～82岁，中位年龄50岁。乳腺X线检查与手术间隔时间为2～10 d，中位时间为6 d。

1.2 临床表现 乳腺局部不适或疼痛者81例，乳头溢液者23例(血性19例、浆液性4例)，可触及肿块或结节者89例，乳房触诊未扪及明显肿块者107例，患者腋窝淋巴结触诊均阴性。病变位于左侧101例、右侧95例。全部病例均经手术切除明确诊断。

1.3 方法 采用GE公司Senographe2000D数字化钼铑双靶乳腺机常规摄取乳腺轴位及斜位片，同时多体位摄影，必要时进行加压放大摄影，尽量包括深部组织。以自动优化参数模式曝光为主，手动模式曝光为辅。

乳腺X线摄影引导下的定位活检术:常规摄片后乳腺处于压迫状态，常规消毒，对十字光标定点钙化病灶穿刺，然后固定导丝常规摄影，显示导丝确已位于病灶内后可将裸露存体外部分的导丝剪短，固定包扎。再次摄片以了解针尖与病灶的位置关系。本组以定位后针尖离病变1 cm以内为标准，小于1.5 cm为满意。患者术后标本再送放射科摄片，以确定病灶是否完整切除，并提示病理科医师钙化病灶取材位置。

图像后处理:字化图像由放射科医生借助高分辨率显示屏工作站及读片报告系统乳腺影像专用软件，变换图象窗宽窗位、对比度、黑白翻转、降噪、辅助放大镜等技术，使摄影片所包含的解剖及病理信息显示更加清晰，增加微小钙化影的发现几率。

2 结果

回顾分析196例早期乳腺癌X线乳腺摄影乳腺钙化灶的数目、形态和分布与病理的关系见表1。病理类型以原位癌和微浸润性原位癌居多;钙化数目以20枚/cm2组为多，其次为10～20枚/cm2组和小于10枚/cm2组;钙化形态数目以细杆状、混合状、粉尘状、混合状、融合状顺序递减;整体分布以叶段、集群、领域、弥漫分布数目递减。见表1。

3 讨论

3.1 钙化灶的数目 随着钙化数目增多、密度增高，恶性的概率会增大。本组钙化数目大于20枚/cm2发生率最高，可见细杆状钙化数目大于20枚/cm2者是乳腺癌极其重要的X线征象。钙化的数量被大多数学者作为乳腺癌诊断及鉴别诊断的重要依据，但对有诊断意义的单位面积内钙化数量存有异议，密度高数量大的微小钙化又可能是乳腺组织的退化。有学者认为1.0 cm2内至少有5枚直径小于0.5mm的细杆状钙化可提示恶性病变，特别是伴肿块影时，钙化灶的出现尤为重要;也有学者认为以1.0 cm2内大于15个为诊断乳腺癌的标准较为合适，而钙化的数目一般不少于5枚/cm2。因此钙化的数目结合多项指标观察具有重要的临床意义［4-5］。

表1 196例早期乳腺癌乳腺钙化数目、形态和分布与病理类型的关系

3.2 钙化灶的形态 粉尘或不定形模糊的钙化及粗糙不均匀密度的钙化，直径大于0.5 mm，可能是恶性钙化，有融合趋势的多见于混合型钙化。无定形及粗大不均匀等不典型良性钙化首先考虑恶性钙化。边缘模糊、密度不均匀偏高或偏低、多细小，形态不规则的散在粗细不均钙化颗粒，或随访中发现钙化数目增加，密度增高，则高度提示恶性钙化［6］。

3.3 钙化灶的分布 钙化灶分布范围较宽，有时鉴别区域分布和叶段分布困难，在X线乳腺摄影片上很难界定乳腺叶和段的界限。乳腺癌钙化灶常为腺体组织内钙化，呈叶段、集群、领域、弥漫分布，本组乳腺内钙化灶整体分布以叶段、集群、领域、弥漫分布数目递减。弥漫分布的点状和多形性钙化恶性少见;区域分布钙化的性质需结合钙化形态综合考虑;恶性集群钙化常为模糊点状、多形性、分支杆状钙化，或伴结构紊乱等伴随征象;线样分布可见分支点，提示源于一支导管;叶段分布钙化提示病变来源于一个导管及其分支，也可能发生在一叶或一个段上的多灶性癌［7］。

3.4 高度恶性钙化诊断 高度恶性钙化形态多样性并存为主;高度可疑恶性钙化的多形性，比无定形钙化更明显;部分高度可疑恶性钙化可伴有肿块、结构扭曲、非对称性致密影、腺体增厚等其它恶性征，可作为乳腺癌的确定性诊断;恶性钙化间密度多不均匀，分布直径大多超过2 cm，钙化灶数目多超过15枚，在一定容积范围内钙化点出现越多，恶性可能越大，其中细杆状钙化、混合状钙化的恶性率较高;而非肿块型乳腺癌中的仅有几粒导管型钙化也可能是恶性病变的唯一X线征象;如在随访中发现钙化数目增加则恶性概率显著提高。恶性钙化多发生在乳腺腺泡和乳腺终末导管内，而在毛细血管、淋巴管及微导管部位产生的钙化，其形状也相对多样化，数量大，密度高，常见硬癌、黏液癌和导管癌等［8］。

3.5 早期乳腺癌微小钙化的鉴别诊断 B超及MRI对于钙化的敏感性均较低，所以非肿块型乳腺癌的早期诊断主要依赖X线钙化的特征性表现。钙化形态和分布是鉴别诊断的重点。“粗的不均质性”点状钙化提示良恶性之间的中间性钙化，直径一般大于0.5 mm。如果单侧集群的粗的不均质性钙化，尤其伴有较小的多形性点状钙化时，极少部分亦可能是恶性的。双侧多发集群粗的不均质性点状钙化提示为典型良性钙化。“粉尘状钙化”提示恶性病变的可能。对集群点状钙化和散在环形点状钙化同时出现时应分别予以BIRADS分类。无定形良性钙化多呈散在或多处集群分布，常为纤维囊性改变、乳头状瘤、纤维腺瘤或硬化性乳腺病。无定形恶性钙化多伴肿块，常为低级别导管原位癌，少数为浸润性导管癌。高危性无定形钙化常表现为不典型导管增生、不典型小叶发育不良或小叶原位癌。可疑钙化应结合触诊、局部不适感甚至牵扯到该侧的上臂、肿块可否活动、少数隐痛钝痛或刺痛、肿块处皮肤隆起、乳头回缩、皮肤凹陷、乳头溢液、超声或MRI等临床诊断。重视肿块性病变伴可疑微小钙化的诊断分析。对于临床怀疑乳腺癌的病例癌灶、腺体组织异常、血运、皮肤改变不明显时应特别注意集群微小钙化的观察。动态观察钙化数量增多密度增高、钙化伴局部腺体增厚、乳腺癌随访发现对侧乳腺新发现多行性钙化应高度诊断恶性钙化，应与纤维腺瘤、纤维化、脂肪坏死等良性钙化鉴别。化疗有效的病例，对照化疗前，可以发现化疗后随着病变范围的缩小，钙化数量也会减少、体积缩小及密度降低。良性钙化数量、形态、大小、密度通常在较长时间内相对不变［4-9］。乳腺X线摄影对BI-RADS分类微钙化的界定有一定的困难，应对部分BI-RADS 3类的微钙化进行无假阳性病例的X线引导下的定位活检。对重度考虑恶性的大于0.5 mm不规则粗大不均匀钙化、无定形钙化与小于0.5 mm细小多行性钙化通常予以活检鉴别。有时有营养不良性钙化可能为术后纤维化所致，但仍需活检以除外恶性［10］。

X线对于多量腺体或致密型乳腺中微小钙化病变的诊断及术前评估价值受限，需要开拓摄影显示新技术领域的临床应用。粉尘状、细点状不定行钙化特有的X线征象与相应的病理类型之间有一定的相关性，并不能作为判断病变良恶性的可靠依据，因此良性病变中也可见细点状不定形钙化，但普遍认为恶性钙化的密度不均匀偏高。随着微细钙化显示率不断增高，乳腺X线摄影对于BI-RADS 3类钙化的界定困难，而钙化灶特异性、乳腺癌钙化征象与乳腺癌患者预后的关系以及乳腺癌影像学表现与组织病理学、分子生物学之间的相关性有待进一步探讨。

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R737.9

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10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.020

2014-03-05)

(本文编辑:张阵阵)

2010年度上海市黄浦区科技计划项目(2010HGG19)

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