城镇居民重特大疾病与医疗负担分析——基于安阳市住院全病种集与重特大病种集的对比

梁长春 陈 夕 袁 强

（河南省安阳市社会医疗保险中心 安阳 455000）

城镇居民重特大疾病与医疗负担分析
——基于安阳市住院全病种集与重特大病种集的对比

梁长春 陈 夕 袁 强

（河南省安阳市社会医疗保险中心 安阳 455000）

本文采取实证分析方法，利用安阳市城镇居民基本医保2008-2012年共计167320人次患者的住院数据，筛选重特大疾病病种，在此基础上对重特大疾病住院费用及个人负担状况进行定量分析。结果表明：50种重特大疾病产生的医疗费用占全部885种疾病的60%，个人经济负担接近居民消费性支出的40%，是发生灾难性医疗支出的主要因素。因此，重特大疾病保障应优先选择这50种疾病，同时扩大单病种付费范围，促进基金合理使用。

重特大疾病保障；病种分类；疾病负担

基本医疗保险在保障城乡居民基本医疗需求方面发挥着不可替代的作用，但居民患重特大疾病的医疗负担仍然较重。安阳市在重特大疾病保障方面开展了一些实践探索。本文通过对安阳市城镇居民重特大疾病病种及其风险情况进行定性和定量分析，提出重特大疾病保障范围和保障水平的建议，以期为更加科学合理地制定相关政策提供决策依据。

1 城镇居民重特大疾病保障情况

2012年，安阳市城镇居民人均可支配收入21042元。参加基本医保62.37万人，参加重特大疾病保障37.21万人，占参保总人数的59.66%。

2008年启动居民医保试点时，参照职工医保模式，建立了居民重特大疾病保障。按成年人每人每年30元、未成年人每人每年10元标准筹资，对年度内发生的超过居民医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司按70%的比例报销。2011年调整为年度内个人医疗费用负担超过1万元以上的实行分段按比例赔付。截至2013 年6月底，累计偿付2055.93万元，累计享受待遇5848人次。

2 重特大疾病病种与疾病负担分析

2.1 资料来源

本文实证分析数据来源于安阳市城镇居民社会医疗保险市级经办机构统一采集管理的信息库，提取2008-2012年全部参保居民住院信息，共计167320人次作为分析样本库。包括住院患者的疾病诊断、入出院时间、住院费用等信息，病种名称按照ICD-10前3位编码。

2.2 分析原则与方法

目前，我国尚无对重特大疾病范围的权威界定，通常参考两种界定原则：一是从医学角度将严重威胁居民身体健康，疾病负担重、费用高，疾病转归好、社会影响大，因病致贫、因病返贫情况严重的病种界定为大病，一般包括心脏病、癌症、中风等疾病；另一种以是否引起“灾难性医疗支出”来界定。世界卫生组织（WHO）提出，当个人医疗支出总额超过家庭非食品消费支出的40%时，即认为发生灾难性医疗支出（WHO,2009）。结合我国统计指标，采用人均可支配收入代替家庭非食品消费支出。例如，2008-2012年安阳市人均可支配收入分别为13637元、14809元、16394元、18686元、21042元，其40%分别为5455元、5924元、6558元、7474元、8417元，即为家庭灾难性医疗支出界值。

商业保险一般采取第一种界定原则。城镇居民重特大疾病保障不同于普通的商业“大病保险”，它是与基本医保紧密相连、旨在缓解群众因病致贫、因病返贫的一种保障机制，因此采取第二种界定原则更为合适。

为对重特大疾病病种与疾病负担进行统计分析，本市首先对住院病人所有病种进行整理排序，建立住院患者全病种集。然后根据费用界定原则筛选出最常出现的50种疾病，形成重特大疾病集。对重特大疾病集的整体住院费用及风险情况进行评价，再对部分病种进行详细分析，包括单病种贡献率、患病人群特征、疾病负担等。分析采用统计软件SAS9.1。

表1 重特大疾病病种筛选结果

3 分析结果

3.1 重特大疾病病种

从全病种集885种疾病中筛选出住院费用超过灾难性医疗支出界值，且发病频率最高的50种疾病建立重特大疾病集，涉及循环、内分泌、肿瘤等13个系统（见表1）。分析发现，循环系统疾病占全部住院患者的23.89%,是比重最大的一类疾病。脑梗死和慢性缺血性心脏病是循环系统疾病的典型代表，分别占全部住院患者的9.29%和8.63%，居重特大疾病集前两位。各种肿瘤合计占住院患者的14.19%，本地是消化系统肿瘤高发区，住院患者占5.37%。其他系统疾病比重较小，分布较均匀。

3.2 住院费用与单病种贡献率分析

在重特大疾病病种界定的基础上，考察住院费用中统筹支付、重特大疾病基金支付的额度与比例，并比较单病种费用贡献率，以确定产生高额医疗费用的主要病种。单病种贡献率=单病种总住院费用/全病种总住院费用；总贡献率=单病种总住院费用/全部病种总住院费用；统筹贡献率=单病种统筹支付总额/全部病种统筹支付总额；重特大疾病贡献率=单病种重特大疾病保障支付总额/全部病种重特大疾病保障支付总额。分析发现，重特大疾病集所包含的50种疾病的住院频次占全病种集（885种疾病）的5.65%，总住院费用却占到了全部疾病的60.79%，这些病种是产生高额医疗费用的主要疾病。进一步对单病种分析发现，50种疾病中，缺血性心脏病对总住院费用的贡献率最高，其住院费用占全部病种住院费用的10.7%。同时，缺血性心脏病对统筹支付贡献率和对重特大疾病保障支付的贡献率也最高，分别为10.88%和17.86%。可见，缺血性心脏病不仅出现频率高，且单次医疗费用也较高，需要特别关注。脑梗死贡献率次高，对住院费用贡献率为9.02%，对统筹支出的贡献率10.09%，但对重特大疾病支出贡献率相对较低，只有3.05%。这是因为脑梗死虽然出现频率高，但单次费用不高。脑内出血对重特大疾病保障支出的贡献率明显高于对统筹支出的贡献率，说明脑内出血单次费用较高。其他病种对费用及支出的贡献率比较均衡，基本在3%以下（见表2）。

表2 住院费用及单病种贡献率

3.3 疾病经济负担分析

为评估疾病对个人及家庭的影响，本研究进一步对50种疾病的经济负担进行分析。疾病的经济负担可分为直接经济负担和间接经济负担。一般来说，直接医疗负担指用于疾病医治的直接费用，而交通费、伙食费、住宿费、陪护费等属于直接非医疗负担，其他由于住院造成的损失如误工等归为间接经济负担。本文只讨论疾病造成的直接医疗负担，采用次均住院费用作为衡量指标。分别计算全病集、重特大疾病集、重特大疾病集单病种的次均住院费用、统筹支付金额、重特大疾病保障支付金额、个人负担金额及总报销比例。结果显示，重特大疾病集患者的次均住院费用为6751.25元，高于全病集患者的次均住院费用（5679.67元），接近“家庭灾难性医疗支出”界值。重特大疾病患者的报销比例达50.9%，略高于全部患者的平均报销比例（49.32%）。报销后重特大疾病患者次均个人负担为3314.87元，远低于“家庭灾难性医疗支出”界值。可见，安阳市城镇居民基本医保及重特大疾病保障确实发挥了减轻医疗负担，避免因病致贫、返贫的作用。但是，个别病种的疾病负担仍然较重。表3中列出了次均住院费用最高的10种疾病。其中心脏的其他畸形次均住院费用最高，达到23129.04元，而报销比例仅为44.68%，低于全病种的平均报销比例，报销后次均个人负担12795.96元，接近本市2008-2012年人均可支配收入均值16914元，超过一般家庭或个人的经济承受能力。另外，蛛网膜下出血、未特指细胞类型的白血病、肝和肝内胆管恶性肿瘤三种疾病报销后，个人负担均超过本市家庭灾难性医疗支出界限，经济风险相对较大，需要引起注意 。

表3 疾病负担状况

4 讨论与建议

4.1 将50种疾病作为重特大疾病保障的优先选择病种

病种分析显示，50种重特大疾病的个人负担接近城乡居民消费性支出的40%，医疗费用负担超过全病种的60%。这些疾病是造成因病致贫、返贫的主要风险因素，尤其是贡献率前10位的疾病，应作为重特大疾病保障的优先选择病种。

4.2 扩大按病种付费，合理使用基金

重特大疾病保障机制的建立和完善需要合理的费用控制机制来支持。近年来，医保支付制度改革已经成为各国控制医疗费用不合理增长的有效途径和关键举措。其中按病种定额支付有利于激励医疗机构控制医疗费，因此建议结合医保支付制度改革，在对病种医疗费用精细化分析的基础上，建立合理的病种定价模式，促使医疗机构自觉控制成本，在保障服务质量的前提下，促进基本医保及重特大疾病保障资金的合理使用。

4.3 完善政策，提高保障水平

目前安阳市城镇居民医保报销比例为49.32%，50种疾病的报销比例基本达到50%，部分医疗费用较高的疾病报销比例不足50%，“大病保险”对整体报销率提高不足5%，减轻居民医疗负担方面的作用有限，需要进一步完善政策，提高保障水平。

[1]国家发改委,卫生部,等.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号）[Z].2012.

[2]安阳市统计局.2012年安阳市国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].http://www. aytj.gov.cn/aytj/ssay/tjgb/anyang/webin fo/2013/02/1369271627916936.htm,2013-02-06.

[3]孙纽云.基于大病病种分类的医药费用特征分析[J].中国卫生政策研究,2013(1):7-12.

[4]肖青,向莉.我国重大疾病医疗救助对象界定研究[J].中国卫生经济,2012(7):22-24.

[5]河南省统计局.2012年统计年鉴[EB/OL]. http://www.ha.stats.gov.cn/hntj/tjfw/tjcbw/tjnj/ A06201401index_1.htm.

[6]王莉.疾病经济风险与疾病经济负担分析[J].中国新医学,2006(12):22-24.

[7]史文壁，黄丞.道德风险与医疗风险控制[J].经济问题探索,2005(2):60-63.

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[10]中华人民共和国国家统计局.2012年统计年鉴[EB/OL]. http://www.stats.gov.cn/was40/gjtjj_ detail.jsp?channelid=4362&record=27.

[11]World Health Organization. ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders.

[12]Xu K, Evans D B. Designing health financing systems to reduce catastrophic health expenditure [J]. Technical Brief For Policy-makers,2005(2):8.

（本栏目责任编辑：刘允海）

做好重特大疾病保障和救助，要处理好基本医保与商业保险之间的关系。要坚持政府主导、基本医保经办机构主办、商业保险等多层次保障方式为补充的基本原则。这既是政府义不容辞的责任，也是真正的优势所在。浙江省杭州市等一些地方的经验表明，由基本医保经办机构办理重特大疾病保障事务，不失为一种绩优选择。因为基本医保经办机构熟悉医保业务，掌握相关信息，经办流程规范有序，电子传输畅达便捷，且少有管理成本，更无盈利所图，因而保障绩效好，社会满意度也高。但是，“主办”并不是“包办”。在确保成本效益的前提下，也可通过购买服务的方式，引入具有资质、信誉好的商业保险公司办理一部分业务。与商业保险公司合作，甚至将经办业务让渡给商保，务必要审慎。国际上，“社保”与“商保”的界限是泾渭分明的，不允许混淆，更不允许错位。即使有的国家将部分社保业务（包括重特大疾病保障业务）委托商保经办，也要求商保必须“分账运行”，不得从中牟利，并且要进行严格监管。

——摘自王东进《建立重特大疾病保障和救助机制是健全全民医保体系的重大课题》（《中国医疗保险》杂志2013年第4期）

The Analysis of Catastrophic Diseases and Its Financial Burden in Urban Residents——Based on the Comparison of Inpatient Medical Expenses between All Diseases and Catastrophic Diseases In Anyang

Changchun Liang, Xi Chen, Qiang Yuan (Anyang Social Health Insurance Center, Anyang, 455000)

Empirical analysis is applied in this paper to quantitatively analyze the hospitalization expenses and its financial burden of catastrophic diseases based on the medical records of 167,320 inpatients during 2008 to 2012, which were collected from the information system of social insurance agencies in Anyang. The results show that: there were 50 kinds of catastrophic diseases in the list of main cause of medical expenses, which accounted for 60% of all (885 kind of diseases) medical expenses. The individuals’ fi nancial burden of these diseases accounted for nearly 40% of consumption expenditure in urban residents. Therefore, these diseases should be the priority to be insured. Meanwhile, the scope of DRGs could be expanded to improve the rational utilization of catastrophic disease insurance funds.

catastrophic disease insurance, disease classifi cation, fi nancial burden of disease

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-44-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.12

2013-11-1

梁长春，安阳市社会医疗保险中心主任，主要研究方向：社会医疗保险。