涪陵选择医保接口服务商的机制创新

冉广军 李克书 杨明元

（重庆市涪陵区医疗保险事业管理中心 涪陵 408000）

涪陵选择医保接口服务商的机制创新

冉广军 李克书 杨明元

（重庆市涪陵区医疗保险事业管理中心 涪陵 408000）

涪陵区医保中心为做好医保市级统一接口服务工作，在重庆市首推协商式、透明化、考核制的管理机制，通过精确测算、集中约谈、公开竞争、自由竞价、监督评议、考核付费等方式，积极组织辖区定点机构合理选择医保统一接口服务商，实现供、需、管三方共赢。

医疗保险；定点机构；接口服务

根据重庆市人力资源社会保障局《关于做好社会保险定点医疗机构和药店统一接口实施工作的通知》（渝人社发[2012]238号）精神，针对医保经办机构、定点机构和接口服务商责权利相互交集的实际情况，涪陵区医保中心推出协商式、透明化、考核制的管理机制，采取集中谈判，公正公平，充分发挥定点机构的自主和主动作用，合理确定医疗保险接口服务商，实现供、需、管三方共赢。

1 主要做法

1.1 确定方案，确保接口服务管理工作有序开展。制定《涪陵区市级统筹接口服务选择实施方案》，统一思想，切实加强接口管理的组织领导，明确具体实施步骤。运用市场规则，降低辖区内接口服务运行成本，建立正确组织全区定点机构选择市级统筹接口服务的框架。以掌握网络信息系统信息数据的主动权为原则，加强对接口服务商服务数量、质量和服务态度的监控，突显“网络信息系统正常运行”的主题。

1.2 掌握主动，建立市级统筹统一接口服务商进入和退出机制。居民医保实行市级统筹后，和职工医保使用统一接口，实现“一台前置机、一套接口系统和一条医保专线”分别结算。鉴于全区绝大多数定点机构专业技术人员缺乏，与接口商单独谈判处于弱势，接口服务商费用收取随意性大的现状，区医保中心作为联系定点机构和接口服务商的桥梁，勇于承担责任，拟订接口服务商进入、竞争竞价和退出的机制，强化接口服务商服务数量、质量和服务态度的监管，确保辖区内定点机构医保接口系统正常运行。

1.3 精确测算，多次集中约谈，协商拟定接口服务费收取标准。为平衡商业运作关系，形成相互制约机制，运用市场规则，降低辖区内定点机构医保接口运行成本，以市统一接口服务收费指导价为指导，测算服务费用，对比周边区县收费情况，在掌握多家接口服务商情况的基础上，多次集中约谈东软、万达、银海三家接口服务商，协商全区接口服务费收取标准。在自愿的前提下，三家接口服务商均在市指导价以下，重新拟定了适合全区的收费标准。

1.4 透明公开，公平竞争，自由竞价，自主签约选择接口服务商。采取的主要措施，一是及时在网上公布与接口服务商集中约谈协商的最新进展情况，让定点机构吃下定心丸；二是召开定点机构选择接口服务商工作会，首先由三家公司分别介绍自己接口软件的优势和服务特色，公开收费价格和服务承诺，然后由定点机构根据自身情况与接口服务商面商价格，自主选择接口服务商，并于会后及时签订服务协议。据统计，最终选择情况为东软公司274家（定点医疗机构72家、定点药店202家），万达公司398家（定点医疗机构23家、村卫生室375家），银海公司50家（全为定点药店）。

1.5 强化考核，提升统一接口服务质量。为加强对统一接口服务商网络信息系统服务质量的考核，提升统一接口服务质量，坚持实事求是、客观公正、定性与定量相结合，医保经办机构、两定机构和服务商共同参与，在全市率先制定《医保统一接口维护协议》和《医保统一接口服务考核实施办法》，建立《医保接口监督投诉台账》，公布投诉电话，确保全区两定机构医保实时结算业务的正常开展，保障参保人员及时有效享受医保待遇。

1.6 加强评议，考核支付接口服务费用。根据定点机构推荐情况，成立由公立、民营医院和零售药店代表组成的接口服务监督考评工作组，全程参与集中约谈、服务协议审定、接口安装实施、接口服务监督考评等环节，认真听取各界人士意见，并制定对接口服务商的监督考核办法。费用支付方式采取在区医保中心设置过渡账户，汇集全区定点机构接口服务费，在年初支付80%给接口服务商，20%在年底时由监督考评工作组组织考核并根据年度考核结果再统一支付给接口服务商。

2 初步效果

通过以上措施，涪陵区医保统一接口服务工作得到有效规范，形成了协商式、透明化、考核制的工作机制，实现了服务收费标准透明公开化，接口商竞争公平公正化，定点机构签约选择自主面商化，服务质量监督考评客观公正化；服务费在市最高限价的基础上大幅降低，全区2013年服务费总额由测算的100万元左右降至57万元，总降幅达43%，定点机构得到了实惠；掌握了主动，在保证接口服务商和定点机构平等签约的同时，改变了过去由医保中心包揽的作法，实现了医保中心得社会效益、定点机构得服务效益、接口服务商得经济效益、老百姓得就医实惠的共赢局面；医保接口服务质量和效率得到体制保障，考评小组的成立既体现了医保中心在接口服务中的监管和桥梁作用，又调动了定点机构的积极性，保障了其切身利益。

[1]重庆市人力资源社会保障局.关于做好社会保险定点医疗机构和药店统一接口实施工作的通知（渝人社发[2012]238号）[Z].2012.

[2]重庆市人力资源社会保障局.关于做好金保工程二期业务外网建设工作的通知（渝人社发[2012]229号）[Z].2012.

[3]重庆市涪陵区医疗保险事业管理中心.关于印发《重庆市涪陵区医保统一接口服务考核实施办法》的通知（涪医保函[2013]9号）[Z].2013.

（本栏目责任编辑：刘允海）

The Mechanism Innovation in Choosing NI Service Provider for Medical Insurance in Fuling

Guangjun Ran, Keshu Li, Mingyuan Yang
(Medical Insurance Business Management Center in Fuling,Chongqing,Fuling,408000)

To promote the uni fi ed NI service in Fuling, the Medical Insurance Business Management Center initiated the management mechanism of health insurance through negotiating, publicizing and assessing. Under the guidance of Medical Insurance Business Management Center in Fuling, the designated medical institutions made a proper selection of uni fi ed NI Service Providers after a series precise calculation, interviewing, fair competition, price competition, supervision, evaluation, and payment assessment, therefore to achieve the goal of overall winning among suppliers, demanders and administrators.

medical insurance, designated medical institutions, NI service

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-48-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.10

2013-9-23

冉广军，重庆市涪陵区医疗保险事业管理中心主任，主要研究方向：医疗保障。