新增支付项目和提高待遇对工伤保险基金的影响--以靖江市为例

徐乔华

（靖江市医疗保险管理中心 靖江 214500）

新增支付项目和提高待遇对工伤保险基金的影响
--以靖江市为例

徐乔华

（靖江市医疗保险管理中心 靖江 214500）

修订后的《工伤保险条例》实施以来，由于标准过高，诱导支付行为，劳动鉴定人数逐年增多，解除劳动关系的工伤职工增多。2013年1-10月各项工伤保险待遇支出较上年增幅44.9%，一次性工亡待遇增长3倍，伤残待遇增长193%，医疗待遇增长207%，基金收支比达到了121.4%，当期基金风险显现。建议调整一次性工伤医疗补助金支付办法。国家层面出台指导性意见，统一计算办法，统一待遇，适当增加限制性条款等。

新增支付项目；新提高待遇标准；基金风险；建议

《工伤保险条例》自2011年修订实施后，工伤保险待遇标准大幅提高，工伤保险待遇基数自然增长、基金支付项目增加，基金风险已经显现。详细剖析基金支付结构与规模的变化，有助于防范基金风险、促进工伤保险事业的健康发展。

1 新增和提高基金支付待遇项目

国务院令第586号对《工伤保险条例》进行了修订，新增基金支付项目3项、提高待遇标准2项，分别是：（1）一次性医疗补助金；（2）住院伙食补助费；（3）统筹地区外就医交通费和食宿费；（4）提高了一次性伤残补助金标准，其中1-4级在原标准基础上提高3个月，5-6级提高了2个月，7-10级提高了1个月；（5）提高了一次性工亡补助金标准，由上年度社平工资60个月改为上一年度全国城镇居民可支配收入的20倍。

图1 历年来基金收支比情况统计

图2 2007-2013年10月工亡、伤残、医疗待遇支出情况（万元）

图3 2011-2013年10月一次性医疗补助金支出情况统计（万元）

2 工伤保险基金运行情况

截至2013年10月底，全市工伤保险基金收入为5040万元，比上年同期增加32万元，增长0.6%；待遇支出5249万元（不含上缴调剂金870万元），比上年同期增加1628万元，增长44.9%。当期透支1079万元。1-10月工伤保险基金收支比为121.4%，为历年来最高，比上年同期增长49.1个百分点。2007-2012年工伤保险基金收支比分别为44.7%、63.1%、73.5%、83%、97.7%、79.2%。

如图1所示：政策调整后基金支出增长较快，2011年基金收支比达到97.7%，接近出险。2011年11月调整了工伤保险基准费率，由原来的0.5%、1.0%、2.0%提高到0.8%、1.6%、2.4%。2012年收支比有所回落，但从2013年10月底数据看，收支比达到了121.4%，创历史新高，当期基金已经透支。

2.1 各项工伤保险待遇支出情况

2013年1-10月，本市各项工伤保险待遇支出5249万元（不含上缴调剂金870万元），比上年同期增加1628万元，增幅44.9%。2012年，各项工伤保险待遇支出为4810万元，比上年增加1368万元，增幅39.7%。其中医疗待遇支出2594万元，伤残待遇支出926万元，工亡待遇支出1296万元，分别占全年待遇总支出的53.9%、19.2%、26.9%。具体分析如下：（1）一次性工亡补助金标准的提高，使工亡待遇增长了3倍。2012年工亡待遇支出为1296万元，比新条例修订前的2010年增加923万元，增长247%。（2）伤残待遇增长193%。2012年全市伤残待遇支出为926万元，比2010年增加了611万元，增幅193%。（3）医疗待遇增长207%。2012年医疗待遇支出3053万元，比2010年增加2061万元，增长207%。医疗待遇支出增长较快，主要原因是基金增加了一次性医疗补助金的支出，2012年一次性医疗补助金支出达887万元。

2.2 新增和提高标准待遇项目支出各占待遇项目支出的比例

2.2.1 新增3项待遇支付项目占当年该项待遇支出比例。新增3项待遇属于医疗待遇范围，2012年3项待遇支出928万元，占医疗待遇支出35.7%，占总待遇支出19.2%。其中一次性医疗补助金支出887万元，住院伙食费补助41万元，交通和食宿费777元。从图2看出，基金支出增幅较快的是医疗待遇支出，其中医疗待遇支出中以一次性医疗补助金待遇支出增幅尤为明显。如图3所示：一次性医疗补助金增长呈直线上升。

2.2.2 一次性伤残补助金支出增加金额占该项待遇比例。2012年，全市新增1-10级工伤职工449人，因政策调整因素增加一次性伤残补助金支出70万元，占当年一次性伤残补助金支出11%，一次性伤残补助金支出629万元，占当年伤残待遇的67.9%。

2.2.3 一次性工亡补助金增加额占该项待遇比例。2012年一次性工亡补助金支出1145万元，比原有标准计算增加了585万元，增加额占当年一次性工亡补助金支出的51%，占当年工亡待遇总支出的45%。

新增待遇项目对工伤保险基金的影响。2012年，全市一次性医疗补助金、住院伙食补助、交通和食宿费、一次性伤残补助金和一次性工亡补助金累计增加支付1583万元，占当年基金收入的26%。

3 思考与建议

《工伤保险条例》(国务院令第586号)实施后，新增一些工伤保险基金支付项目和提高部分待遇标准，一方面切实提高了工伤职工享受的待遇，另一方面也增加了基金的支出数额，虽然2011年调整了基准费率，但从2013年基金运行情况来分析，基金风险已经显现。主要原因：目前江苏省一次性医疗补助金标准和上海、浙江、安徽等周边省份比较，仍处于较高水平。实施两年多来，由于标准过高，诱导支付行为，劳动鉴定人数逐年增多，解除劳动关系的工伤职工增多，2013年已有267人申报领取一次性医疗补助金，支出了1642万元，分别比2012年增长了74.5%和85%。

在现实过程中出现了背离政策原意套取工伤保险基金的情况。主要表现有：（1）少数工伤职工形式上与用人单位解除劳动合同，实际仍在企业工作；（2）虽然当时解除了劳动合同，过后再录用，或者到同一法人的另一家企业就业；（3）达到退休年龄，仍在工作岗位的，与单位解除劳动关系，要求支付待遇。（4）单位和职工个人联合，伪造材料，骗取一次性医疗补助金。

建议：完善、调整一次性工伤医疗补助金支付办法。国家层面出台指导性意见，统一计算办法，统一待遇。适当增加限制性条款，对解除劳动关系时距法定退休年龄不足5年的，不足年限每减少一年，相应递减一定的比例。同时，一次性就业补助金支付标准宜与一次性工伤医疗补助金标准相同或略高，以抑制企业随意解除工伤职工。

[1]国务院.关于修改《工伤保险条例》的决定(国务院令第586号)[Z].2010.

[2]郑建军,吴慧.《工伤保险条例》实施效应及思考[J].中国医疗保险,2013,53(2):59-61.

[3]范少华.《新工伤保险条例》解读与应用[A].2008,58-64.

The Effect of Adding New Payment Projects and Improving Treatment on the Insurance Fund of Work-related Injury—Take the Case of Jingjiang City as and Example

Qiaohua Xu

(Jingjiang Medical Insurance Management Centre,Jingjiang, 214500)

Since the revision of “The Regulations of Work-related Injury Insurance” was carried out, due to its high standard of payment, the number of labor appraisal and the cancellation of labor relationship have been increasing year by year. The total treatment expenditures of work-related injury insurance has increased by 44.9% compared to last year, the treatment of one-time work-related death has increased three times, the treatment of disability increased by 193%, medical treatment improved by 207%,fund balance ratio reached the number of 121.4%, therefore it is obvious that the fund risk is currently exhibited. It is suggested to adjust the method to pay the one-time medical compensation fee for work-related injury. At the national level, the related guidance must be issued to unify the method to calculate treatment amount, to unify the treatment or compensation, to set proper limitation for the treatment or compensation, etc.

new payment projects, new improved treatment standard, fund risk, recommend

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-56-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.13

2013-12-5

徐乔华，靖江市医疗保险管理中心副主任，主要研究方向：医疗、工伤保险管理。