个案管理护理模式对分裂症患者生活能力改善的影响

沈丽珍 费静霞 孔丽华 张国富 董爱国 张明廉 张玉琦

精神分裂症是一种长期慢性疾病，患者的社会角色及日常生活自理能力严重丧失，给社会及患者家庭造成严重的负担。医院常规治疗护理模式往往不能明显改善患者社会功能恢复过程。目前单纯的责任制护理已不能满足慢性精神病人较好恢复日常生活自理能力及社会角色需求。个案管理模式，是精神医生和护理人员同患者密切联系，协调而高效的方式为个案提供服务的过程，在个案管理过程中，护士充当个案管理责任人的角色［1］。护士不仅需要为病人做一个整体的护理计划，有针对性地对病人进行护理，并利用24小时守候在病房的优势，将病人的宝贵资料提供给开展个案管理的团队，使团队及时对病人进行有效评估和治疗［2］。本研究选择无锡市精神卫生中心开放病区精神分裂症康复期病人，采用随机对照法分组，观察个案管理护理模式对患者在入院前后社会角色及日常生活能力的改善情况。

1 对象与方法

1.1 对象 为无锡市精神卫生中心开放病区精神分裂症康复期病人86例，全部符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD－3)［3］精神分裂症诊断标准，所有病例均无重大躯体疾病及严重残疾，排除智力低下、妊娠及哺乳期妇女。86例精神分裂症患者中，男性46人，女性40人，年龄为15～62岁，平均(38.74±12.03)岁，文化程度在中学到大学之间。入组前详细与家属及患者进行沟通，并告知本研究的意义，实施方法及有关注意事项，征得同意后签署知情同意书，将上述病例随机分为个案管理组和对照组各43人(其中男性23人，女性20人)。

1.2 方法 个案管理主要包括5部分:评估、计划、实施、评价和反馈。

1.2.1 评估 个案管理的第一步是要收集和综合分析所有的临床信息以及其他方面的重要信息。综合评估包括对以下方面的信息进行收集和分析:患者的生理状况、心理状况、认知和身体机能的情况、社会交往、生活方式、宗教信仰和经济来源等。个案管理者通过发现、评价患者的上述情况，利用最新研究结果作为临床护理方案的基础，确保实际工作中有据可循，科学有效。

1.2.2 计划 个案管理者在评估过程中要对所获得信息以及患者实际和预期的目标进行综合分析。护理计划应当以临床为中心，以事实为依据，并且将医疗法律、法规等贯穿始终。个案管理者必须要同委托人、患者家属和(或)其他一些重要人员，如社会工作者、保险机构和支付人进行合作，才能实现个案管理计划的发展。个案管理者一个重要的职责，就是确保各个环节都能成为个案管理发展中的一份子并且与最终所定计划相一致。

1.2.3 实施 在这一环节中，个案管理者将涉及到护理计划的实际操作过程。个案管理者的职能包括履行护理计划，将各项护理活动授权于他人，以及促进和协调护理计划各个方面的发展。对个案管理者来说，随时将病程向预期方向发展的情况进行资料整编，护理计划的实施才能安全、及时并达到有效成本。个案管理计划的实施，应该包括提高护理质量和控制患者费用支出两个方面。个案管理者不仅要制定患者使用医疗器械所需支付的费用和患者诊治必要的预算，还要告知患者及家属，其可利用的保险福利及预期所需支付的费用。

1.2.4 评价 主要是监测病程向既定目标的完成情况以及评价个案管理过程中各个组成部分的发展过程。评价过程的实现要经过以下步骤:①综合分析患者信息;②对临床、社会工作以及其他方面的人员进行调查和(或)口头反馈;③进行资料整编或图表审计;④对临床诊疗计划进行成本利益分析。

1.2.5 反馈 及时反馈患者的情况以及同临床人员、患者家属、医疗费用支付方、社会保健机构等的合作，是个案管理者的重要职责，也是个案管理过程中的重要内容。

1.3 统计处理 采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计分析，所有结果均以()表示，出院前后ADL评分及人际关系量表评分采用配对t检验进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施个案管理护理出院前后ADL评分变化 个案管理组和对照组在入院前ADL评分及人际关系量表评分结果均无统计学意义(t=0.840，0.066;P＞0.05)。个案管理组出院时ADL评分较入院时明显降低，差别具有高度统计学意义(t=11.032，P＜0.001);对照组出院时ADL评分与入院前相比差异无统计学意义(t=1.387，P＞0.05)。结果表明经个案管理护理的精神分裂症患者出院后日常生活能力较入院前有了明显的进步(如图1所示)。本研究说明医院实施个案管理在一定程度上利于患者日常生活能力的恢复。

2.2 实施个案管理出院前后人际关系量表评分变化 在医院实施个案管理方式护理，精神分裂症患者在出院时的人际关系量表评分较入院时明显减低(12.37±5.85 VS 17.58±5.79)，差异具有高度统计学意义(t=7.871，P＜0.001);对照组出院时人际关系量表的分与入院时相比差异无统计学意义(t=1.775，P＞0.05)。结果表明个案管理方式使患者在处理人际关系方面较入院前明显进步，人际关系得到良好的改善(如图2)。结果在一定程度上可以说明实行个案管理护理方案可以改善精神分裂症患者的人际关系处理能力。

图2 两组病例出入院人际关系量表评分比较

3 讨论

个案管理模式是一种新兴的管理方式，它旨在以医护密切合作的基础上最大程度地使患者得到最好的效益。目前个案管理模式在国内还未普及，尤其精神专科医院内因受医护人员培训、教育程度等方面的影响暂时不能很好普及［4］。但是目前很多研究在尝试个案管理模式时取得较好的效果。如魏爱荣［5］等发现，个案管理优势模式可以改善抑郁患者的抑郁情绪，帮助患者建立有效的应对技能，促进疾病的康复。吴海苏［6］等对上海市社区老年抑郁症患者进行个案管理模式医护管理。经12周后，研究组患者实行个案管理模式者其有效率、临床治愈率较对照组明显提高，且生活质量得到明显改善，结果说明个案管理模式是一种高效的管理模式。有研究表明，个案管理模式在一定程度上很好的使戒毒者回归社会。长期吸毒患者往往存在家庭功能、社会功能、心理、人格方面的障碍，个案管理方式可以使戒毒者增强家庭角色感、恢复社会功能及重塑自我［7］。这与本研究结果有一定的一致性。本研究结果表明，在医院对精神分裂症患者实行个案管理模式后，患者在个人生活自理及人际关系处理方面得到了明显的改善，这可使患者很好的恢复家庭角色、减少疾病所致的自卑感，在某些社会功能方面得到改善，从而提高了精神分裂症恢复期患者的生活质量。

有研究表明，个案管理模式在改善患者精神症状方面有明显效果，但是在改善社会功能方面效果不理想。广东省江门市对30例具有社会功能缺陷及暴力行为的精神分裂症患者实行社区个案管理模式管理，6个月后发现研究组患者发生暴力行为的次数、有暴力行为的人数较前明显减少，且患者的阳性精神症状、阴性精神症状及一般精神病性症状明显缓解，但是入组患者的社会功能缺陷改善效果不明显［8］。本研究结果表明，患者在出院时个人生活自理能力及人际关系处理方面得到较好的改善，社会功能有一定的恢复，与上述研究结果不一致，导致结果差异的原因可能为本研究中入组患者均为康复期患者，无明显的暴力行为，精神症状已有改善，且本研究地点在医院，干预方便，便于管理，对突发事件干预及时、更为有效，较上述研究地点更有灵活性、方便性。但徐彩霞［9］等研究发现对精神分裂症患者采取社区个案管理模式后不但暴力发生人数、暴力次级明显降低，而且社会功能缺陷患者明显减少。

本研究结果表明，在医院实施个案管理模式，能够明显改善精神分裂症恢复期患者的个人生活自理能力及人际关系处理能力，是一种较为有效的管理模式。本研究为本课题组的部分研究结果，下一步研究将结合患者精神症状改善方面及临床治疗方面变化进行更为全面的研究。

［1］洪音，屠丽君，麻丽萍，等.美国个案护理管理模式［J］.现代医院.2008，8(4):155-156

［2］郑素芬.医院个案管理的发展现状［J］.中国中医药咨讯.2010，19(2):193-194

［3］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准［M］.3版.济南:山东科学技术出版社，2001:75-78

［4］李现红，何国平.个案管理对我国护理专业研究生教育的启示［J］.解放军护理杂志，2007，24(5):90-91

［5］魏爱荣，汪磊萍，周艾英.个案管理优势模式对抑郁症患者抑郁情绪的影响［J］.中华现代护理，2012，18(14):1681-1683

［6］吴海苏，徐勇，徐一峰，等.个案管理模式对社区老年抑郁症生活质量的影响［J］.上海精神医学.2009，21(6):325-329

［7］孙秀珍，李艳青，房慧.社区康复干预对精神分裂症患者疗效［J］.中国健康心理学杂志，2013，22(1):54-55

［8］刘小芸.精神分裂症患者心理防御机制的影响［J］.中国健康心理学杂志，2013，22(5):643-646

［9］徐彩霞，李美银，杜韵华，等.开放式病房住院精神分裂症患者的照料者主观负担及影响因素［J］.中国健康心理学杂志，2013，22(7):966-968