重复经颅磁刺激对失眠症患者睡眠的影响

周园园 朱 伟

失眠是一种常见、严重的疾病，严重影响着人们的健康和生活质量。在中国大约有10%～13%的成年人患有失眠症［1］。药物治疗虽然疗效比较好，但也导致很多问题，特别是镇静安眠类药物，停药后易复发，长期服用容易产生耐受性、成瘾性及戒断症状等。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种非药物、无创伤、无依赖性的新兴治疗技术，基于它能调节大脑皮层的兴奋性而被广泛地应用于精神病学和神经病学的临床诊断与治疗［2-3］，目前用rTMS改善失眠症患者睡眠质量报道较少［4］。本研究通过观察分析rTMS对失眠患者多导睡眠监测参数的影响，进行临床疗效及安全性观察。

1 对象与方法

1.1 对象 为2012年4月－2014年2月我院收治的失眠症患者。入组标准:①年龄18～60岁;②符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版修订版(CCMD－3)原发性失眠症的诊断标准［5］;③匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)＞7分;④治疗前1周及治疗期间未服用抗抑郁药;⑤取得患者和监护人的知情同意，并签署知情同意书。排除标准:①伴有其他严重精神疾病;②伴有严重躯体疾病;③体内有金属物品;④有器质性脑部病变;⑤既往有脑部手术史及癫痫病史;⑥装有心脏起搏器及耳内助听器;⑦孕妇。共60例，随机分为rTMS组和对照组。rTMS组30例，其中男14例，女16例;年龄22～57岁，平均(41.9 ±10.5)岁;病程(12.8 ±4.6)月;小学 16例，中学10例，高中以上4例;PSQI评分(14.2±3.7)分。对照组30例，其中男 12例，女18例;年龄 24～57岁，平均(44.3 ±8.4)岁;病程(11.7 ±4.3)月;小学15 例，中学10 例，高中以上5例;PSQI评分(15.0±4.2)分。两组在性别、年龄、病程、受教育程度、PSQI评分方面差异无统计学意义(P均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 rTMS组进行rTMS治疗。采用丹麦Tonica Elektvonik A/S公司生产的MagProR30型经颅磁刺激器，线圈为蝶形线圈MCF－B65，线圈表面产生1.2T的磁场。治疗环境以安静、舒适为宜。患者静仰卧于床上，全身放松。头部保持不动，治疗前去除患者身上的眼镜、手表、信用卡、手机、戒指、硬币等金属物品。开机检测运动阈值。线圈正面放在右侧额叶前部背外侧(DLPFC)部位并与治疗部位头皮相切。刺激频率为1Hz，刺激强度为80%静息运动阈值，刺激数为30脉冲/串，串与串间隔时间2秒，共60串，总刺激数为1800脉冲。每天1次，共14d。对照组采用常规治疗，每晚睡前0.5 h服用艾司唑仑1～2 mg，14d为1个疗程。

1.2.2 多导睡眠监测 所有患者在治疗前1d及治疗结束后1d分别进行多导睡眠图(PSG)检查，一般自21时至次日6时。记录采用澳大利亚康迪公司生产的E－series多导睡眠监测仪。脑电图导联采用 C4/A1、C3/A2、O1/A2、O2/A1(按国际通用的10/20电极放置系统)。肌电图有2个导联，于下颌中线旁开各1.5cm处相连，记录颌肌的肌电活动，下颌肌电的显著减弱是判断快速眼球运动睡眠(REMS)的重要标准之一。眼电图(EOG)有2个导联记录，一侧EOG电极应安置在右眼外眦向外、向上1cm处，其参考电极可放置于乳突或耳垂;另一个电极安置在左眼外眦向下、向外1cm处，其参考电极放置于对侧乳突或耳垂。各电极安放时应先用导电膏固定后再应用3M纸胶布固定，以保证电极全夜接触良好。技术参数:肌电为滤波关闭，增益25μV/cm。眼电、脑电均为滤波30Hz，增益50μV/cm。采用睡眠图描记与分期国际标准［6］，此标准对睡眠图描记方法和各睡眠期划分及睡眠图作了详细规定与说明。PSG监测的睡眠参数包括:①睡眠进程:总记录时间(TIB)、睡眠潜伏期(SL)、觉醒时间(ATA)、觉醒次数(AT)、实际睡眠总时间(TST)、睡眠效率(SE)、快速眼球运动睡眠潜伏期(RL);②睡眠结构:睡眠第1期、第2期、第3期、REMS各占整个睡眠时间的百分比，即S1%、S2%和S3%(S3属于深睡眠)，REMS%。

1.2.3 量表评定 所有患者在治疗前1d及治疗结束后1d分别进行PSQI评分。

1.3 统计处理 所有资料输入计算机，采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料均采用()表示，统计方法采用t检验、χ2检验。

2 结果

2.1 两组PSQI评分比较 见表1。两组PSQI评分在治疗前差异无统计学意义;rTMS组PSQI评分较治疗前降低，差异有统计学意义;对照组PSQI评分较治疗前降低，差异有统计学意义。两组治疗后PSQI评分差异无统计学意义。

表1两组PSQI评分比较()

表1两组PSQI评分比较()

组 别 治疗前 治疗后t P rTMS组(n=30)14.2 ±3.7 8.4 ±2.7 6.94 ＜0.05对照组(n=30) 15.0 ±4.2 9.1 ±3.1 6.19 ＜0.05 t-0.78 -0.93 P＞0.05 ＞0.05

2.2 两组睡眠参数比较 见表2。治疗前rTMS组与对照组睡眠参数比较显示，睡眠进程:TIB、TST、SL、ATA、AT、SE、RL差异无统计学意义;睡眠结构(%):S1、S2、S3、REMS差异无统计学意义。治疗后rTMS组与对照组比较，睡眠进程:TST、SL、ATA、AT、SE差异无统计学意义，RL差异有统计学意义(P＜0.05);睡眠结构(%):S2、S3、REMS 差异有统计学意义(P均＜0.05)。rTMS组治疗前后睡眠参数比较显示，睡眠进程:TST、SL、ATA、AT、SE 差异有统计学意义(P均 ＜0.05);睡眠结构(%):S1、S3、REMS指标，差异有统计学意义(P均＜0.05)。对照组治疗前后睡眠参数比较显示，睡眠进程:TST、SL、ATA、AT、SE、RL差异有统计学意义(P均 ＜0.05);睡眠结构(%):S1、S2、S3、REMS差异有统计学意义(P均 ＜0.05)。

表2两组睡眠参数比较()

表2两组睡眠参数比较()

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;两组比较，△P ＜0.05

rTMS组(n=30)对照组(n=30)睡眠参数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后TIB(min) 484.1 ±43.6 472.4 ±46.1 477.5 ±52.4 482.9 ±54.3 TST(min) 338.5 ±77.4 394.5 ±88.2* 324.7 ±87.6 411.3 ±71.0*SL(min) 55.6 ±19.3 31.6 ±12.4* 61.7 ±22.6 27.4 ±13.5*ATA(min) 160.7 ±65.9 92.5 ±72.4* 165.3 ±72.6 89.0 ±64.3*AT(n) 13.7 ±5.1 6.1 ±3.4* 12.1 ±4.9 6.3 ±3.9*SE(%) 51.3 ±11.7 70.2 ±12.5* 53.4 ±13.2 72.5 ±14.1*RL(%) 95.7 ±31.5 93.2 ±27.4△ 96.3 ±33.2 124.8 ±31.5*S1(%) 22.7 ±8.4 15.3 ±6.3* 21.2 ±8.1 14.7 ±5.7*S2(%) 51.4 ±10.5 52.7 ±8.6△ 52.1 ±10.9 66.5 ±6.3*S3(%) 8.8 ±3.2 12.6 ±4.7＊△ 8.7 ±3.4 6.1 ±3.1*REMS(%) 17.1 ±4.1 19.4 ±4.2＊△ 18.0 ±4.6 13.7 ±5.3*

3 讨论

重复经颅磁刺激是一种神经刺激和神经调节电生理技术，原理是应用电磁场在大脑中产生感应电场，调节大脑皮层兴奋性，一般来说，高频(＞1Hz)rTMS对大脑皮层的兴奋性具有促进作用，而低频(≤1Hz)rTMS则对大脑皮层的兴奋性产生抑制。失眠症患者大脑皮层处于高唤醒状态，故低频rTMS可能通过抑制大脑皮层的兴奋性来改善睡眠。磁场作用还可通过影响睡眠中枢的神经元细胞放电及神经递质的释放来调节脑功能的兴奋及抑制水平，可促进5－HT和γ－氨基丁酸(GABA)的释放［7］，而5－HT、GABA 是引起睡眠的重要神经递质［8-9］，GABA是哺乳动物中枢神经系统内重要的抑制性神经递质［9］，也能影响松果体褪黑激素的合成和分泌，对维持机体正常睡眠觉醒周期和生理功能具有极为重要的调节作用［10］，以达到治疗失眠的目的。

本研究发现，失眠患者服用艾司唑仑药物后，PSG显示缩短了睡眠的潜伏期，减少觉醒时间、觉醒次数，增加REMS潜伏期;在睡眠结构中，使S1期缩短，却使S2期时间延长，缩短S3期，缩短REMS，总的结果是总的睡眠时间增加，睡眠效率提高。失眠患者经rTMS治疗后，PSG显示缩短了睡眠的潜伏期，减少觉醒时间、觉醒次数;在睡眠结构中，使S1期缩短，S2期无明显变化，增加S3期，增加REMS，总的结果是总的睡眠时间增加，睡眠效率提高。rTMS组较艾司唑仑组相比，S2期较短，S3和REMS较多，增加了深睡眠时间，睡眠结构改善。

在rTMS治疗过程中，未见有癫痫发作和认知功能障碍，治疗前后患者脉搏、血压和心电图无明显变化，仅有2例患者出现轻微头痛，均发生在治疗的开始阶段，未经特殊治疗症状很快消失。

目前艾司唑仑等镇静安眠药是目前治疗失眠症最常用、最普遍的方法［11］，但是由于其依赖性、易耐受、易成瘾，白天残余镇静，停药后反跳，失眠症患者对其又爱又恨，rTMS为失眠症患者提供了一个新的安全有效的物理治疗手段，本研究提示，rTMS能缩短失眠症患者的睡眠潜伏期，并增加深睡眠时间，可调整患者的睡眠结构，提高患者的睡眠质量。由于本研究样本量较小，存在一定的局限性，同时在实施中发现对于如何保证对刺激脑区和刺激深度的精确定位尚无明显标准，今后尚须进行大样本的研究，对于rTMS改善睡眠疗效的持续性，有待进一步跟踪随访。

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