双额与单侧顶颞无抽搐电痉挛治疗对精神分裂症患者认知功能的影响

姜 玮 路亚洲 史晓宁 李艳茹 任艳萍 马 辛

无抽搐电痉挛治疗(MECT)对精神分裂症认知功能的影 响越来越受到临床医生和研究者的关注。既往大多数研究认为，MECT对精神分裂症患者的认知功能有损伤作用［1-2］，但近年来，越来越多的研究认为MECT可改善精神分裂症的认知功能，但短期内有暂时的、可逆的损伤。另外，学者们开始注意到电极的安放位置对精神分裂症的不同认知功能成分如记忆、执行功能、空间构象能力等可能有不同的影响［3-6］。在抑郁症研究中，除了近期少数的研究［7］，大部分研究［8-12］表明双额MECT在对认知功能的影响方面优于传统的双颞MECT，但未有与单侧顶颞相对照的研究。国内尚未见到关于双额刺激的报道。

本研究旨在比较双额MECT与单侧顶颞MECT治疗对精神分裂症认知功能的影响，以期为临床应用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 入组标准:来自2012年1月1日－12月31日在首都医科大学附属北京安定医院住院、经治医师认为需要接受MECT治疗的患者，男女均可，年龄18～60岁;符合国际精神疾病分类与诊断系统(ICD－10)精神分裂症诊断标准。排除标准:合并严重神经系统疾病患者;精神发育迟滞患者;物质滥用(尼古丁除外)患者;在过去2个月内接受过MECT治疗患者;使用非苯二氮卓类抗癫痫药物者。患者或监护人均签署知情同意书。

采用随机数字表法把入组患者随机分为两组，一组接受双额MECT治疗(双侧组)，另一组接受非优势半球顶颞MECT治疗(单侧组)。共入组60名患者，其中双侧组有2名患者因第1次治疗后出现无法耐受的头痛而终止MECT治疗。58名患者完成治疗，其中双侧组28例，男性7例，女性21例，平均(34.54±10.71)岁，受教育程度平均为(4.68±1.28)年，病程平均为(110.07 ±94.11)月;单侧组30 例，男性15例，女性15例;平均(34.07±10.50)岁，受教育程度平均为(4.13±1.20)年，病程平均为(118.50 ±90.99)月。两组患者在性别、年龄、受教育程度、病程等方面比较均无统计学差异。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 ①病例资料表:采用自编病例记录资料表收集患者社会人口学治疗和临床特征资料;②认知功能评估:选用重复性成套神经心理状态测验手册(RBANS)进行认知功能评定，评定时点为MECT治疗前、4次、6次、8次时。认知功能评定由1名受过训练的精神科医师完成。评定者对患者分组情况不知晓。

1.2.2 治疗方法 共给予MECT治疗8次，前4次连续每日一次，后4次隔日一次。MECT治疗仪为醒脉通Ⅳ型ECT多功能治疗仪(美国SOMATICS公司)。MECT刺激能量为患者年龄的80%。双侧组电极安放位置为双侧额叶，单侧组电极安放位置为非优势半球顶颞叶。麻醉药为丙泊酚1～1.5mg/kg，肌松剂为氯化琥珀胆碱 0.3 ～0.7mg/kg。

1.3 统计处理 采用SPSS 11.5统计学软件包进行数据分析。计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验、方差分析、重复测量的方差分析等。

2 结果

2.1 治疗4次和治疗前认知功能不同成分比较 治疗4次时，单侧组和双侧组RBANS总分和治疗前相比均明显降低，差异有显著统计学意义(单侧:t=3.398，P=0.002;双侧:t=4.459，P=0.000)，两组间相比无差异。在单侧组治疗第4次时，即刻记忆评分增高，差异有显著统计学意义(t=-2.207，P=0.035);视觉空间、言语、注意因子评分增高，延迟记忆评分降低，但差异无统计学意义。在双侧组治疗第4次时，各因子评分与单侧组变化趋势相同，但差异均无统计学意义。

2.2 治疗6次和治疗前认知功能不同成分比较 治疗6次时，单侧组和双侧组RBANS总分和治疗前相比均增高，差异无统计学意义，说明第6次治疗结束时认知功能较治疗第4次时改善。单侧组治疗第6次时，即刻记忆评分与治疗前相比增高，差异有统计学意义(t=-2.219，P=0.022);延迟记忆评分增高至治疗前水平，但差异无统计学意义。双侧组治疗第6次时，即刻记忆和视觉空间评分均增高，差异有统计学意义(分别为:t=-2.551，P=0.017;t=-2.180，P=0.038)。其余各因子评分与单侧组变化趋势相同，但差异均无统计学意义。单侧组和双侧组相比，视觉空间在第6次评分时差异有统计学意义(t=-3.43，P=0.00)，见表 1。

2.3 治疗8次和治疗前认知功能不同成分比较 治疗8次时，单侧组和双侧组RBANS总分和治疗前相比增高，单侧组差异有显著统计学意义(t=-3.223，P=0.003)，双侧组差异无统计学意义。各因子评分与治疗前相比无统计学差异，与第6次相比普遍降低，虽然差异无统计学意义，但发展趋势值得引起临床注意，即在治疗第6次时，患者认知功能的改善达到最佳状态，见表1。

2.4 双侧和单侧MECT治疗对患者认知功能不同成分的影响 应用重复测量的方差分析，发现治疗8次结束时，双侧组和单侧组在对视觉空间的影响上，单侧组评分增高，双侧组评分降低，两组之间差异有统计学意义(F=3.29，P=0.03)。即刻记忆、言语、注意、延迟记忆两组之间在各个时点相比均无统计学差异，见表2。

表1单侧组和双侧组治疗不同时点认知功能变化的比较()

注:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，下同

治疗前 治疗4次 治疗6次 治疗8次58即刻记忆 65.63±19.48 71.29±17.72 -1.15 0.25 72.87±16.48 75.18±18.53 -0.50 0.62 76.17±16.35 80.89±21.13 -0.96 0.34 73.93±20.59 79.36±22.82 -0.95 0.35视觉空间 78.77±19.15 86.14±17.79 -1.51 0.14 80.77±14.96 88.04±22.89 -1.44 0.16 78.87±12.31 92.29±17.26 -3.43 0.00 81.77±11.59 84.68±15.41 -0.82 0.42语言 76.93±19.70 82.46±23.75 -0.97 0.34 81.73±18.81 83.00±15.57 -0.28 0.78 79.27±14.15 83.89±13.61 -1.27 0.21 75.23±17.09 74.71±16.34 0.12 0.91注意 89.87±17.67 91.71±14.31 -0.44 0.67 94.07±10.20 96.71±10.03 -0.99 0.32 94.13±10.19 96.25±8.67 -0.85 0.40 95.10±9.70 95.07±13.86 0.01 0.99延迟记忆 66.13±21.70 77.50±22.75 -1.95 0.06 63.83±20.86 73.89±22.66 -1.76 0.08 68.60±20.74 77.68±22.58 -1.60 0.12 65.20±19.85 74.18±23.97 -1.56 0.13项 目 单侧组 双侧组 t P 单侧组 双侧组 t P 单侧组 双侧组 t P 单侧组 双侧组 t P总分 377.33±71.20 409.11±67.81-1.74 0.09 339.13±39.80 354.00±48.05 1.74 0.09 397.03±52.94 431.00±61.08 -1.29 0.20 421.13±43.42 428.89±60.75 -0.56 0.

表2单侧组和双侧组治疗不同时点RBANS评分总分及各因子分比较()

表2单侧组和双侧组治疗不同时点RBANS评分总分及各因子分比较()

单侧组双侧组09即刻记忆 65.63±19.48 72.87±16.48* 76.17±16.35 73.93±20.59 71.29±17.72 75.18±18.53 80.89±21.13 79.36±22.82 0.24 0.87视觉空间 78.77±19.15 80.77±14.96 78.87±12.31 81.77±11.59 86.14±17.79 88.04±22.89 92.29±17.26* 84.68±15.41 3.29 0.03*项 目 治疗前 治疗4次 治疗6次 治疗8次 治疗前 治疗4次 治疗6次 治疗8次 F P总分 377.33±71.20 339.13±39.80 ＊＊ 397.03±52.94 421.13±43.42 ＊＊ 409.11±67.81 354.00±48.05 ＊＊ 431.00±61.08 428.89±60.75 2.29 0.语 言 76.93±19.70 81.73±18.81 79.27±14.15 75.23±17.09 82.46±23.75 83.00±15.57 83.89±13.61 74.71±16.34 0.69 0.56注 意 89.87±17.67 94.07±10.20 94.13±10.19 95.10±9.70 91.71±14.31 96.71±10.03 96.25±8.67 95.07±13.86 0.27 0.85延迟记忆 66.13±21.70 63.83±20.86 68.60±20.74 65.20±19.85 77.50±22.75 73.89±22.66 77.68±22.58 74.18±23.97 0.06 0.98

3 讨论

认知功能损害是精神分裂症的核心症状之一，至少85%的精神分裂症患者存在持久的认知功能损害。精神分裂症的认知功能损害包括各个方面，尤其是注意、语言、记忆和执行功能方面。RBANS作为一种简捷、快速、全面、有效的心理测查工具，在精神分裂症的认知功能的研究中具有重要的价值。本研究在MECT治疗前、4次后、6次后和8次后使用RBANS对患者的认知功能进行了检测，对双额和单侧顶颞MECT对精神分裂症认知功能的各个成分的不同时点的影响进行了观察，为优化MECT治疗方案提供了临床依据。

本研究发现，在治疗的不同时点、不同电极安放位置的MECT对认知功能总的影响是不一样的。在治疗第4次时，双额和单侧对顶颞MECT治疗对精神分裂症的总体认知功能是损伤性作用;在治疗第6次时，认知功能恢复至治疗前水平;治疗至第8次时，单侧顶颞治疗认知功能改善，双额治疗对患者总体认知功能无影响。这和闾金杰等［3］的研究结果是一样的，即MECT对患者执行功能有改善作用，但短期内有暂时、可逆的损伤。考虑可能有两个原因，一是由于本治疗方案在前4次治疗时是连续治疗，对认知功能影响较大;改为隔日治疗后，认知功能的损伤减小，逐渐恢复至正常水平。另一个原因可能与治疗次数有关，在治疗8次以上时，特别是双额治疗，MECT对认知功能的损伤可能会进一步加重，这提示我们在优化MECT治疗方案时，为减少对患者认知功能的影响，治疗8次以后应延长治疗间隔。在治疗时不同刺激部位对认知功能的影响不同，本研究观点与曾涛等人［13］观点相一致，双侧对认知功能影响比单侧认知功能影响程度重和广泛，这提示对已有认知功能损害的精神分裂症患者，建议选择单侧治疗，避免双额治疗。

在对认知功能不同成分的影响上，本研究发现，双侧和单侧治疗均可改善患者即刻记忆;但对延迟记忆有损害作用;在对视觉空间功能的影响上，单侧是改善性作用，双侧是损害性作用，推测是由于电极放置位置不同，诱发的抽搐部位不同［14］。这由一项SPECT研究所证实，双额刺激增加前额叶和前扣带回大脑皮层的血流，而颞叶血流量减少，皮层下结构没有激活，故对视觉空间有损害性影响;而单侧顶颞的功能影像学研究尚未有过报道，但双颞刺激对称性增加双侧颞叶和额叶、顶叶和小脑皮质的血流量，右单侧增加大脑血流量的部位与双颞相似，但只在右侧半球［15］。由于右侧半球顶叶和颞叶血流量增加，故视觉空间功能改善。

本研究的局限性在于未对精神分裂症的认知功能情况进行进一步随访，以及未对MECT对精神分裂症认知功能影响的机制进行研究，只是处于推测阶段。在以后的研究中可以观察随访期间患者认知功能的变化情况，把神经影像学研究与认知功能研究结合起来进一步探讨，为MECT治疗机制提供基础研究依据。

本研究发现，MECT对精神分裂症患者认知功能的影响是复杂的，治疗次数、治疗间隔时间、不同电极安放位置对患者认知功能的不同成分有不同的影响，在临床治疗时，应结合患者具体情况给予个体化MECT治疗方案。

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