年轻恶性及交界性卵巢肿瘤患者保留生育功能47例临床分析*

孙玉兰

(泰山医学院附属新泰医院，山东 新泰 271200)

卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一，其组织学类型复杂多样。卵巢交界性肿瘤是界于良性与恶性之间的一种肿瘤，占全部卵巢肿瘤的10%～20%，好发于20～40岁的女性。卵巢恶性及交界性肿瘤传统的治疗方法采取根治性手术，术后辅助化疗，使患者丧失了生育功能，但随着对疾病认识的提高，自20世纪90年代开始，对年轻的有生育计划的患者实施保留生育功能的治疗越来越受到重视，如何在保留生育功能的同时提高其安全性，至今仍有许多未解决的问题。本研究回顾性分析2001年至2012年新泰市人民医院收治的年龄在40岁以下，接受保留生育功能治疗的恶性及交界性卵巢肿瘤患者的临床资料，并随访其生存及妊娠情况。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集新泰市人民医院妇科病房2001年1月至2012年12月收治因交界性或恶性卵巢肿瘤实施保留生育功能的治疗的年龄<40岁患者，收集初次手术时间、手术类型、病理类型、肿瘤分期和化疗等临床资料，随访治疗后的生存及妊娠情况。实际收治69例，以随访资料完整的47例患者为研究对象。47例患者，包括上皮性卵巢癌(EOC)9例，初诊平均年龄25岁(17～34岁)；交界性上皮性肿瘤(BOT)18例，初诊平均年龄26岁(17～37岁)；恶性生殖细胞肿瘤(MOGCT)17例(36.2%)，初诊平均年龄20岁(13～28岁)；恶性性索间质肿瘤(MOSCST)3例(6.4%)，初诊平均年龄24岁(22～26岁)。依据国际妇产科联盟(FIGO)2000年卵巢癌分期标准，47例患者的病理类型和分期情况，见表1。

表1 病理类型和分期情况(例数)

1.2治疗方法 手术方式：47例患者中，行单侧附件切除术32例(68.1%)；单/双侧肿物剥除术11例(23.4%)；单侧附件切除术+对侧肿物剥除术4例(8.5%)。全面的分期手术11例(23.4%)，不全面的分期手术13例(27.6%)，未行任何分期手术23例(48.9%)。术后化疗：34例患者接受术后化疗，环磷酰胺+顺铂(PC)方案16例，博莱霉素+依托泊苷+顺铂(BEP)方案18例，其中19例化疗2～3疗程，15例化疗4～6疗程。未接受化疗者13例。

1.3统计学方法 采用SPSS18.0软件。计数资料组间比较采用卡方检验及Fisher确切概率法；随访及无瘤生存时间以中位数表示，组间比较采用非参数检验；利用Kaplan-Meier生存曲线法比较妊娠时间的差异；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1生存情况 47例患者通过查阅随诊病历、电话等方式随访。随访起点从就诊后取得病理诊断时间算起，至2013年3月末。截至随访终点，(1)9例EOC患者中存活者8例，中位随访时间为47个月(3～107个月)，生存率为88.9%，1例肿瘤相关死亡，为卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ⅰc期术后辅助化疗过程中病情未控制死亡；(2)18例BOT患者无死亡，中位随访时间为64月(8～111个月)，生存率为100%；(3)17例MOGCT患者无死亡，中位随访时间为55个月(12～124个月)，生存率为100%；(4)3例MOSCST患者中存活者2例，中位随访时间为14个月(2～56个月)，生存率66.7%，1例肿瘤相关死亡，为支持细胞间质细胞瘤低分化IIIc期术后辅助化疗过程中病情未控制死亡。

2.2治疗后月经情况 47例患者中，初诊时44例患者有规律月经，2例尚未初潮，1例月经不规律；未化疗组13例术后1个月恢复正常月经；化疗组中30例患者化疗期间月经不规律，12例患者停止化疗后1个月恢复正常月经，18例停止化疗后2～5个月月经逐渐恢复正常。

2.3妊娠情况 43例患者有妊娠计划，其中21例妊娠，除1例选择人工流产外，20例正常妊娠分娩，子女均体健。其中EOC患者中8例有生育计划，2例成功妊娠；BOT患者中18例有生育计划，8例成功妊娠；MOGCT患者中15例有生育计划，其中9例患者成功妊娠，共10次足月分娩；MOSCST患者2例有生育计划，1例成功妊娠。20例患者中Ⅰ期15例、Ⅱ期3例、Ⅲ期2例。

2.3.1病理类型对妊娠结局的影响 43例患者按照病理类型分为四组，比较术后妊娠率和中位妊娠时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 病理类型对妊娠结局的影响(P值)

注：总人数指有生育计划者，术后妊娠时间指术后计划生育到成功妊娠。

2.3.2手术方式对妊娠结局的影响 43例患者按照手术方式分组，患侧肿瘤剥除术和单侧附件切除术比较妊娠率无显著性差异(P>0.05)；但是术后中位妊娠时间比较有显著性差异(P<0.05)，肿瘤剥除术者较单侧附件切除术者的中位妊娠时间更短。见表3。

表3 手术方式对妊娠结局的影响(P值)

图1 手术方式对妊娠时间的影响

2.3.3化疗对妊娠结局的影响 43例患者按照术后是否接受化疗，分为化疗组和未化疗组，两组比较妊娠率及中位妊娠时间均有显著性差异(P<0.05)。见表4。

表4 化疗对妊娠结局的影响(P值)

图2 化疗对妊娠时间的影响

3 讨 论

卵巢恶性及交界性肿瘤发病率高，近年来发病年龄趋于年轻化，在25岁以下女性常见的妇科恶性肿瘤中占68.18%，以EOC(21.13%)、BOT(29.13%)、MOGCT(42.17%)最常见。对于年轻的卵巢恶性及交界性肿瘤患者，在不影响生存率的前提下保留患者的生理及生育功能成为重要临床目标。目前保守性治疗的相关报道很多，但在手术适应症、手术方式、化疗等方面仍存在争议。

3.1病理类型对妊娠结局的影响 卵巢恶性肿瘤患者行保留生育功能的治疗后有良好的妊娠结局，其中MOGCT妊娠率最高。Maltaris[1]等报道总计282例行保守性治疗后的EOC患者中, 113例妊娠,其中87例足月分娩，妊娠率40.7% 。BOT患者行保守性手术术后自然妊娠率在32.0%～65.0%之间[2]。Tung等[3]研究64例MOGCT患者行保留生育功能手术,38例在完成治疗后有生育愿望，29例成功妊娠，妊娠率76%。曾定元[4]等研究31例MOSCST患者行保留生育功能治疗，29例患者在完成治疗后有生育要求，7例成功妊娠，妊娠率24.1%。本组研究中，EOC患者中8例有生育计划，2例成功妊娠，妊娠率25%；BOT患者中18例有生育计划，8例成功妊娠，妊娠率60%；MOGCT患者中15例有生育计划，其中9例妊娠，共10次足月分娩，妊娠率60%；MOSCST患者2例有生育计划，1例成功妊娠，妊娠率50%。因病例数有限，需要更多资料证实。

3.2手术方式对妊娠结局的影响 保留生育功能的手术方式为患侧肿瘤剥除术或单侧附件切除术，并行必要的分期手术。目前认为，卵巢肿瘤剔除术的妊娠结局优于单侧附件切除术，为提高患者术后妊娠能力，在条件允许的情况下提倡行肿瘤剔除术。Gershenson[5]等报道保留1.5 cm以上的卵巢组织就能发挥正常的卵巢功能，术后绝大部分月经周期正常，妊娠率可达71.4%。何科[6]等研究了34例卵巢肿瘤保守治疗时不同手术方式对术后妊娠率的影响，其中28例行患侧肿瘤剥除术，6例行单侧附件切除术，结果显示肿瘤剥除术组的妊娠率与单侧附件切除术组的妊娠率无显著性差异，但是肿瘤剥除术组的月经异常率比单侧附件切除术组的月经异常率低，差异有显著性，因此认为肿瘤剔除术优于单侧附件切除术。本研究中患侧肿瘤剥除术与单侧附件切除术的两组患者的妊娠率进行比较无显著性差异，但患侧肿瘤剥除术者比单侧附件切除者的中位妊娠时间更短，差异有显著性。本研究结果提示患侧肿瘤剥除术可能更有利于保持卵巢功能，所以建议在条件允许的情况下，可尽量缩小手术范围。

3.3化疗对卵巢功能及妊娠结局的影响 化疗是卵巢恶性肿瘤的重要辅助治疗，但是对于年轻有生育要求的患者，化疗所导致的卵巢功能损害和早衰不容忽视。化疗引起的卵巢组织改变包括：皮质纤维化，卵泡数量减少，成熟卵泡损伤，这些改变易导致性腺机能减退，因此过度化疗对保留卵巢功能是有害的[7,8]。月经异常的观察直观、简便,故易于通过其变化来判断卵巢功能的变化。化疗后月经紊乱较常见的表现为停经,部分患者表现为月经减少。据文献报道，90%以上的患者在化疗结束后恢复规律的月经,化疗结束后至月经恢复的时间为4.5～24个月[9]。本组资料中，化疗组30例患者化疗期间月经不规律，12例患者停止化疗后1个月恢复正常月经，18例停止化疗后2～5个月月经逐渐恢复正常。

文献报道中有关化疗对妊娠结局的影响，结论不一致。化疗可引起生育期肿瘤患者生育能力损伤，导致患者不孕。Anon 等的调查发现化疗患者不孕危险性提高。但是洪澜[10]等研究52例卵巢恶性肿瘤患者保留生育功能治疗，术后化疗组患者与未化疗组患者的妊娠率比较无显著性差异，认为化疗对妊娠结局无影响。本组资料显示未化疗组妊娠率明显高于化疗组，两组比较有显著性差异,而且化疗组不孕的风险较未化疗组高 2.11 倍；未化疗组中位妊娠时间为9个月，而化疗组为12个月，未化疗组较化疗组中位妊娠时间明显缩短，两组比较术后中位妊娠时间亦有显著性差异，提示化疗对妊娠结局有影响。在各类化疗药物对卵巢的毒性作用中，以烷化剂最为明显，其中环磷酰胺是最常见的导致停经的化疗药物[11]，而本研究中接受术后化疗的34例患者中，16例患者应用了烷化剂环磷酰胺，可能对结果造成影响；同时化疗对卵巢功能的影响程度与药物剂量、用药时间及患者年龄具有相关性[12]，这些因素亦会影响结果。关于化疗对妊娠结局的影响仍需要多中心大样本的研究。

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