婴幼儿法洛氏四联症根治术后米力农应用的疗效观察*

吴士强

(临沂市妇幼保健院心脏中心，山东 临沂 276001)

婴幼儿法洛氏四联症(tetralogy of Fallot,TOF)根治术后易发生低心排出量综合征(low cardiac output syndrome,LCOS),是术后死亡主要原因之一[ 1]。磷酸二酯酶抑制剂米力农(Milrinone)为新型正性肌力药物,具有正性肌力和扩血管作用,它能克服传统药物在使用过程中心率增快、心肌耗氧量增加、β-受体下调导致药效降低等缺点,适用于治疗TOF根治术后低心排出量综合征。2006年 11月 - 2012年 5月随机选取我院法洛氏四联症根治术后婴幼儿，使用米力农防治术后LCOS，疗效确切。现汇报如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择我院自 2006年 11月 - 2012年 5月接受法洛氏四联症根治术的婴幼儿 60例，其中男 38例，女 22例，年龄6个月 ～3岁，体重 4.5～13 kg。随机分成米力农组(米力农注射液鲁南力康 ,鲁南贝特制药有限公司,米力农含量5 mg/5 ml)与对照组(多巴酚丁胺组)30例。2组患儿的平均年龄、平均体重、性别比例、肺血管发育情况、手术方式等均无明显差异。

1.2方法 全组患儿均在中低温体外循环下行法洛氏四联症根治术，心脏停跳前经灌注管灌注冷血心肌保护液保护心肌，体外循环(CPB)时间为 60～135 min [ ( 68±25) min ]，主动脉阻断时间为47～90 min [ ( 65±16 ) min ] 。术毕入重症监护室(CICU)后，呼吸机辅助呼吸1～3天，必要时给予肌松剂、镇静镇痛剂保持患儿安静，降低患儿氧耗及氧需。米力农组在心脏术后应用微量泵静脉注入米力农0.5～1 μg/(kg·min)；对照组术后应用微量泵静脉注入多巴酚丁胺 3～6 μg/(kg·min)；术后根据病情需要应用3 ～5 d。其它术后常规用药2组用法无差别。

1.3观察项目 用药前后分别监测病人的心率(HR)、血压 (体循环收缩压 SBP) ,并用超声心动图测左室射血分数 ( LVEF)、左室舒张末径 (LVSD) 、心脏指数(CI) 等有关心功能指标。并取连续 3天HR、SBP、LVEF、LVSD、CI的每日平均数值。观察患儿临床症状、体征，包括呼吸、心率、尿量、肝脏大小、末梢循环、肺部体征、心电监测，并分别于用药前及用药72 h后查血常规、肝肾功。

2 结 果

2.1临床疗效 治疗组患儿使用米力农治疗3天后,临床症状及体征明显好转,表现为呼吸平稳,尿量正常，肺部渗出减少,肝脏回缩，四肢末梢暖，微循环改善。

2.2两组用药前后心功能指标变化 治疗、对照两组患儿治疗前心功能指标均有不同程度下降。治疗和对照组治疗后心功能指标均有所改善,以治疗组改善明显,表现为LVEF、LVSD、CI明显升高(P<0.01);而对照组用多巴酚丁胺后仅LVEF、CI轻度升高(P<0.05)。治疗组、对照组治疗前心功能指标比较差异无显著性(P>0.05),治疗后比较差异有显著性(P<0.05)。见表1。

表1 两组用药前后心功能比较

2.3不良反应 全组病例无死亡，术后室间隔缺损无残余分流、右室流出道无残余梗阻。米力农组和多巴酚丁胺组的体外循环时间与主动脉阻断时间无显著性差异。患儿所测用药治疗前后肝、肾功能无异常，血小板计数无异常，心电图无异常改变,米力农维持用药时,血压、心率并没有显著的变化(P>0.05),没有出现血压下降、血小板减少、心律失常等不良反应。

3 讨 论

TOF是紫绀型先天性心脏病中最常见的一种,占紫绀型先心病的80%,占所有先心病的10%,是复杂先心病的50%～90%[2]。1岁以内不手术，死亡率达25%,刘锦纷等[3]认为对症状显著者应该早期手术。如手术矫治不满意,室间隔缺损存在残余漏或右室流出道及肺动脉狭窄疏通不够彻底，心室切口过大损伤右室功能，主动脉阻断时间过长，手术过程中心肌保护不够,左心发育不良，常温下低血压等原因，术后极易发生低心排综合征。术中考虑有低心排综合征的患儿应自停体外循环前开始应用小剂量的强心药物，如多巴胺、多巴酚丁胺,用以增强心脏心肌收缩力,从而改善左心室舒张功能,提高心排指数。术后早期宜保持相对较高的心率,以130～150次·m in- 1为宜,以增加心排血量,必要时应用异丙肾上腺素[4]。以β受体激动剂为主的强心药均增加心肌耗氧量,无法改善心室舒张功能[5]。

米力农为第二代磷酸二酯酶Ⅲ(PDE2Ⅲ)抑制剂,经β受体旁道途径起作用,通过选择性抑制心肌细胞内的PDE2Ⅲ,增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)水平,促进钙离子内流,使心肌细胞质的钙离子浓度增高,从而增强心肌收缩力,增加心脏排血量。对血管平滑肌有直接的松弛作用,可扩张血管,降低肺循环及体循环阻力,从而降低心脏的前后负荷。因其能克服其他药物使用中HR加快、心肌耗氧量增高、β2受体密度下调导致药效降低等缺点,并兼有扩张外周血管和改善心室舒张功能的效应,因而在小儿心血管系统疾病的防治中日益受到重视。Hoffman等[6]报道了2001年美国多个医疗中心238例CHD术后有可能发展为低心排血量综合征的患儿预防性应用米力农,结果患儿心肌收缩力加强,心排出量增加,前后负荷减轻,减少了术后低心排的危险性,无明显不良反应。

因此,当常规使用儿茶酚胺不能有效改善心室功能时,米力农可通过不同的途径对心脏产生有效的正性变力作用[7]。米力农组与多巴酚丁胺组的平均动脉压没有显著差异，说明了两种药物作用类似，能够增强心肌收缩，维持机体一定的动脉血压与心输出量。米力农在减轻心脏后负荷、调整心脏前负荷、增强心肌收缩力等多方面治疗低心排，明显好于多巴酚丁胺。并且，与对照组相比较，在动脉压无显著差别的条件下，米力农组心率偏低，说明米力农不但能增强心肌收缩力，而且不会增加心肌氧耗量，其作用优于儿茶酚胺类及其它传统的血管活性药物，因此更适用于婴幼儿法洛氏四联症根治术后低心排出量综合征的纠治。

米力农半衰期较短，在用药24小时后80%经肾脏以原型排出,有报道米力农停药2小时后,患者血流动力学指标和心功能指标基本恢复至用药前水平[8]。因此当前主张24小时持续给药。传统的负荷量给药方式不仅不能增加治疗效果，反而更易引起心律紊乱、血压降低等不良反应。本组持续微量泵给药治疗3天,临床治疗效果确切，左心功能以及血流动力学指标改善明显，因此，维持0.5 μg/(kg·min)用量，安全有效，用药时间通常不超过1周。有报道使用米力农发生毒副作用[9]，如：血压下降、血小板减少和室性心律失常等，可能与大剂量、长时间使用有关。而本组病例均没有上述并发症发生，说明使用米力农时小剂量、短期更为安全，能大大减少药物不良反应，治疗效果确切。

总之，米力农作为第二代磷酸二酯酶Ⅲ(PDE2Ⅲ)抑制剂，能有效降低心脏前后负荷，从而加强心肌收缩功能及改善心肌顺应性，纠治法洛氏四联症根治术后低心排出量综合征，减少患儿死亡率，疗效显著，不良反应少，值得临床推广应用。

[1] 吴胜东.法四根治术后低心排综合征的诊治[J ] .安徽医科大学学报,2006 ,41 (5) :125 - 130.

[2] 汪曾炜,刘维永,张宝仁.心脏外科学[M].北京:人民军医出版社, 2003: 878-933.

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[4] 刘海燕,宋先忠,王志斌.婴幼儿法洛四联症的外科治疗[J].实用儿科临床杂志, 2009, 24(13):1033 - 1034.

[5] 贾维坤.先天性心脏病合并中重度肺动脉高压的围手术期处理 [ J ].四川医学, 2007, 28(4):385-387.

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[7] Levy J H, Bailey J M, Deeb GM. Int raveno us milrino ne incardiac surgery[J]. Ann Thorac Surg,2002,73(1) :325-330.

[8] 王耀菊.米力农治疗小儿充血性心力衰竭疗效观察 [ J ].中国实用儿科杂志, 2007, 22(11):850 -852.

[9] Mehra MR, Ventura HO, Kapoor C, et al.Safety and clinicalutility of long term intravenous milrinone in advanced heart failure [J].Am J Catdio, 1997, 80 ( 1):61-64.