艾司西酞普兰与氯丙咪嗪治疗惊恐障碍的临床对照研究

刘 晓 李侃虔 周文娟 文 萍

惊恐障碍又称惊恐症，是一种常见的焦虑障碍，其发作具有不可预测性和突然性。是以反复出现显著的心悸、出汗、震颤等自主神经症状，伴有强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果为特征的一种急性焦虑障碍。这种焦虑障碍常出现心血管系统症状，貌似心脏病，临床中常造成误诊[1]。此病为慢性、致残性疾病，严重影响劳动能力[2]。在普通人群中1%～3%可出现惊恐障碍，终生患病为1.4%～2%，常因误诊、误治得不到早期正确诊断而演变为慢性焦虑。目前研究认为焦虑障碍和抑郁症具有相同的发病机制，即去甲肾上腺素能(NE)和5-羟色胺(5-HT)能的功能失调[3]。既往常用三环类(TCA)抗抑郁剂氯丙咪嗪治疗，临床资料表明氯丙咪嗪治疗惊恐发作疗效肯定，但由于其在心血管及抗胆碱能等方面的副作用限制了临床使用[4]。近年来新型抗抑郁剂(即SSRI类药物)用于治疗惊恐障碍取得了较好效果，且不良反应少，深受医生的青睐。研究显示艾司西酞普兰治疗惊恐障碍疗效好，不良反应轻，但目前在此方面国内临床报道仍较少[6-7]。本研究以疗效获得肯定的氯丙咪嗪为对照进行临床研究，以研究艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的疗效和安全性，为临床用药提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 为天水市第三人民医院2011年8月-2013年4月期间住院和门诊的患者，入组标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third version,CCMD-3)惊恐障碍的诊断标准；②年龄20～60岁。排除标准：①伴有严重躯体疾病者；②不适宜应用研究药物者：如高自杀危险、尿潴留、青光眼、妊娠或哺乳，既往对研究药物过敏者等；③近2周已服用抗抑郁药物治疗者。将符合入组排除标准的64例患者采用随机数字表分为研究组(艾司西酞普兰组)和对照组(氯丙咪嗪组)，各32例。研究组男15例，女17例；年龄20～60岁，平均年龄(37.12±9.92)岁；病程1～60月，平均病程(22.4±13.6)月；每周平均发作次数(5.29±0.96)次。对照组男性14例，女性18例，年龄18～60岁，平均年龄(36. 23±9.28)岁；病程1～60月，平均病程(23.6±14.5)月；每周平均发作次数(5.34±0.48)次。两组以上各项及治疗前PASS、HAMA评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。所有接受治疗者入组前查血、尿常规，心、脑电图及肝肾功能、血糖等均正常，且均取得其知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 评定工具 惊恐相关症状量表(Panic Associated of Symptam Scale,PASS)[8]：临床常用来评定惊恐障碍核心症状的严重程度，共8项。前4项为0～3分的4级评分。第5项为预期焦虑占觉醒时间的百分比，为0～4分的5级评分。第6项为预期焦虑的程度，为0～3分的4级评分。第7项为恐怖总评分，为0～5分的6级评分。PASS总分为此7项得分之和。第8项为附加项，记录此次随访前一周惊恐发作的总次数。该量表内部一致性信度系数为0.72。

汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[9]:临床常用来评定焦虑严重程度。HAMA共14个项目，所有项目采用0～4分的5级评分，HAMA总分能较好地反映焦虑症状的严重程度。总分≥29分，可能有严重焦虑；≥21分，肯定有明显焦虑；≥14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；小于7分，无焦虑症状。各单项症状评分信度系数为0.83～1.00。

副反应量表(Treatment Emergent Symptom Scale,TESS)[9]: 用来评估治疗中出现的不良反应。该量表由34项症状和实验室检查组成，归纳为6组症状：行为的不良反应、实验室检查、神经系统反应、自主神经系统症状、心血管系统反应及其它。该量表评定时分严重程度及处理两大内容。

1.2.2 标准及方法 根据PASS减分率评定疗效，PASS减分率≥75%为痊愈；50%～74%为显著进步；30%～49%为进步；<30%为无效。有效率=(痊愈+显著好转+好转)÷该组总病例数。本研究中所有量表由经过统一培训的2名主治医师进行盲法评定，一致性检验Kappa值>0.85。分别于治疗前及治疗后第1、2、4、6、8、10周各评定1次。在治疗前、治疗中及治疗结束时分别测血压和脉搏各1次，于治疗前、治疗第4周及治疗结束时分别查血、尿常规、肝肾功、血糖及心电图和脑电地形图1次。

1.2.3 给药方法 研究组给予艾司西酞普兰(10mg/片，H20103327，山东京卫制药有限公司)治疗，起始剂量5mg/d，医生根据病情在1～2周内可加量至20mg/d，对照组给予氯丙咪嗪(25mg/片，H32022974，江苏恩华制药有限公司)治疗，起始剂量50mg/d，医生根据病情在1～2周内加量至200mg/d，早、晚饭后分2次服用。禁止合用其它抗精神病药物、抗抑郁药、无抽搐电休克等治疗及其它具有抗焦虑作用的药物。治疗10周。患者每天记录惊恐发作日记。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 经10周治疗后，研究组痊愈12例(37.5%)，显著进步10例(31.3%)，进步6例(18.8%)，无效4例(12.5%)；对照组分别为10例(31.2%)，10例(31.2%)，6例(18.8%)，6例(18.8%)。研究组显效率为68.8%，总有效率87.5%；对照组显效率为62.5%，总有效率81.3%，两组疗效比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 两组治疗前后PASS、HAMA评分比较 治疗后各期两组PASS及HAMA评分，分别与治疗前比较差异有统计学意义(P均<0.01)，且随着治疗时间的延长，各量表评分下降越显著。在治疗后同期两组PASS及HAMA评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1、2。

表1 两组治疗前后PASS评分比较分)

注：治疗后各期与治疗前相比aP<0.01。

表2 两组治疗前后HAMA评分比较分)

注：治疗后各期与治疗前相比，bP<0.01。

2.3 治疗结束时两组PASS、HAMA减分比较 治疗结束时研究组和对照组PASS、HAMA减分分别为[(8.10±2.71)，(15.81±5.21)]和[(7.60±2.95)，(15.62±5.63)]，两组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.4 两组治疗前及治疗后各阶段惊恐发作次数比较 治疗后两组各阶段惊恐发作次数与治疗前比较呈下降趋势，且随着治疗时间的延长，发作次数越少。在治疗各时间段，两组间发作次数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前及治疗中各阶段惊恐发作次数比较次)

2.5 不良反应比较 治疗结束时，研究组和对照组TESS评分分别为(2.78±1.03)和(4.07±2.89)，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组有11例(34.4%)发生不良反应，其不良反应有口干、乏力、失眠、便秘、头晕和恶心；对照组有19例(59.4%)，其不良反应有口干、乏力、失眠、便秘、头晕、排尿困难、ECG异常、恶心、视物模糊，两组不良反应发生率差异有统计学意义(P<0.05)。两组在口干、乏力、便秘、排尿困难、视物模糊及心电图异常等方面比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

3 讨 论

本研究结果显示，治疗后，两组惊恐发作次数及PASS和HAMA评分与治疗前比较均呈下降趋势(P<0.01)；两组间各治疗时间段比较差异无统计学意义(P均>0.05)，表明艾司西酞普兰与氯丙咪嗪治疗惊恐障碍疗效相当。本研究中艾司西酞普兰有效率为87.5%，氯丙咪嗪有效率为81.3%，与饶世雄等[5]报道的基本一致。艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的机理目前尚不明确，可能与其在抑制5-HT再摄取的同时，与5-HT转运体的基本位点和异构位点结合有关，故能快速抗抑郁和焦虑，对惊恐障碍也有效[10]。

本研究中，氯丙咪嗪组不良反应发生率高于艾司西酞普兰组(P<0.05)，可能与氯丙咪嗪的外周和中枢抗胆碱能作用有关；或与艾司西酞普兰外消旋体中的S-异构体结构及对去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)再摄取作用微弱有关。

本研究结果表明，艾司西酞普兰治疗惊恐障碍疗效与氯丙咪嗪相当，不良反应发生率低于氯丙咪嗪。由于本研究观察的病例数较少，研究时间短，其长期疗效和安全性有待进一步随访观察。

[1] 汪琴.貌似缺血性心脏病的焦虑症12例报道[J].实用全科医学,2004,2(1):56.

[2] Kessler RC,Frank RG.The impact of psychiatric disorders on working lossdays[J]. Psychol, 1997, 27(4):861-873.

[3] 沈渔邨.精神病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:458.

[4] Andersch S,Rosenberg NK,Kullingsjo H,et al.Efficacy and safety of alprazolam,imipramine and placebo in treating panic disorder,A Scandinavian multicenter study[J].Acta Psychiatr Scand,1991,83(S365):18-27.

[5] 刘重阳,胡国华,姚升.艾司西酞普兰与帕罗西汀治疗惊恐障碍对照研究[J].中华全科医学,2009,10(10):1059-1060.

[6] 张晓东.艾司西酞普兰与帕罗西汀治疗惊恐障碍对照研究[J].中国民康医学,2012,2(3):302-303.

[7] 饶世雄,谭伟.艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的临床研究[J].四川医学,2011,9(9):1415-1417.

[8] Argylb N,Deltito J,Allerup P,et al.The Panic-Associated Symptom Scale Measuring the severity of panic disorder[J].Acta Psychiatr Scand,1991,83(1):20-26.

[9] 张明园.精神科评定量表手册[M].长沙：湖南科学技术出版社,1998:133-136,197-202.

[10] 江开达.精神药理学[M].北京:人民卫生出版社,2007:424-425.