全身麻醉剖宫产术不同麻醉诱导方法的对比研究

林贵文　崔士和

[摘要] 目的 比较不同麻醉方案对产妇血流动力学、新生儿Apgar 评分的影响，为临床麻醉工作中全身麻醉剖宫产麻醉诱导方案的选择提供参考。 方法 选择30例ASAⅠ～Ⅱ级足月择期行剖宫产的产妇。随机分为3组：氯胺酮组（Ⅰ组）、瑞芬太尼组 （Ⅱ组）、氯胺酮+瑞芬太尼组（Ⅲ组），每组各10例。Ⅰ组麻醉诱导依次静脉滴注异丙酚1 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg，维库溴铵8 mg；Ⅱ与Ⅲ组依次静脉滴注异丙酚1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，维库溴铵8 mg，瑞芬太尼推注时间>60 s。Ⅰ、Ⅱ组患者麻醉诱导过程中气管插管与手术切皮同时进行；Ⅲ组患者麻醉诱导只完成气管插管的工作，5 min后静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg再开始手术操作。记录3组产妇全身麻醉诱导前（T1）、诱导后（T2）、气管插管成功后1 min（T3） 的血流动力学变化情况；麻醉诱导至胎儿取出断脐（I-D）时间；胎儿娩出后1、5 min Apgar评分。 结果 所有麻醉方案均能满足全身麻醉剖宫产术的手术要求。血流动力学：与T1比较，Ⅰ组产妇在T3的SBP、DBP明显升高，HR明显升快；Ⅱ、Ⅲ组产妇在T2的HR明显下降（P<0.05）；与Ⅰ组比较，Ⅱ、Ⅲ组产妇在T2 SBP、DBP下降，HR减慢（P<0.05）；麻醉诱导至胎儿取出断脐（I-D）时间：Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组比较，时间明显延长；新生儿Apgar 评分：Ⅱ组新生儿 1 min Apgar 评分明显降低，与Ⅰ、Ⅲ组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 麻醉诱导依次给予异丙酚1 mg/kg，瑞芬太尼1.0 μg/kg，维库溴铵8 mg，麻醉诱导期间只完成气管插管的工作；5 min后静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg再开始手术操作的方法可有效降低气管插管以及手术操作等刺激引发的不良应激反应，避免产妇血流动力学的剧烈波动，同时又不会影响新生儿的Apgar评分，可推荐作为择期全身麻醉剖宫产术的常用方法。

[关键词] 全身麻醉；剖宫产术；瑞芬太尼；氯胺酮

[中图分类号] R614.2+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）04（b）-0089-04

[Abstract] Objective To compare the influence of each anesthesia programme on the maternal hemodynamics and neonatal Apgar score and provide reference for the selection of anesthesia induction program in general anesthesia cesarean section. Methods 30 full term puerperae with ASA grade Ⅰ-Ⅱ who chosed cesarean section were selected and randomly divided into the three groups：the ketamine group （group Ⅰ）， the remifentanil group （group Ⅱ） and the ketamine + remifentanil group （group Ⅲ）， with 10 puerperae in each group.the group Ⅰ received intravenous injection of propofol 1 mg/kg，ketamine 1 mg/kg and vecuronium bromide 8 mg in sequence for the purpose of anesthesia induction；the group Ⅱ and group Ⅲ received intravenous injection of propofol 1 mg/kg，remifentanil 1 μg/kg and vecuronium bromide 8 mg in sequence and the injection time of remifentanil was longer than 60 seconds.In the group Ⅰ and group Ⅱ，during the anesthesia induction process，tracheal intubation and surgical skin incision preceded at the same time；in the group Ⅲ，only tracheal intubation was completed during anesthesia induction and surgical operations did not begin until ketamiine 0.5 mg/kg was given intravenously 5 minutes later.The hemodynamic changes before general anesthesia induction （T1），after induction （T2），1 minute after tracheal intubation success （T3），the time from anesthesia induction to umbilical cord break （I-D） and the neonatal Apgar scores 1 and 5 minutes after birth of the three groups were recorded. Results All anesthesia programmes could meet the surgical requirements of general anesthesia cesarean section.In terms of maternal hemodynamics，compared to T1，SBP and DBP elevated significantly and HR increased significantly in the group Ⅰ at T3；HR of group Ⅱ and group Ⅲ at T2 decreased significantly （P<0.05）；compared to the group Ⅰ，SBP and DBP dropped and HR slowed in group Ⅱ and group Ⅲ at T2 （P<0.05）.In terms of I-D time，the group Ⅲ prolonged significantly compared to group Ⅰ and group Ⅱ；In terms of neonatal scores，1-minute neonatal Apgar score of group Ⅱ reduced significantly，with statistically significant difference to the group Ⅱ and group Ⅲ. Conclusion Administration of propofol 1 mg/kg， remifentanil 1.0 ug/kg and vecuronium bromide 8 mg in sequence，completion of only tracheal intubation during anesthesia induction process，and surgical operations after intravenous administration of ketamine 0.5 mg/kg 5 minutes later can effectively reduce the adverse stress reactions induced by tracheal intubation and surgical operations，and can avoid acute maternal hemodynamic severe fluctuation and does not influence the neonatal Apgar score，thus can serve as a common method for selective general anesthesia cesarean section.

[Key words] General anesthesia；Cesarean section；Remifentanil；Ketamine

氯胺酮作为老药在全身麻醉剖宫产术中应用较为广泛，新型短效的麻醉镇痛剂瑞芬太尼（remifentanil，RF）因其具有起效快速，代谢迅速且无蓄积的特点，近几年来在产科麻醉中得到越来越广泛的研究。本研究根据两种药物各自不同的药理学特点，设计出3种不同的麻醉诱导方案，比较各麻醉方案对产妇血流动力学、新生儿Apgar 评分的影响，为临床麻醉工作全身麻醉剖宫产术麻醉诱导方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2012年12月～2013年4月择期行剖宫产术的产妇30例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄24～ 38岁，体重59～ 81 kg，身高 150～172 cm，孕36～ 40+3周。所有产妇术前均无产兆、无妊娠合并心血管疾病、无胎儿宫内窘迫、无困难气道及药物过敏史。产前新生儿方面的检查无特殊，预估体重均>2500 g。随机将产妇分为3组，氯胺酮组（Ⅰ组）、瑞芬太尼组（Ⅱ组）、氯胺酮+瑞芬太尼组（Ⅲ组），每组各10例，3组产妇的年龄、孕龄、体重、身高等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

产妇术前均禁食8～12 h，入室开放上肢静脉，输注乳酸钠林格液。监护仪常规无创监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。导尿，消毒，铺巾，新生儿吸引器等切皮前工作准备完善后，行麻醉诱导。Ⅰ组依次静脉滴注异丙酚1 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg，维库溴铵8 mg；Ⅱ与Ⅲ组依次静脉滴注异丙酚1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，维库溴铵8 mg，瑞芬太尼推注时间>60 s。Ⅰ、Ⅱ组患者麻醉诱导过程中气管插管与手术切皮同时进行；Ⅲ组患者麻醉诱导只完成气管插管的工作；5 min后静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg再开始手术操作。所有患者麻醉诱导完成后随即静脉给予异丙酚6～8 mg/（kg·h）维持；待新生儿取出断脐后，给予咪达唑仑2 mg、芬太尼0.2 mg加深麻醉。新生儿取出后由产科医师进行Apgar评分，根据评分情况结合新生儿复苏指南决定新生儿的处理。

1.3 观察指标

记录3组产妇全身麻醉诱导前（T1）、诱导后（T2）、气管插管成功后1 min（T3）的血流动力学变化情况；麻醉诱导至胎儿取出断脐（I-D）时间；胎儿娩出后1、5 min Apgar评分。

1.4 统计学处理

数据用SPSS1 1.5软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用成组 t 检验，组内比较用单因素方差分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组血流动力学指标变化的比较

麻醉诱导前，3组产妇的基础BP和HR差异无统计学意义；与T1比较，Ⅰ组产妇在T3时SBP、DBP明显升高，HR明显升快；Ⅱ、Ⅲ组产妇在T2时刻HR明显下降（P<0.05）。与Ⅰ组比较，Ⅱ、Ⅲ组产妇在T2时SBP、DBP下降，HR明显减慢（P<0.05）（表1）。

3 讨论

近年来，在需要通过剖宫产术来分娩新生儿的产妇中，因血小板异常、凝血功能障碍、椎管畸形或椎管内阻滞失败、主动要求全身麻醉等各种因素而选择气管内插管全身麻醉的比率呈逐渐上升的趋势[1]。全身麻醉的剖宫产术关键在于新生儿娩出前的合理选择各种用药，既要保证产妇的安全，满足镇静、镇痛、 肌肉松驰等全身麻醉基本要素，又要考虑麻醉诱导药物本身对胎儿的影响，特别是对胎儿呼吸、循环及中枢神经系统功能的影响[2]。

丙泊酚是理想的产科全身麻醉药，其脂溶性较高、起效快、血浆清除率高、血药浓度降低快、麻醉苏醒平稳、无精神症状，极少引起恶心呕吐。丙泊酚母体静脉滴注后能迅速通过胎盘屏障[3]， 但从胎盘进入胎体的药物有50%以上进入肝脏被迅速代谢， 到达脑组织的药物浓度已很低，故基本上不会对新生儿产生不良影响。异丙酚无镇痛作用，单独将异丙酚用于剖宫产全身麻醉诱导，不能有效抑制气管插管及切皮时的强刺激，易造成血流动力学剧烈波动，会对产妇及胎儿产生不利影响。肌松药物的选择，维库溴铵为中效类非除极肌松剂，其分子量大，脂溶性小，很少通过胎盘屏障，胎母间比值仅为12%， 对新生儿影响小，可安全用于产科麻醉。21 世纪阿片类药RF是一种超短效μ型阿片类受体激动剂，其特点是镇痛作用强，起效快，苏醒迅速，不经过肝脏代谢，易被血液和组织中的非特异性酯酶迅速分解，代谢物经肾脏排泄，清除率不受性别、肝肾功能、年龄和体重的影响，长时间输注或多次注射给药其代谢速度无变化，体内亦无蓄积作用。RF在小儿各年龄段都有快速清除的特性，其清除半衰期为3.4～ 5.7 min[4]，而且新生儿较年长儿清除更快[5]。随着对RF药代和药效学的广泛认识，其在产科麻醉的应用越来越广泛[6]。

手术操作与气管插管等刺激可致机体产生一系列心血管系统的不良应激反应，如 BP 升高、HR 加快，重者还可引起心律紊乱、心肌缺血，这对产妇和新生儿不利[7]。本研究Ⅰ组采用麻醉镇痛药物氯胺酮1.0 mg/kg，产妇在T3时SBP、DBP明显升高，HR明显升快[8]，与其他两组比较，差异有统计学意义，考虑其为氯胺酮直接兴奋循环系统以及气管插管、手术刺激等各种因素综合作用的结果。氯胺酮作为老药在产科麻醉中应用较为广泛，但是其弊端也比较明显，表现在以下几个方面：①引起胃内压增高，而导致反流误吸；②气道分泌物增多，引起产妇肺不张；③代谢时间较长，可引起术后精神症状；④氯胺酮可直接兴奋循环系统，使HR加快、BP升高，对于合并高血压、妊娠高血压综合征、先兆子痫、心功能不全的产妇应用受到限制[9]。Ⅱ组麻醉镇痛药物采用瑞芬太尼1 μg/kg，产妇T2时HR明显下降，考虑其为RF兴奋迷走神经背核，迷走神经张力增强；抑制肾上腺髓质分泌，交感神经系统作用减弱的结果。实验研究过程中，若产妇HR≤50/min，静脉给予阿托品0.3 mg，HR可以很快回升至>50/min。本研究结果显示，产妇在T3时SBP、DBP较T1时升高，但差异无统计学意义。Ⅱ组新生儿1 min Apgar 评分下降，与Ⅰ、Ⅲ组比较，差异有统计学意义；有2例新生儿出现轻度呼吸抑制，经吸痰、拍足、面罩加压给氧后迅速恢复正常；3组新生儿出生后 5 min Apgar 评分均≥8 分，表明瑞芬太尼1 μg/kg的诱导剂量，虽然能有效抑制手术操作与气管插管等不良应激反应的发生，但是会对新生儿娩出后1 min Apgar评分产生影响。RF在产科麻醉中有诸多优点，但其也有弊端，主要表现在以下几个方面：①同其他阿片类麻醉镇痛药一样，RF也易迅速透过胎盘；②如果麻醉诱导的剂量较大，至胎儿娩出时其体内残留的RF必然较多，新生儿发生呼吸抑制的概率就会大大增高；③新生儿若合并早产、低体重、羊水污染、肺发育不全等因素，RF引起新生儿呼吸抑制的协同作用会表现得更加明显[10]。

为了能够满足全身麻醉剖宫产术镇痛方面的要求，降低气管插管以及手术操作等不良应激反应的发生，避免产妇血流动力学的剧烈波动，同时又不会影响新生儿的Apgar评分，根据氯胺酮与RF各自的药理学特点，我们设计了实验Ⅲ组。麻醉诱导依旧采用瑞芬太尼1 μg/kg，该剂量可以完成气管插管的操作[11]；RF清除半衰期为5 min左右，我们根据该药代学特点，待5 min后再进行手术切皮、剖宫取胎的操作，为了解决RF的血药浓度下降，麻醉深度不足的问题，手术切皮时静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg加深麻醉。研究结果表明，该方法可以有效地发挥这两种药物各自不同的药理学作用，不会对产妇血流动力学以及新生儿娩出后Apgar评分产生影响。Ⅲ组的I-D时间与Ⅰ、Ⅱ组比较，明显延长，平均时间为13.7 min；手术切皮至胎儿取出断脐的时间平均为5 min[12]；Ⅲ组的I-D时间时间均>10 min，该时刻RF的血药浓度理论上降至很低，基本上代谢完全，不会对新生儿的呼吸产生影响[13]。

通过本实验研究表明，择期需选择气管内插管全身麻醉完成分娩的产妇，麻醉诱导依次给予异丙酚1 mg/kg，RF 1.0 μg/kg，维库溴铵8 mg，麻醉诱导期间只完成气管插管的工作；5 min后静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg再开始手术操作；待新生儿取出断脐后，给予咪达唑仑2 mg，芬太尼0.2 mg加深麻醉，该方法可有效降低气管插管以及手术操作等刺激引发应激反应的发生率；避免产妇血流动力学的剧烈波动；同时又不会影响新生儿的Apgar评分。该方法简便可行，合理地结合了氯胺酮与RF的药理学性质，不会给产妇带来额外的负担，也不会过多影响麻醉操作者，可推荐作为择期全身麻醉剖宫产术的常用方法。

[参考文献]

[1] 陈明全，侯俊，方为，等.剖宫产腰硬联合麻醉不同穿刺点麻醉效果的比较[J].实用医学杂志，2010，26（14）：2796-2798.

[2] 金孝岠，郭文俊.全麻剖宫产对母体及新生儿影响的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2000，16（8）：415-416.

[3] Sanchez- Alcaraz A，Quintana MB，Laguarda M.Placental transfer and neonatal effects of propofol in caesarean section[J].J Clin Pharm Ther，1998，23（1）：19-23.

[4] Egan TD，Lemmens HJ，Fiset P，et al.The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil （GI87084B） in healthy adult male volunteers[J].Anesthesiology，1993， 79（5）：881-892.

[5] 黄悦，杭燕南.小儿瑞芬太尼药动学及临床研究进展[J].国外医学麻醉与复苏分册，2005，26（2） ：114 -117.

[6] 张恒文，张俊科.雷米芬太尼、芬太尼、氯胺酮复合丙泊酚用于小儿烧伤和整形手术的比较[J].临床麻醉学杂志，2006，22（5）：357 -358.

[7] Draisci G，Valente A，Suppa E，et al.Remifentanil for cesarean section under general anesthesia：effects on maternal stress hormone secretion and neonatal well-being：a randomized trial[J].Int J Obstet Anesth，2008，17（2）：130-136.

[8] 吴明浩，朱俊杰.瑞芬太尼在妊高征剖宫产全麻中的应用[J].实用医学杂志，2010，26（19）：3610-3612.

[9] 李仲廉，邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津：天津科学技术出版社，2001：119.

[10] 冯春.雷米芬太尼复合七氟烷联合喉罩麻醉在小儿眼科手术中的应用[J].中国医师进修杂志，2011，34（20）：48-49.

[11] 高秀江，张志辉，毛瑞芬，等.瑞芬太尼与芬太尼对腹部手术患者全麻诱导期血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，2005，25（2）：149-150.

[12] 徐纳新，赫艳红，咸云淑，等.瑞芬太尼产科全身麻醉的临床观察[J].中国妇幼保健，2006，12（7）：915-916.

[13] 刘慧锦.瑞芬太尼诱导剂量在全麻剖宫产术中的效果观察[J].河南科技大学学报·医学版，2012，30（2）：124-126.

（收稿日期：2013-12-30 本文编辑：许俊琴）

为了能够满足全身麻醉剖宫产术镇痛方面的要求，降低气管插管以及手术操作等不良应激反应的发生，避免产妇血流动力学的剧烈波动，同时又不会影响新生儿的Apgar评分，根据氯胺酮与RF各自的药理学特点，我们设计了实验Ⅲ组。麻醉诱导依旧采用瑞芬太尼1 μg/kg，该剂量可以完成气管插管的操作[11]；RF清除半衰期为5 min左右，我们根据该药代学特点，待5 min后再进行手术切皮、剖宫取胎的操作，为了解决RF的血药浓度下降，麻醉深度不足的问题，手术切皮时静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg加深麻醉。研究结果表明，该方法可以有效地发挥这两种药物各自不同的药理学作用，不会对产妇血流动力学以及新生儿娩出后Apgar评分产生影响。Ⅲ组的I-D时间与Ⅰ、Ⅱ组比较，明显延长，平均时间为13.7 min；手术切皮至胎儿取出断脐的时间平均为5 min[12]；Ⅲ组的I-D时间时间均>10 min，该时刻RF的血药浓度理论上降至很低，基本上代谢完全，不会对新生儿的呼吸产生影响[13]。

通过本实验研究表明，择期需选择气管内插管全身麻醉完成分娩的产妇，麻醉诱导依次给予异丙酚1 mg/kg，RF 1.0 μg/kg，维库溴铵8 mg，麻醉诱导期间只完成气管插管的工作；5 min后静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg再开始手术操作；待新生儿取出断脐后，给予咪达唑仑2 mg，芬太尼0.2 mg加深麻醉，该方法可有效降低气管插管以及手术操作等刺激引发应激反应的发生率；避免产妇血流动力学的剧烈波动；同时又不会影响新生儿的Apgar评分。该方法简便可行，合理地结合了氯胺酮与RF的药理学性质，不会给产妇带来额外的负担，也不会过多影响麻醉操作者，可推荐作为择期全身麻醉剖宫产术的常用方法。

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[11] 高秀江，张志辉，毛瑞芬，等.瑞芬太尼与芬太尼对腹部手术患者全麻诱导期血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，2005，25（2）：149-150.

[12] 徐纳新，赫艳红，咸云淑，等.瑞芬太尼产科全身麻醉的临床观察[J].中国妇幼保健，2006，12（7）：915-916.

[13] 刘慧锦.瑞芬太尼诱导剂量在全麻剖宫产术中的效果观察[J].河南科技大学学报·医学版，2012，30（2）：124-126.

（收稿日期：2013-12-30 本文编辑：许俊琴）

为了能够满足全身麻醉剖宫产术镇痛方面的要求，降低气管插管以及手术操作等不良应激反应的发生，避免产妇血流动力学的剧烈波动，同时又不会影响新生儿的Apgar评分，根据氯胺酮与RF各自的药理学特点，我们设计了实验Ⅲ组。麻醉诱导依旧采用瑞芬太尼1 μg/kg，该剂量可以完成气管插管的操作[11]；RF清除半衰期为5 min左右，我们根据该药代学特点，待5 min后再进行手术切皮、剖宫取胎的操作，为了解决RF的血药浓度下降，麻醉深度不足的问题，手术切皮时静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg加深麻醉。研究结果表明，该方法可以有效地发挥这两种药物各自不同的药理学作用，不会对产妇血流动力学以及新生儿娩出后Apgar评分产生影响。Ⅲ组的I-D时间与Ⅰ、Ⅱ组比较，明显延长，平均时间为13.7 min；手术切皮至胎儿取出断脐的时间平均为5 min[12]；Ⅲ组的I-D时间时间均>10 min，该时刻RF的血药浓度理论上降至很低，基本上代谢完全，不会对新生儿的呼吸产生影响[13]。

通过本实验研究表明，择期需选择气管内插管全身麻醉完成分娩的产妇，麻醉诱导依次给予异丙酚1 mg/kg，RF 1.0 μg/kg，维库溴铵8 mg，麻醉诱导期间只完成气管插管的工作；5 min后静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg再开始手术操作；待新生儿取出断脐后，给予咪达唑仑2 mg，芬太尼0.2 mg加深麻醉，该方法可有效降低气管插管以及手术操作等刺激引发应激反应的发生率；避免产妇血流动力学的剧烈波动；同时又不会影响新生儿的Apgar评分。该方法简便可行，合理地结合了氯胺酮与RF的药理学性质，不会给产妇带来额外的负担，也不会过多影响麻醉操作者，可推荐作为择期全身麻醉剖宫产术的常用方法。

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[7] Draisci G，Valente A，Suppa E，et al.Remifentanil for cesarean section under general anesthesia：effects on maternal stress hormone secretion and neonatal well-being：a randomized trial[J].Int J Obstet Anesth，2008，17（2）：130-136.

[8] 吴明浩，朱俊杰.瑞芬太尼在妊高征剖宫产全麻中的应用[J].实用医学杂志，2010，26（19）：3610-3612.

[9] 李仲廉，邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津：天津科学技术出版社，2001：119.

[10] 冯春.雷米芬太尼复合七氟烷联合喉罩麻醉在小儿眼科手术中的应用[J].中国医师进修杂志，2011，34（20）：48-49.

[11] 高秀江，张志辉，毛瑞芬，等.瑞芬太尼与芬太尼对腹部手术患者全麻诱导期血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，2005，25（2）：149-150.

[12] 徐纳新，赫艳红，咸云淑，等.瑞芬太尼产科全身麻醉的临床观察[J].中国妇幼保健，2006，12（7）：915-916.

[13] 刘慧锦.瑞芬太尼诱导剂量在全麻剖宫产术中的效果观察[J].河南科技大学学报·医学版，2012，30（2）：124-126.

（收稿日期：2013-12-30 本文编辑：许俊琴）