保留或非保留ACL残迹对自体腘肌腱重建ACL术后胫骨骨道影响的对比研究*

马利平 朱本珂 贺业腾 张 明 闫新峰 白正武

(1.平邑县人民医院骨科,山东 平邑 273300； 2.泰安市荣军医院外二科,山东 泰安 271000； 3.千佛山医院骨科，山东 济南 250014)

前交叉韧带(ACL)是膝关节重要的前向稳定结构，损伤后可以产生膝关节不稳，导致膝关节退变的早期发生，关节镜下重建是公认的最佳治疗方法。肌腱移植物与骨隧道的愈合是影响ACL重建术后疗效的重要因素。保留关节原ACL残迹进行ACL重建，促进肌腱与骨愈合，已有临床报道[1]。为评价保留或非保留ACL残迹对ACL术后胫骨骨道影响及差异，我们就两组自体腘绳肌肌腱ACL重建后的病例进行对比研究，结果如下。

1 临床资料与方法

1.1一般资料 自2010年1月至2011年6月，我们对65例孤立性ACL断裂的患者进行了关节镜下ACL重建。根据胫骨侧残迹是否保留，将65例病例分为两组，A组27例(保留ACL残迹组)，年龄22～40岁，中位年龄28.7岁，其中左膝10例，右膝17例。B组38例(非保留ACL残迹组)，年龄18～48岁，中位年龄27.6岁，其中左膝18例，右膝20例。所有患者均于术后1周、3个月、6个月、9个月、12个月进行磁共振检查和理学检查评分。术后1周进行磁共振检查的目的是留下重建肌腱骨道影像的参考值。

1.2手术方法 两组病例手术均由同一术者完成。手术在施乐辉关节镜系统监视下进行。隧道制备采用Smith & Nephew ACUFEX前交叉韧带重建器械，股骨侧和胫骨侧肌腱固定分别采用Smith & Nephew Endobutton及DePuy mitek的Intrafix系统。

1.3术后康复 术后1～2 d冰敷，术后第1 d开始患肢等长肌力训练，进行膝关节活动范围训练和股四头肌力量训练。术后2周内以闭链式功能锻炼为主，膝关节屈曲角度一般不超过90°。2周后可增加膝关节屈伸活动范围和肌力锻炼，4周时恢复完全负重行走，同时加强肌肉应激性、协调性训练，3个月返回工作岗位，9个月允许参加体育锻炼。

1.4膝关节功能评定 所有患者进行理学检查，包括Lachman试验、前抽屉试验和轴移试验，评价膝关节稳定性，进行Lysholm评分。

1.5影像学评价 随访病例分别在1周、6周， 3、6、12个月复查膝MRI。使用意大利百胜公司的四肢关节磁共振，磁场0.2 T。病人仰卧，膝关节伸直外旋10～20°。在冠状面定位片下，平行于骨隧道扫描，取得斜矢状面图像，确保能取得完整的移植物走行，选取隧道最宽的层面，测量矢状位膝关节隧道开口部位骨道直径，并减去术后1周MRI对应部位骨隧道宽度，利用 MRI中标尺换算出实际数值。所有数据均测量3次，取平均值。胫骨骨隧道扩大百分比( %) = [ (胫骨骨隧道测量值-胫骨骨隧道首次测量值) /胫骨骨隧道首次测量值]×100 %。

2 结 果

两组资料在术前无对比差异(表1)。在A组与B组术后对比研究中，A组2例、B组3例已经发生骨性愈合者被排除在研究之外。A组25例、B组35例得以随访，其中A组平均随访12.4月，B组平均随访12.1月。

表1 两组资料术前一般情况

2.1两组资料术后胫骨隧道增宽程度比较 两组病例术后胫骨道直径均有不同程度的增宽，以B组骨道扩大程度相对较高。结果表明胫骨骨道随时间延长逐步扩大，在术后6周即有明显的扩大，自术后3个月，骨隧道变化程度相对较小，并趋于稳定；两组资料胫骨骨隧道扩大程度在各个时间段上均无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 在不同时间段两组胫骨骨道扩大百分比

2.2术后临床疗效比较 所有病例关节稳定性良好，移植物呈连续性信号，未见明显骨髓水肿。术后Lysholm评分在随访过程中逐步提高，表明关节的稳定性得以加强，两组病例在各个时间段的Lysholm评分对比无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 在不同时间段两组资料Lysholm评分结果

3 讨 论

采用腘绳肌腱重建ACL术后可出现骨隧道的扩大，导致这种现象的原因并不清楚，有学者认为滑液侵入在骨隧道的扩大中发挥着重要的作用。ACL术后炎性因子可能影响肌腱-骨愈合。Cameron等[2]研究认为炎性因子的浓度如TNF-α、IL-1β、IL-6在ACL损伤即刻及几周后滑液中浓度就有升高。这些因子被认为诱发骨溶解，导致骨吸收。一些作者提出假说，认为ACL术后滑液渗入到骨道，使骨浸泡于炎性因子中(滑液浸泡效应)，从而导致骨道扩大。这一理论被Berg等[3]研究所支持，他研究了兔模型中韧带重建术后骨道愈合情况，发现在近关节的骨道要比远离滑液环境的骨道愈合要慢而且不完全。ACL重建术中若切除原残迹，重建的ACL在关节内完全浸泡在滑液中，重建的ACL再血供建立缓慢，在术后12个月重建的ACL才接近正常ACL。若保留原ACL残迹及滑膜组织，有利于重建ACL的再血管化，同时保留残迹ACL重建能够更好地封闭隧道关节内口，减少关节滑液渗入骨隧道，更利于移植腱-骨愈合，减轻骨隧道扩大。本研究表明，在ACL重建早期，保留ACL残迹组由于减少了富含炎性因子的关节液渗入，术后骨道扩大的程度较ACL残迹切除组要轻，但两组资料无明显对比差异。

影响 ACL重建后骨道扩大的因素多样，手术技术、固定方法差异、术后康复活动程度等都影响着ACL术后骨隧道的演变。我们认为保留残迹ACL重建可使原ACL残迹包绕移植腱或两者相互缠绕，重建的ACL与原残迹在骨隧道关节内口处相互嵌挤，有效的固定了肌腱，减少了移植物相对于骨道的微动，从而减少了“蹦级效应”和“雨刷效应”，再应用胫骨骨道的压配固定，形成复合固定，可以有效的降低骨道发生。同时，重建的ACL与原残迹在骨隧道关节内口处相互嵌挤，更好地封闭隧道关节内口，减少关节滑液渗入骨隧道，更利于移植腱-骨愈合，减轻骨隧道扩大。

本组资料研究表明，ACL重建术后6周即可发现较为显著的骨隧道扩大，分析其原因可能与关节液的“浸泡效应”有关。ACL术后骨道扩大影响腱-骨愈合，骨隧道扩大与临床效果的关联性仍存在争议。Webster等[4]研究指出前交叉韧带重建术后骨隧道扩大最终导致移植物的松弛，引起膝关节的不稳。Peyrache等[5]认为骨隧道扩大是前交叉韧带重建术后的并发症之一，是移植物松弛的先兆。而L' Insalata等[6]认为ACL骨道扩大是腱-骨愈合的自然过程，是骨塑型重建的表现，不会导致关节不稳。Jansson等[7]研究证实骨隧道扩大未对术后关节的评分及活动度产生影响。Fules等[8]报告骨隧道扩大甚至达到65%的患者并没有表现出不良的临床疗效，Lysholm评分仍达到了100分。Nebelung等[9]通过2年的ACL术后随访，认为骨道扩大与术后移植物松弛没有关系。作者通过对比研究也没有发现骨道扩大与临床疗效必然的关联，然而，不可否认的是，骨隧道扩大造成的直接问题在于扩大部位的骨缺损对韧带的翻修造成困难，因此仍需要进一步探究减少骨隧道扩大的方法。

总之，本研究没有发现保留ACL残迹在预防术后骨道扩大的优势，但保留ACL残迹可以促进肌腱-骨愈合，降低骨道扩大发生的程度。对保留ACL残迹的生物学优越性，仍需进一步实验研究及临床实践证实。

[1] 孙磊,田敏,宁廷民,等.关节镜下保留残迹的前交叉韧带重建[J].中国矫形外科杂志,2007,15(22)：1691-1694.

[2] Cameron M, Buchgraber A, Passler H,et al.The natural history of the anterior cruciate ligament-deficient knee.Changes in synovial fluid cytokine and keratan sulfate concentrations[J]. Am J Sports Med,1997, 25:751-754.

[3] Berg EE,Pollard ME,Kang Q.Interarticular bone tunnel healing[J].Arthroscopy,2001,17:189-195.

[4] Webster KE, Feller JA, Hameister KA .Bone tunnel enlargement following anterior cruciate ligament reconstruction: a randomised comparison of hamstring and patellar tendon grafts with 2-year follow-up[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2001, 9(2):86-91.

[5] Peyrache MD, Dijan P, Christel P, et al.Tibial tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction by autogenous bone-patellar-tendon bone graft[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,1996,4(1):2-8.

[6] L'Insalata JC, Klatt B, Fu FH, et al.Tunnel expansion following anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison of hamstring and patellar tendon autografts[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,1997,5(4):234-238.

[7] Jansson KA, Harilainen A, Sandelin J,et al.Bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction with the hamstring autograft and endobutton fixation technique: a clinical, radiographic and magnetic resonance imaging study with 2 years follow-up[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc ,1999,7(5):290-295.

[8] Fules PJ, Madhav RT, Goddard RK, et al.Evaluation of tibial bone tunnel enlargement using MRI scan cross-sectional area measurement after autologous hamstring tendon ACL[J]. Knee,2003,10(1):87-91.

[9] Nebelung W, Becker R, Merkel M,et al.Bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction with semitendinous tendon using Endobutton fixation on the femoral side[J]. Arthroscopy,1998,14(8):810-815.