胸腔微管注药治疗结核性脓胸的疗效观察与护理

陈小红，丁春丽，周凤梅，蔡园春

（江苏省扬州市第三人民医院，江苏扬州，225002）

胸腔微管注药治疗结核性脓胸的疗效观察与护理

陈小红，丁春丽，周凤梅，蔡园春

（江苏省扬州市第三人民医院，江苏扬州，225002）

胸腔微管注药；结核性脓胸；疗效观察；护理

结核性脓胸多由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜而引起，也可由肺结核外科手术合并支气管胸膜瘘、结核性渗出性胸膜炎治疗不当等原因引起［1］，抑或是脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延所致。患者长期受到大量胸腔积液挤压胸腔，可导致呼吸不畅，胸膜增厚，出现呼吸费力、缺氧等症状［2］。结核性脓胸耐药率高，治疗周期长，花费高，往往严重威胁着患者的健康和生命。临床研究表明，抽取胸腔积液后，向胸腔内注入某些药物可以促进胸水吸收，提高临床治疗效果［3］，缩短患者住院及恢复时间，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院结核科2011年1月—2013年12月收治的结核性脓胸患者64例，其中男48例，女16例，年龄18～64岁，平均46.8岁。右侧脓胸42例，左侧脓胸21例，双侧脓胸1例。临床表现为咳嗽、咳脓痰、食欲缺乏、胸痛及发热、胸闷等，经脓液涂片或培养找到结核分枝杆菌或脓腔壁病理、脓液生化检查具有结核性脓胸典型特征，全部病例均经B超或胸部CT检查提示为中等量以上脓胸，结合其临床表现、病理、生化、细菌学确诊为结核性脓胸。治疗组32例中，男25例，女7例，年龄18～56岁，平均32.6岁，病程1～4个月。对照组32例中，男23例，女9例，年龄23～64岁，平均36.8岁，病程2～6个月。

1.2 治疗方法

对照组采用常规3HRZE（S）／9HR方案抗结核治疗，并在B超定位下行胸腔穿刺引流治疗。引流具体方法：根据B超定位，选择脓腔最深、距皮肤最表浅处为穿刺点，患者取坐位，2%利多卡因5 mL局麻后，用双腔中心静脉导管置于胸腔内持续引流，疗程4～8周。治疗组在常规3HRZE（S）／9HR方案抗结核治疗的基础上，胸腔内微管留置，每天将脓液尽量引流干净，待无液体流出时，胸腔内注入生理盐水20 mL＋阿米卡星0.2＋尿激酶20万U，夹管6～8 h后打开调节器开关继续引流，每日1次，疗程4～8周。2组患者均于治疗出院后1个月、2个月、6个月及疗程结束时（12个月）复查胸部X线或CT及胸腔B超。

1.3 观察指标

①临床症状缓解；②脓腔缩小；③胸膜增厚发生率（目前胸膜增厚标准不一，本研究以CT测量胸膜厚度≥5 mm为胸膜增厚标准）；④胸液的脓性降低或者白细胞的总数降低。

1.4 治疗12个月的疗效评定标准［4］

①B超检查示脓腔基本消失，无胸膜肥厚与粘连，引流液清亮无脓液出现，即为显效；②B超检查示脓腔缩小2／3以上，胸膜轻度增厚与粘连，引流液中无脓液，即为有效；③B超检查示脓腔基本无变化，引流液中仍有脓液，即为无效。显效＋有效即为总有效。

2 结果

2组患者经治疗12个月后，显效率、无效率及总有效率的差异均有统计学意义，见表1。

表1 2组患者治疗12个月疗效观察［n（%）］

3 护理

3.1 心理疏导

结核性脓胸患者因病程长，病情迁延不愈，多需长期置管引流，由于引流管引起的胸膜疼痛，或注药过程中因药物刺激，患者有时会出现刺激性咳嗽、胸闷等症状，因而患者易出现焦虑、悲观、暴躁等情绪，护士要根据患者的年龄、职业、文化、性格等情况，做好相应的心理疏导，理解、同情并尊重患者；告诉患者胸腔闭式引流及胸腔注药的目的和置管期间的相关注意事项，讲解局部用药的优点、注药时可能出现的不适及如何配合，授权患者进行自我管理，使其主动参与到自我管理的过程中，与医护建立一种新型的护患模式［5］。

3.2 胸腔微管注药的护理

保持引流管通畅，协助患者取半坐卧位，床头抬高45～60°，床尾抬高10°［6］，以利于呼吸及循环功能，利于引流。注意观察患者有无呼吸困难、胸闷、憋气、发绀等，观察引流液颜色、量、性质，注意穿刺部位有无渗血和血肿［7］，定时挤捏胸膜腔引流管，避免引流管折叠、扭曲、滑脱。在使用尿激酶、阿米卡星等药物胸腔注药时，应先夹闭引流管，严格无菌操作，严防空气进入，防止导管源性败血症发生［8］。初次胸腔注药时要注意药液的温度及注药速度，如果冲洗液温度过低、注药速度过快，患者会出现短暂的胸闷气促。因此，首次冲洗速度要慢，可控制在20～40 mL／min，冲洗液加温到37℃左右［9］，以免引起胸膜反应。在操作过程中患者避免深呼吸和咳嗽，注药完毕夹管6～8 h，指导患者勤翻身、更换体位，每30 min进行1次，以便药物与胸膜充分接触发挥疗效，并防止胸膜粘连［10］。如引流液较混浊，夹管时给予肝素盐水进行封管以防引流管堵塞，一旦堵管，予生理盐水20 mL向胸腔内正压注射冲洗直至通畅［11］，夹管后一旦患者出现气促、难以耐受的疼痛症状时及时开放引流管，降低胸腔内压力，从而缓解患者的不适症状。胸腔内注药治疗不宜空腹进行［12］，防止发生虚脱。

3.3 体位的舒适护理

体位不当或导管打折均可使导管引流不畅［7］，同时胸腔闭式引流术后患者常有穿刺处疼痛，影响其心理状态，可导致心理与生理的严重后果［13］，不利于身体康复。护士应向患者讲解体位的重要性，给予舒适的体位，可协助取半坐卧位或坐位，利于改善呼吸和胸腔积液的排出，同时臀下、膝下垫软枕来减轻患者的不适［14］，床铺保持干燥、平整、清洁，增加患者舒适感。

3.4 呼吸道护理

结核性脓胸患者由于受脓胸病灶的影响，肺组织弹性差，通气功能低下，容易出现呼吸功能不全［15］。鼓励患者有效咳嗽、咳痰、吹气球，进行深呼吸训练，必要时吸氧，促进肺充分膨胀，增加通气容量。痰液黏稠不易咳出时，可协助翻身、拍背排痰，遵医嘱雾化吸入或使用化痰药。及时选择敏感抗生素，靶向治疗呼吸道感染，尽量将痰液咳出，预防坠积性肺炎的发生。咳嗽后协助患者用温水漱口，鼓励多饮水。定时留取痰标本。教育吸烟者绝对戒烟，保持室内的空气流通，注意保暖，避免受凉。每日2次口腔护理，防止真菌感染。

3.5 使用结核药物的护理

指导患者按医嘱合理用药，坚持全程化学治疗，向患者说明自行停药及不规则服药导致的后果，密切观察用药的效果、不良反应、毒副作用。告知患者在使用抗结核药物时，容易导致应激性溃疡，应观察大便的性状、颜色。定期复查肝肾功能、血常规，发现异常及时与医生沟通，必要时由医生进行方案调整。

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R 472.9

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1672-2353（2014）22-130-02

10.7619／jcmp.201422045

2014-06-21

蔡园春，E-mail：251798038＠qq.com