综合护理干预对高龄慢阻肺患者继发性真菌感染的影响

杨红美，唐红艳，曹云，沈玉

（南京医科大学第一附属医院老年医学科，江苏南京，210029）

综合护理干预对高龄慢阻肺患者继发性真菌感染的影响

杨红美，唐红艳，曹云，沈玉

（南京医科大学第一附属医院老年医学科，江苏南京，210029）

目的探讨综合护理干预对高龄慢阻肺患者院内真菌感染的影响。方法将2013年度本科收治的138例患者作为观察组，给予综合护理干预；将2012年度收治的141例慢阻肺患者作为对照组，给予慢阻肺常规护理，比较2组患者继发性真菌感染的部位、发生率。结果2组感染部位均以呼吸道、肠道、口腔为主，观察组继发性真菌感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论综合护理干预降低了高龄患者继发性真菌感染的发生率，对控制院内感染有积极意义。

高龄；真菌感染；护理

高龄慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者由于各种基础病多、反应迟钝，出现感染时，早期自觉症状不明显而易忽视致感染加重，常需使用高效广谱抗生素才能控制，甚至需要多种抗生素联合使用，同时由于营养障碍、免疫力差、病情需要使用糖皮质激素等，给条件致病真菌生长繁殖创造了机会。院内继发性真菌感染增加了患者的痛苦和住院费用，延长了住院时间，加重了患者和家属的心理与经济负担。现将综合护理干预对本科高龄慢阻肺患者继发性真菌感染的影响报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012年度本院老年呼吸科收治的COPD患者141例作为对照组，其中男126例，女15例，年龄78～95岁，平均82.7岁，住院时间14～212 d，慢阻肺病程8～32年，将2013年度收治COPD患者138例作为观察组，其中男124例，女14例，年龄76～92岁，平均84.6岁，住院时间10～242d，慢阻肺病程10～25年。2组患者均合并有1种以上的基础病，在性别、年龄、原发病、一般情况、营养状况、治疗措施上等基线资料上具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

对本科2012年度收治的141例COPD患者给予慢阻肺常规护理，包括完成治疗性护理、基础护理、健康宣教。通过对该组患者继发真菌感染的原因、部位进行分析，对2013年度收治的138例COPD患者给予综合护理干预措施，包括加强易感部位的病情监测、加强呼吸道管理、口腔护理、预防肠道菌群失调等。比较2组患者真菌感染的发生情况，并对结果进行统计学分析。

1.3 诊断标准

诊断真菌感染需结合宿主因素、临床特征、组织病理学或微生物学检查来诊断。医院内真菌感染的诊断标准：在入院48 h后，患者出现感染的症状和体征，并具备以下之一者，可诊断为院内真菌感染：①血液、清洁中段尿、脑脊液、浆膜积液、静脉留置导管及其他体内留置物标本的真菌镜检和（或）培养阳性。②痰、大便等直接镜检阳性（见菌丝）或＞2次培养均可见同一菌株生长。口腔假膜、咽拭子真菌培养阳性及涂片发现真菌、假菌丝和（或）群集性孢子2次以上。③病理证实为真菌感染［1］。

1.4 统计学处理

用SPSS 18.0统计学软件对数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者的感染部位均以呼吸道、肠道、口腔为前3位，但观察组继发性真菌感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组患者继发性真菌感染的发生部位、发生率比较［n（%）］

3 护理

3.1 加强对易感部位的病情观察，及时发现真菌感染的征象

本组资料对象都是高龄患者又合并各种基础病，对疾病变化的反应力较差，所以护士应着重对以下部位的病情观察。①肺部，有文献［2-3］报道呼吸系统的真菌感染率最高，尤以COPD患者多见。在抗生素使用期间连续发热5 d以上或体温降至正常后再度发热者应考虑是否继发真菌感染［4］。注意观察痰的性状，若痰由黄脓色转为白色黏稠拉丝样，量多不易咳出，抗生素疗效差，应尽早留取合格的深部痰液（清晨反复漱口后，深咳咯出肺深部痰液）做痰涂片加培养，为医生早诊断提供可靠依据；②口腔及咽部，近年来的临床共识认为，雾化吸入布地奈德与口服糖皮质激素有着相似的临床疗效。相对于全身使用激素，雾化吸入的副作用小，安全性高［5］，其副作用主要是口咽部真菌感染，口咽部的真菌灶也是引起肺、消化系统等深部组织器官真菌感染的根源［6］。观察口腔黏膜的完整性，舌、上颚、两颊、咽部有无出现白点、白膜或白色乳凝样物质附着。应在充分清洁口腔后做口腔和咽拭子培养。本组资料中有1例出现口腔溃疡，1例咽喉部出现大量白膜，经真菌涂片和咽拭子培养查到真菌孢子；③肠道，肠道真菌感染有时表现为大便次数增多，排便不成形，严重者表现为灰白色稀水样便。注意观察排便的情况，询问大便的次数、性状、量，有无腹痛、腹胀等伴随症状。本组资料有4例排便次数增多，4～10余次／d，黏液烂便和水样便，留取粪可疑部分送检，粪涂片找到真菌菌丝，大便培养出白色念珠菌；④泌尿道，表现为尿路刺激征明显，尿液出现大量絮状物，对抗生素不敏感［7］。留置尿管者可见尿液混浊，尿袋中有白色絮状物漂浮或沉积于尿袋。

3.2 加强呼吸道管理

高龄COPD患者病程长，极易出现呼吸道感染而反复使用抗生素，如要缩短抗生素疗程，促进排痰是首选的办法［8］。指导患者深呼吸和有效咳嗽，及时排出痰液，无力咳嗽者助其翻身拍背，辅以雾化吸入治疗。意识障碍者、机械通气者，及时予机械吸痰。秋冬季气候干燥、张口呼吸者，应给予增加室内湿度、气道湿化、雾化吸入、增加进水量等以助排痰保持呼吸道通畅。

3.3 加强口腔护理

生理条件下，正常口腔pH为6.6～7，适合真菌生长的环境为pH 4～6［9］。本科使用2.5%的碳酸氢钠含漱或口腔护理3次／d，以改变口腔酸性环境，使口腔保持弱碱性，破坏适宜真菌生长的环境，而又不影响口腔正常的分泌、杀菌作用［10］。尤其是使用吸入性激素者，吸入后及时清洁口腔并用2.5%的碳酸氢钠含漱或口腔护理。口腔出现白点或白膜者加抗真菌药制霉菌素甘油涂于患处。单纯溃疡者，饭后予银尔通漱口或浓缩液口喷3～4次／d。本组病例中皆使用吸入性激素治疗，有2例咽喉部出现大量白膜，经口腔及咽拭子培养查出真菌孢子，给予氟康唑雾化吸入3次／d，2.5%的碳酸氢钠口腔含漱3次／d，银尔通浓缩液口喷3～4次／d，1周后效果明显。

3.4 预防肠道菌群失调，及时控制肠道真菌感染

老年人肠道内乳酸杆菌、双歧杆菌减少，广谱抗生素的应用，更易造成肠道菌群失调。肠道内微生态平衡遭到破坏时，肠道定植的真菌可迅速增殖、移位而发生深部真菌感染［11］。按医嘱予美常安、双歧三联活菌调整肠道菌群的同时指导患者进食酸奶，酸奶中大量的乳酸杆菌可助患者的肠道建立正常菌群［12］。杨宇红等［13］发现，口服大蒜对防治口腔乃至整个消化道深部真菌感染有较好的作用，且不易产生耐药性。可指导患者每天食用1个生大蒜，约5～6 g，为避免对胃的刺激性，可与食同服或饭后服用。护士每天了解大便次数，性状、量、颜色，遵医嘱留取可疑部分于无菌标本盒内及时送检。腹泻者按医嘱予收敛止泻补液等治疗，严密监测电解质、生命体征、出入量，及早发现酸碱失衡和水电紊乱。同时做好腹部保暖和肛周皮肤护理。

3.5 防止尿路感染

鼓励患者多进水，每天保持会阴部干洁，有高尿酸血症者，口服碳酸氢钠以碱化尿液，留置尿管者，每日以呋喃西林膀胱冲洗2次／d，尿道口碘附消毒2次／d。使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂等药物并有其他慢性病导致抵抗力下降者、长期留置尿管者，当出现尿频尿急尿痛、尿液混浊，伴或不伴发热时，应警惕泌尿系真菌感染［14］，及时留取中段尿送检。

3.6 药疗护理

护士应了解所用药物的作用、不良反应，观察药物的疗效，关注药敏试验结果，及时向医生提供换药或停药的证据。抗生素使用期间，按医嘱预防性口服大蒜素。大蒜素主要成分是二硫二丙烯，对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、真菌均有杀灭或抑制作用。但有些患者因不能适应大蒜素的气味而自行停服，应向患者说明大蒜素的作用且有经济实惠、副作用少的优点。全身使用糖皮质激素者，应注意观察激素的副作用，严格按医嘱逐量递减。抗真菌药伏立康唑不能与其他药物配伍，应现配现用，输注前后用生理盐水冲净输液管道或更换输液器。稀释后每瓶滴注时间须1～2 h。该药物可能会引起视觉改变，包括视力模糊和畏光，需向患者交代可能出现的视力改变，同时在用药期间还应避免强烈的、直接的阳光照射［15］。

3.7 加强营养，增强抵抗力

COPD患者营养不良发生率较高，可达25%～65%［16］，长期营养不良会导致免疫功能降低、急性发作次数增加、感染难以控制。鼓励患者尽量从口进食，指导家属为患者准备高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的食物。不能自主进食者按医嘱尽早行肠内营养支持，补充白蛋白、丙种球蛋白，使用免疫增强剂胸腺素等，以提高机体的抗病能力。

3.8 防止交叉感染、清除真菌的生存环境

交叉感染也是引发真菌感染的一种重要途径［17］，减少医护人员在不同患者间、同一患者不同部位间的交叉感染［18］，包括严格无菌操作；加强医务人员的手卫生：严格执行洗手指针及七步洗手法、病室门口备快速手消毒剂、集中操作之间及时手消毒；督促护理员、卫生员及时手消毒。同时加强病室的环境管理：紫外线消毒车空气消毒2次／d、30 min／次；开窗通风2次／d；空调过滤网每月清洗；梅雨季节如空气湿度＞70%，应立即开空调抽湿［19］，以清除真菌的生存环境。

4 讨论

本研究显示，2组患者的感染部位均以呼吸道、肠道、口腔为前3位。从干预效果分析，观察组总体继发性真菌感染率有一定程度降低（P＜0.01）。真菌属于条件致病菌，广泛存在于正常人的皮肤、黏膜［20］，易引起包括肺部在内的各系统、各部位的感染［21］。本科为老年病房，收治的COPD患者大多高龄、基础疾病多、病情复杂、抵抗力低下，为感染性疾病的高发人群；而大量广谱抗菌药物、激素的使用，也使之成为真菌感染的高危人群。所以护士在预防和控制院内真菌感染中应主动观察易感部位的症状体征，及时准确地留取标本、积极与医疗组沟通配合，实施综合的干预措施，才能有效预防和控制继发性真菌感染，避免延长患者的病程和增加其痛苦。

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Influence of comprehensive nursing intervention on secondary fungus infection of elderly patients with COPD

YANG HongMei，TANG Hongyan，CAO Yun，SHEN Yu
（Department of Geriatrics，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu，210029）

Objective To explore the influence of comprehensive nursing intervention on nosocomial fungal infection in senile patients with COPD.Methods A total of 138 patients in 2013 were assigned in observation group and

comprehensive nursing intervention，and 141 COPD patients in 2012 were in the control group and they were given COPD routine nursing.Secondary fungus infection and incidence rate were compared in the two groups.Results Infection sites of two groups were both located in respiratory tract，intestine and mouth.Secondary fungal infection in the intervention group were significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion Comprehensive nursing intervention could reduce the incidence of elderly patients with secondary fungus infection，so it has positive significance to control nosocomial infection

elderly；fungal infections；nursing

R 473.5

A

1672-2353（2014）22-041-04

10.7619／jcmp.201422013

2014-07-16

江苏省干部保健科研项目（苏卫办干保［2012］1号）

沈玉，E-mail：1260431873＠qq.com