肘关节以上贵要静脉、头静脉应用血管超声配合改良塞丁格技术置入PICC的对比研究

付小伟，顾志菊

（江苏省连云港市第一人民医院39病区，江苏连云港，222002）

肘关节以上贵要静脉、头静脉应用血管超声配合改良塞丁格技术置入PICC的对比研究

付小伟，顾志菊

（江苏省连云港市第一人民医院39病区，江苏连云港，222002）

目的比较肘关节以上贵要静脉、头静脉应用血管超声配合改良塞丁格技术置入PICC的效果。方法选择60例需置管的患者，其中贵要静脉组30例，头静脉组30例，2组分别统计导管末端位置和静脉炎、血栓、感染的发生率。结果头静脉组异位率达7.5%，贵要静脉组无异位（P＜0.01）；头静脉组静脉炎发生率10%，贵要静脉组无静脉炎发生（P＜0.01）；头静脉组感染率3.3%，贵要静脉组无感染（P＜0.01）；头静脉组无血栓发生，贵要静脉组血栓发生率10%（P＜0.01）。结论肘关节以上应用血管超声配合改良塞丁格技术置入PICC的贵要静脉1次植入成功率、静脉炎、感染发生率较低，血栓几率较高，头静脉则相反，提醒临床应根据患者情况选择合理血管穿刺。

肘关节以上；贵要静脉；头静脉；血管超声；改良塞丁格技术；PICC

经外周插管的中心静脉置管（PICC）是经由上肢的贵要静脉、头静脉置入，导管末端到达上腔静脉，普遍使用在需要长期输液的患者中［1］，如何降低PICC导管相关并发症的发生率是目前护理学研究的热点和难点问题［2］。运用血管超声（US）引导配合改良塞丁格技术（MST）置入PICC可以降低置管后并发症发生率［3-4］，2012年5月本院引进血管超声，开展运用US引导配合MST置入PICC。本研究旨在用研究结果指导临床根据本地区人群特点选择最佳植入血管，以达到指导改善置管方式、置管部位的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2012年5月—2014年5月需置入PICC置管的患者，患者年龄、性别、实验开始时血常规、血凝常规等方面无差异，具有可比性。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

选取符合PICC适应证患者：需要连续5 d输液，输入刺激性药物如化疗药、输入高渗性、黏稠液体TPN，需要反复输血或血液制品、反复采血、使用输液泵、压力输液等。纳入患者：①体温、血常规、血凝常规正常；②患者本人顺应性良好；③出院后来本院维护；④超声初步评估患者血管情况无异常。排除患者：中途死亡者。与所有患者进行术前沟通，签署知情同意书，在医生开具置管医嘱后，准备用物至患者床边，2人配合行US引导配合MST置入PICC，置管完毕，超声探头预先探测颈内静脉有无异位的导管，固定导管后行全胸正位片，确定导管末端位置并记录。第1个24 h后更换敷料，此后7 d换药1次，包括更换贴膜和肝素帽，遇到贴膜潮湿、脱落应及时更换。维护时检查导管穿刺点有无红肿、分泌物，并做好记录。出院后告诉患者如何居家维护PICC导管，如洗澡时可用保鲜膜包裹，防止进水等，定期来院维护，记录并发症发生例数。治疗结束或置管满1年拔管，拔管后查看导管完整程度、穿刺点出血情况，按压15 min后，无异常填写拔管记录单。

1.3 观察项目

1.3.1 导管末端位置：PICC导管在X线下显影，在置管后，所有患者均需在X线下确认导管头部的位置，并详细记录。导管末端位于上腔静脉，视为置入成功，否则视为置入失败。置入后采用相应护理记录单做详细记录。

1.3.2 带管期间并发症：PICC并发症有静脉炎、血栓、局部感染等。记录置管后第1天至拔管期间并发症发生例次。①血栓：带管期间若发生臂围较初始臂围增加2 cm以上，则高度怀疑血栓发生，应进行超声影像评估血管；拔管之前，例行予血管超声评估以排除无症状性血栓，若无，则行拔管，若有，则遵医嘱行抗凝治疗再次超声评估后予以拔管。记录发生例次；②静脉炎：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴畏寒、发热等全身症状。采用美国INS标准评价：0度，无症状；Ⅰ度，局部疼痛、红肿或水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；Ⅱ度，局部疼痛、红肿或水肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ度，局部疼痛、红肿或水肿，静脉条索状改变，可触及硬结；Ⅳ度，局部疼痛、红肿或水肿，静脉条索状改变，可触及硬结，长度大于2.5 cm。只要有Ⅰ度（包括Ⅰ度静脉炎）即视为静脉炎；③导管相关性感染［5］：出现导管部位发红、触痛、皮肤温度升高、出现硬结。《静脉治疗护理实践指南与实施细则》规定，包括导管出口部位感染和导管相关性血流感染（CRBSI），具有两者之一即可判断。CRBSI是指留置血管内导管患者的细菌血症或真菌血症，和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现［如发热、寒战和（或）低血压等］，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。CRBSI诊断成立至少还需要具备以下各项中的1项：导管半定量细菌培养阳性（每段导管＞1 5 CFU）或定量培养阳性（每导管段＞103 CFU），同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致（种属和药敏结果）；从中心静脉、外周静脉同时抽血送细菌定量培养，二者细菌浓度比例超过5∶1；同时，从中心静脉、外周静脉抽血送细菌培养，中心静脉所取血样培养出现阳性时间比外周血早2 h以上。

1.3.3 带管期间舒适度：运用美国国立卫生研究所制定的视觉模拟评分法（VAS），测评患者对舒适度的感知和护士对患者舒适度的认知。在白纸上划1条10 cm长的粗直线，平分线段为10等份，并从左到右依次标明数字0～10，依次计0～10分。由专人指导测试对象完成，测试者如认定自身状态为舒适，可在0、1、2这3个数字中选择1个，认定为轻度不适，可在3、4这2个数字中选择1个，认定极度不舒适，可在9、10这2个数字中选择1个。

1.3.4 患者满意度：对2组患者的满意度进行观察分析。

1.4 统计学分析

以上试验所得数据采用SPSS 10.0统计软件进行数据统计处理。

1.5 质量控制

参与本次研究的PICC置管护士使用超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入已经统一流程，维护护士都已经过复旦大学肿瘤医院为期3 d的现场培训，获得BARD公司的PICC资格证，并已统一表格的记录书写。

2 结果

位率达7.5%，贵要静脉组无异位，2组差异显著（P＜0.01）；头静脉组静脉炎发生率10.0%，贵要静脉组无静脉炎发生，2组差异显著（P＜0.01）；头静脉组感染率3.3%，贵要静脉组无感染，2组差异显著（P＜0.01）；头静脉组无血栓发生，贵要静脉组血栓发生率10.0%，2组差异显著（P＜0.01）。

表1 不同血管植入后并发症比较例

2组相关指标比较结果见表1。头静脉组异

3 讨论

静脉炎是由于血管内皮受到损伤，使血管壁通透性增加，诱发炎症介质的释放，从而出现局部组织坏死［6］。PICC穿刺置管时穿刺针刺入、导丝与扩张器推进、带管期间关节运动致使导管进出血管内都可以造成血管内皮损伤［7-8］，一旦血管内皮损伤，会进一步加重局部凝血级联反应，导致局部血管更大阻力［9］，创造一个容易产生静脉炎的环境。临床在导管型号固定情况下，常选择更大的血管内径，以避免静脉炎。应用US技术能清晰地显示血管内径、内膜光滑度，操作中在超声下显示，贵要静脉内径越往上越粗，头静脉恰恰相反，且分支较多，这是头静脉静脉炎较贵要静脉高发的原因。

肘关节以上头静脉沿桡侧行走，在肱二头肌外侧皮下上行，在锁骨水平下面大角度汇入锁骨下窝的腋静脉。肘关节以上贵要静脉收纳肘正中静脉，在肱二头肌和旋前圆肌之间上行，在肩部水平，该静脉穿深筋膜延续为腋静脉［10］。US下见头静脉分支较多，贵要静脉分支极少，鉴于以上原因，头静脉植入导管后容易异位到分支静脉，即使调整也难以进入上腔静脉。

血栓形成的Virchow＇s理论指血管内皮损伤、血流减慢、血液的高凝状态。当PICC植入时，穿刺针、导丝、扩张器可造成血管内皮损伤［7］，带管期间若导管频繁进出血管又加重血管内皮损伤［8］，Nifong［9］在一个模拟模型中描述了在封闭的管腔里，内置的导管表面总面积越大，血流淤滞更明显，流量可由93%降低至40%，血液淤滞的程度决于导管和静脉管径的大小比值。PICC植入血管后，血管内皮损伤，静脉管径减小，致使静脉血流变慢，自动符合了血栓形成条件，很容易形成血栓环境［11］。据报道，PICC相关性深静脉血栓发生率4%～5%，无症状性血栓发生率更难以在临床被发现，发生率为29%～72%［12］。无症状性血栓将在拔管时脱落血管内，引起栓塞发生，导致的血栓后综合征高达90%［13］。因此，临床应重视PICC植入后血栓现象。本研究发生3例血栓，均为左侧贵要静脉，血栓发生率10%，这与Marnejon T［14］研究左侧较右侧肢体植入PICC高发血栓结果一致，而头静脉未发生血栓。提醒临床人员注意，近3个月内有近期创伤、深静脉血栓史以及最近有外科手术史等的患者应该谨慎选用贵要静脉，防止上肢深静脉血栓。

导管的相关性血流感染（CRBSI）的共同机制是微生物迁徙至导管与皮肤交界处进入血液。置管部位存在的毛发和皮脂腺的增加影响了固定PICC导管的贴膜保持干燥、牢固的能力［15］，还增加了细菌的定值［16］。由于解剖部位不同，贵要静脉走行处皮肤、毛发较头静脉处少，皮脂腺分泌少，这也是感染率较头静脉低的原因，因此在贵要静脉置管可以减少CRBSI的发生。

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Comparative research of ultrasound combined with PICC implantation of modified seldinger technique in cephalic veinand basilic vein above the elbow

FU Xiaowei，GU Zhiju
（The 39th Ward，Lianyungang First People′s Hospital，Lianyungang，Jiangsu，222002）

Objective To compared the effect of ultrasound combined with PICCimplantation of modified seldinger technique in cephalic vein and basilic vein above the elbow.Methods Totally 60 patients were divided into basilic vein group with 30 cases and cephalic vein group with 30 cases.The incidence of thrombosis，inflammation and infection in intravenous of the two groups were statistical recorded.Results Ectopic rate of cephalic vein group reached 7.5%while the basilic vein group didn′t occurred ectopic rate（P＜0.01）.Phlebitis incidence in the cephalic vein group was 10%while there was no occurrence in the basilic vein group（P＜0.01）.The infection rate in the cephalic vein group was 3.3%while no infection occurred in the basilic vein group（P＜0.01）.The incidence of thrombosis in the basilic vein group was 10%while no thrombosis happened in the cephalic vein group（P＜0.01）.Conclusion The one-time success rate of catheterization，phlebitis and infection are lower of ultrasound combined with PICCimplantation of modified seldinger technique in basilic vein above the elbow，but thrombosis rate is higher，cephalic vein is the opposite.Reasonable vascular puncture should be chosen in clinic.

above the elbow；basilic vein；cephalic vein；ultrasound；modified seldinger technique；PICC

R 472.9

A

1672-2353（2014）22-028-03

10.7619／jcmp.201422009

2014-07-29

院级青年英才豪森基金科研立项（QN122003）

顾志菊，E-mail：9623232＠qq.com