个体化阶梯式疾病管理模式在2型糖尿病中的应用

金晓薇，梅克文，盛小梅，孙春梅，俞沛文，狄文娟

（南京医科大学第一附属医院老年医学科，江苏南京，210029）

个体化阶梯式疾病管理模式在2型糖尿病中的应用

金晓薇，梅克文，盛小梅，孙春梅，俞沛文，狄文娟

（南京医科大学第一附属医院老年医学科，江苏南京，210029）

目的评估新型的个体化阶梯式疾病管理模式对2型糖尿病临床治疗的效果。方法将2型糖尿病患者随机分为实验组和对照组，实验组采取个体化阶梯式疾病管理，对照组采取传统糖尿病护理，观察疾病管理对糖化血红蛋白、血糖、血压、血脂以及体质量指数、腰臀比等的影响。结果个体化阶梯式疾病管理组患者的代谢指标和传统糖尿病组相比较，其体质量指数、糖化血红蛋白、空腹血糖、收缩压、甘油三酯控制明显低于对照组（P＜0.05），患者对糖尿病知识水平掌握程度相应更全面（P＜0.05）；而餐后血糖、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白、腰臀比仅有降低趋势，无统计学差异（P＞0.05），高密度脂蛋白亦仅略有升高，无统计学差异（P＞0.05）。结论个体化阶梯式疾病健康管理对2型糖尿病的疾病控制明显有效，可显著改善患者体质量指数、糖化血红蛋白、空腹血糖、收缩压、甘油三酯以及患者对糖尿病知识的掌握。

个体化阶梯式疾病健康管理；2型糖尿病；代谢指标

2型糖尿病（T2DM）已成为严重危害人类健康的慢性疾病［1-3］，积极进行糖尿病教育，使患者提高自我管理能力，改善饮食运动等行为习惯，进而减轻体质量，已成为了糖尿病的首要治疗方案。国外研究［4］证实，严格的行为方式干预可使得初诊断2型糖尿病的患者在6个月内有效减轻体质量，降低空腹血糖水平。因此，科学有效的健康教育是糖尿病患者血糖控制的重要手段，有着药物治疗不可替代的作用。个体化阶梯式疾病管理模式通过制定个体化的、阶梯式行为干预方案，可有效改善患者行为治疗的耐受状态，使行为干预变得切实有效。本科选取2009年11月以来住院的2型糖尿病患者，对其实施个体化阶梯式疾病管理，经1.5年随访，观察该疾病管理模式对代谢指标的影响，评估其临床治疗效应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年11月—2011年4月在老年内分泌科住院的患者114例，所有诊断标准均符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准。其中男98例，女16例，平均年龄（63.2±4.8）岁；文化程度：大学以上78例，高中32例，初中及以下4例；其中糖尿病史10年以上15人，5～10年37人，5年以下43人，1年以下19人。所有入选者均具有学习能力、生活自理能力，可接受电话随访，定期复诊，同意参加本研究并签署知情同意书。将符合入选标准的114例研究对象按入选顺序的单双数随机分为实验组（个体化阶梯式教育组）和对照组（传统糖尿病教育组），随访终点2组均有1例随访失败，最终每组各56例。2组基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立糖尿病疾病健康管理模式：①成立糖尿病疾病健康管理小组，由科主任、护士长、主治医师以上的医生及负责健康教育的主管护士组成；②构建糖尿病电子管理平台，糖尿病电子平台将患者的个人基本信息、各项检测指标等及时录入，统一实行计算机存档管理，对患者的相关指标实行动态的监测，包括患者出院后自测的血糖、血压、体质量等指标及复诊时的情况［5］；③对患者进行糖尿病相关知识的健康教育、门诊及出院后的电话随访指导；档案资料管理、讲座以及信息反馈等工作；④小组负责制定疾病健康管理的流程，明确责任，如患者入院后必须检查的项目，定期的复诊接待由专科医生负责、护士长及主管护士负责患者的健康教育及信息的录入以及患者出院后的电话随访［6-7］。

1.2.2 实验组：①制定疾病健康管理计划、给予个体化互动式的健康教育。由高年资主管护士承担的专职糖尿病教育护士根据患者的一般资料，评估各种危险因素，与专科医生一道共同制定个体化教育计划及阶梯式的干预方案。给患者在饮食、运动、药物、自我血糖监测、糖尿病相关知识等方面进行一对一的教育，并分发糖尿病教育手册，观看食物模型，使患者在住院期间对糖尿病的相关知识有一个比较全面的了解。出院时发放随访卡。随访卡上注明病区随访电话、专科主任门诊时间、患者出院后自测血糖的频率等，要求出院后如血糖平稳，第1个月内，每周监测一次七段血糖，出院后2～3月，每2周监测一次七段血糖，3个月复查测糖化血红蛋白、血脂等生化指标，如发现血糖过高、过低及时打随访电话咨询；同时每天测血压、体质量［8］。②出院后随访、阶梯式护理干预。由病区主管护士负责患者的电话随访，在患者出院后第1个月内，电话随访1次／周，了解患者血糖、体质量等基本情况。第2个月，电话随访1次／2周，3个月后如血糖平稳随访记录1次／月，对患者的生活行为给予及时的指导，使得对血糖、血压及饮食运动等给予评估，发现问题及时与医生联系，给予调整药物或督促患者及时就诊［9］。③阶梯式目标的制定，首先是热卡的限制，根据患者身高、体质量、活动量计算每天所需热卡，对于热卡摄入不标准、且又表示不易短时间减少摄入的患者给予3个月、6个月、9个月、12个月、18个月的控制阶梯，逐渐减少热卡摄入，其具体减少的量参照体质量下降的情况，体质量下降阶梯目标为3个月5%、6个月6%、9个月8%、12个月10%、18个月维持10%，这期间主要通过随访及门诊对患者进行管理［10］。

1.2.3 对照组：该组入院后由研究小组进行个性化糖尿病饮食、运动、药物宣教，同样结合糖尿病教育手册，观看食物模型等进行。对于热卡、体质量指标对照组同样设定要求，主要是初始热卡、体质量限制的要求［11］。但出院后无定时随访及病情反馈。

1.2.4 评价指标：分别记录患者疾病健康管理前、随访教育后1.5年的腰臀比（WHR）、体质量指数（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、血脂等指标的变化，进行效果评价。同时进行糖尿病知识问卷调查，调查表参照美国密歇根州糖尿病研究和训练中心的糖尿病管理评定量表（DCP）和糖尿病知识测试问卷（DKT）量表。

1.3 统计方法

以SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，采用x2检验和t检验进行分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般指标的变化

2组患者体质量指数、血糖、糖化血红蛋白、收缩压、腰臀比、舒张压、甘油三酯及LDL-与干预前相比均下降，差异具有显著性（P＜0.05）。干预后，实验组患者的代谢指标和对照组相比较，其体质量指数、糖化血红蛋白、空腹血糖、收缩压、甘油三酯控制均明显低于对照组（P＜0.05）；而餐后血糖、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白、腰臀比仅有降低趋势，而无统计学差异（P＞0.05）；高密度脂蛋白亦仅略有升高，而无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 糖尿病知识测试得分

糖尿病教育管理前，2组患者糖尿病知识掌握分别为对照组41.1%、实验组42.9%。进行个体化阶梯式教育1.5年后，对照组糖尿病知识及格率为53.6%，而实验组及格率为71.4%，2组比较有显著统计学差异（P＜0.05），见表1。

表1 2组糖尿病管理知识测试得分比较

3 讨论

糖尿病是一种慢性行为性疾病，根据目前国际最新的慢病管理理念，糖尿病治疗首先需要让患者掌握自我管理的技巧和方法，熟知糖尿病的相关知识，不断地进行自我教育、自我调整，最终实现自我改变［12］。众多研究表明糖尿病治疗效果不完全取决于医疗水平及药物治疗效果，更多地依赖患者的密切配合。实施个体化阶梯式疾病管理不仅使患者在住院期间得到系统的糖尿病相关知识的教育，还可使患者出院后得到更多的关注和支持，促使患者与医务人员保持联系，达到平稳控制血糖，减少糖尿病并发症的目的。建立规范有效的糖尿病疾病管理体系，可以提高患者的自我管理能力，进而提高糖尿病的综合防治水平［13］，所以对糖尿病患者的管理教育应当是连续性、全面的过程。临床上发现，传统健康管理模式导致患者教育与患者行为监测严重脱节，教育仅仅是课堂式的泛泛而谈，缺乏个体化的指导和针对性的饮食、运动计划的制订，课后也没有长期的跟踪和随访，无法根据患者的情况随时调整教育方案。另一方面，对患者的健康教育往往都是“一刀切式”，也就是对每一个患者都要求进行基本相同的强化行为方式的改变，不考虑患者自身的心理接受能力和特殊的生活方式背景，往往使得患者或者从开始就对行为干预产生畏惧，无法进行有效的行为方式改变，或者是在接受教育的初期积极地进行着强化的行为方式改变，但由于减重的平台期的到来而丧失信心，随即放弃艰难的行为治疗［14］。这些都导致了患者教育依从性下降，从而使得患者疾病控制效果不佳［15-16］。因此，糖尿病教育需有效地建立以患者为中心的医患互动关系。糖尿病的自我管理教育自20世纪30年代以来就被认为是临床糖尿病管理的一个很重要的部分，是一种经济、实用且患者易于接受的教育方式［17］。对于糖尿病患者来说，这种疾病健康管理模式注重患者的个体性及心理感受，有利于调动患者的积极性和主动性，其满意度和自信心都会大大提高，更容易取得行为上的改变［18-19］。通过实施糖尿病疾病健康管理，使患者接受糖尿病知识更加系统、全面，不仅掌握健康信息，更建立了健康信念，坚持健康行为，明显提高了自我管理意识和水平［20］。制定阶梯式的阶段目标，定期的随访和评估是糖尿病疾病健康管理的重点。疾病管理是复杂的、多环节结合的系统，2型糖尿病涉及的人群年龄跨度大，不同年龄人群管理的方式也不一样，应针对患者的特点，制定阶段性的可行性目标和个性化的教育，尽量让患者从简单的、容易完成的方式开始，提高患者教育的依从性［21］。本研究显示：实验组患者糖尿病知识测试得分干预后较干预前有明显提高，与对照组比较，有显著性差异。实施阶梯式管理后，由于阶段目标的切实可行，患者对战胜自我的不良生活方式有着显著的自信，心理上更容易接受和认同生活方式的改变；另一方面，结合积极的定期随访，时常提醒患者改变不良行为，鼓励患者主动调适心理状态，坚持健康生活方式，使患者积极主动进行自我管理，从而使患者不仅掌握了糖尿病知识，还学会了根据自己的体质、活动强度、自我感觉等不同生活状态合理饮食、运动，进而能够长期有效的控制体质量和血糖。研究显示通过教育，实验组体质量、FBG、TG、SBP、HbA1c水平较传统教育组均显著降低，阶梯式疾病管理有着更优秀的治疗效应。在疾病管理过程中通过建立有效地糖尿病电子数据平台，使医护人员可以全面了解患者疾病的全过程［22］。在患者住院期间，让患者了解管理平台的作用及重要性，使患者感受到医护人员的关心及控制血糖的重要性，对提高依从性有很大的帮助。研究结果显示，个体化阶梯式疾病健康管理对2型糖尿病的疾病控制明显有效，可显著减轻患者的体质量，改善患者的血糖及其他代谢，增强患者对糖尿病知识的掌握。但是随着糖尿病患者数量的增加，糖尿病教育的任务更加繁重，实施个体化阶梯式的糖尿病健康管理又更加需要投入大量的人力，如何实现大医院的专业性护理与社区医院护理的无缝隙连接，保持糖尿病教育的连续有效性，是亟待解决的问题。

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Research on clinical application of disease management model of individualized stepped-nursing for the patients with type 2 diabetes

JIN Xiaowei，MEI Kewen，SHENG Xiaomei，SUN Chunmei，YU Peiwen，DI Wenjuan
（Department of Geriatrics，First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu，210029）

Objective To assess the effectiveness of the disease management model of stepped-nursing intervention in the metabolic control in patients with type 2 diabetes（DM2）. Methods 114 patients with DM2 were randomized in experimental group and control group.The experimental group applied stepped-nursing model while the control group applied conventional nursing.Blood glucose，glycated hemoglobin A1c，body mass index（BMI），waist-hip ratio（WHR），blood pressure，lipids and control criteria were observed.Results BMI，glycated hemoglobin A1c，fasting blood sugar（FBS），triglycerides，systolic blood pressure（SBP）levels and diabetic knowledge score decreased significantly in the stepped-nursing group（P＜0.05）.The decrease levels in postprandial blood sugar（PBS），diastolic blood pressure（DBP），total cholesterol（TC），LDL cholesterol and WHR reduced，which showed no significant difference（P＞0.05）. The levels of HDL cholesterol were slightly improved，which showed no significant difference（P＞0.05）.Conclusion Stepped-nursing model is useful in overall treatment of patients with type 2 diabetes，it improves the condition of glycated hemoglobin A1c，SBP levels FBS and triglycerides and increases the command of diabetic knowledge.

disease management model of stepped-nursing intervention；type 2 diabetes mellitus；metabolic indexes

R 473.5

A

1672-2353（2014）22-005-04

10.7619j／cmp.201422002

2014-05-25

南京医科大学第一附属医院创新团队（20113012）

狄文娟，E-mail：diwenj＠hotmail.com