事件根本原因分析过程的组织管理探讨

刘玉东

摘 要：随着建筑行业的飞速发展，工程建设阶段由于过程管理环节执行偏差而造成不同等级的安全质量事件，对于有效组织事件的根本原因分析并制定纠正预防措施越来越迫在眉睫，能否准确定性事件的根本原因直接影响后续措施的针对性和有效性，根本原因的调查分析除需一定的专业技能之外，还需要强有力的组织管理，该文通过作者以往根本原因分析组织管理经验，阐述事件调查分析过程中组织管理方面的关注点，有助于调查分析工作快速准确定位并高效完成。

关键词：根本原因 分析 组织管理

中国分类号：TP273 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）03（a）—0177—04

任何事物的发展都遵循一定的客观规律，工程项目建设也是如此，在项目建设及管理持续改进过程中势必会出现不同等级的异常事件，为了营造持续改进的企业文化，有效促进团队的协同能力，需要找出异常事件的根本原因，通过制定有效的纠正措施，达到解决问题的目的，这就是通常所说的根本原因分析。往往因为引发问题的原因通常有很多，如物理条件、人为因素、系统环境、事物流程等等，错综复杂，需要通过科学分析，才有可能发现根源性原因。所以事件根本原因的准确分析越来越备受关注，目前分析的方式方法越来越健全，但有个共同的前提就是调查分析的组织管理。对于调查工作的牵头组织者尤为重要，这是事件调查分析的前提和保障。

1 根本原因分析理论基础

1.1 根本原因分析的定义及概念

根本原因分析（RCA-Root Cause Analysis）工作是指通过一定的方法，确定导致事件发生的根本原因并在此基础上展开有针对性的纠正和预防行动，从而达到防止事件重复发生的一系列活动。根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

相关概念主要有：

（1）直接原因：导致事件发生的最表层原因。

（2）间接原因：导致直接原因发生的原因，通常可分为多个层次。

（3）根本原因：存在于导致事件发生的众多间接原因之中，通常位于较深的层次，需通过一定的逻辑关系分析才能确定。确定是否根本原因的原则是：通过纠正或改进该原因，可以有效防止同类事件的重发。

根本原因分析工作的核心理念为：分析整个系统或流程而非个人执行上的过错与责任，找出造成潜在执行偏差的根本原因，制定有效地纠正和预防措施，避免类似事件再次发生，从而营造一种重视管理和持续改进的企业文化。

1.2 根本原因分析的流程

根本原因分析工作包括如下几个步骤。

（1）界定事件

不同等级的事件其影响范围、重要程度是不同的。为了提高人力资源的利用效率，并不是对所有的事件都需要进行根本原因分析。界定事件就是根据事件的重要性，确定事件是否需要进行根本原因分析，具体界定调查分析深度可根据组织相应的管理需求而判定。

（2）制定调查方案

在对事件进行调查之前，制定调查方案是非常重要的一个步骤。事先确定调查方案，可以保证调查活动目标明确、思路清晰。反之，没有方案的调查活动容易被繁杂交错的事件表相带入歧途，多走弯路。建议在制定调查方案过程中，事件调查负责人可召集相关领域的技术人员，充分应用各种根本原因分析方法，制定有针对性的调查方案。

（3）事件调查（收集信息）

事件调查活动可根据事先制定的调查方案逐步开展，此过程需注意事件调查的目的不是追究人员的责任，而是探寻事件的根本原因。通过事件调查，应尽可能多收集导致事件发生的间接原因及其相关支持材料，为下一步确定事件的根本原因打下坚实的基础。

（4）确定根本原因

将确定事件的根本原因作为本流程中的一个独立步骤，是因为在众多间接原因中确定根本原因是一个仁者见仁，智者见智的活动。该过程不可避免地会遇到争议和不解，事件调查者在做出独立判断的同时，也要注意充分听取各方意见，调查结论应能使事件相关各方无重大歧议。否则，根本原因需重新确定，必要的情况下需重新进行事件调查。

（5）制定纠正和预防措施

在根本原因确定后，可针对根本原因制定纠正和预防措施。

（6）验证纠正和预防措施的实施效果

根本原因分析工作人员应注意跟踪纠正和预防措施的实施结果，以确认这些措施的有效性。

根本原因分析工作流程图如图1。

①根本原因分析的组织管理现状

目前随着根本原因分析方法和工具的不断丰富，以及业内人士的不断深入研究，对于事件根本原因分析的方式方法种类推陈出新，可针对事件的种类、重要程度、复杂性等选择适宜的分析方法，如任务分析法、屏障分析法、故障树分析法、变化分析法、鱼刺图等等，有些事件分析由于组织管理得当、方法简洁有效、逻辑性强而使解决和预防同类问题的成效更加显著。也有些事件分析过程虽然调查人员具有一定的专业技能和经验，但由于分析方法不得当，致使根本原因分析避重就轻、逻辑紊乱，甚至颠倒是非，也有可能需后续重新组织调查分析，结果不仅不能有效解决和预防事件的重发，可能还会影响项目组织管理的稳定性。纵观各类事件根本原因分析过程，常见的组织管理问题如下。

方法不适宜。各种根本原因分析方法均有一定的优点和局限性（后续章节有详细介绍），针对同一事件采取不同的分析方法可能分析结果也不一致，选择分析方法应根据具体的事件特性和相关方要求进行科学甄选。

人员不合适。常因为时间紧、压力大等外因选择的调查人员往往会出现以下问题：与事件相关专业背景不对口、组员个性特点未有机搭配、调查分析流程不熟悉、缺乏有效沟通取证等。endprint

策划协调不力。调查分析组织管理者事先未进行详细的方案策划导致分工不协调，调查重点不清晰；由于组织协调能力不够致使分析方向偏离、反复论证、简单问题复杂化，甚至重新组织调查。

报告逻辑性差、不精练。为了展现调查的全面性，分析报告编制人员将所有与事件相关的可能信息逐一论述，重点不突出，主题不鲜明，最终分析结论未通过科学的分析方法推论而主观臆断，报告说服力低下。

结论争议较大。常会出现与事件相关方对于敏感因素的争论，甚者会出现调查组织内部意见分歧，结论不统一。

②形成“追究责任”的不良氛围等

如何解决以上根本原因分析中出现的问题，提升效率和准确性，就必须在组织管理方面进一步细化，做好准备阶段、实施阶段、报告阶段三个方面的细节工作。

2 根本原因分析的组织管理

事件根本原因分析的组织管理可划分为准备、实施、报告三个阶段。

2.1 准备阶段

准备阶段需要考虑调查组人员的选择、分析方法的选取或组合、资料信息收集以及调查分析方案的详细策划。具体如下：

2.1.1 人员选择

调查分析人员的选择需考虑以下原则：

尽量考虑事件相关过程较为熟悉的专业人员；

规避与事件发生有着直接联系或利益关系的人员；

调查小组成员3～5人较为合适，不宜超过10人，依据事件的重要度和介入深度等因素进行分组并明确分工；

调查组成员必须具有批判性的观点，并具有相关的专业知识和优秀的分析技能；

调查组组长需要具有与事件相关的专业知识背景及组织经验，且能主导团队的有效运作；

组员必须清晰自身的权利和义务。

启动事件根本原因工作的首要任务就是确定调查组成员，成员的确定非常关键，直接影响事件调查分析的输出和效率。确定人员除遵循以上原则之外还需考虑组员的专业背景、沟通能力，组织能力，逻辑能力四个方面：

专业背景。为了更加高效准确定性并找出事件根本原因，优先选择具备与事件相关专业背景的成员（如火灾，可优先选择消防专业），其次再考虑选择次专业能力强并具备逻辑分析能力的人员，缺乏专业人才时可邀请专业技术专家支持。

沟通能力。事件调查分析过程中不可或缺的要通过访谈了解、现场查勘、查阅资料等环节实施，每一环节均需调查组成员具有良好的沟通能力，具备敏锐的洞察力，才能捕捉并收集到对后续分析有价值的信息。

组织能力。除了有良好的专业背景和沟通能力外，调查组成员还需要一定的组织能力，特别是组长尤为重要，依据成员专业背景和个性特点进行调查组的分工、调查过程的动态掌控调整、调查分析导向的分析把控、调查工作沟通会议安排等均需要较高的组织协调能力。

逻辑能力。逻辑思维能力对调查者非常重要，渗透在调查工作的各环节中，需要调查者对收集到的信息进行逻辑符合性判断，并根据判断结果补充调查或排除其他干扰因素，使得事件原因主次分明，具有较强的逻辑连贯性，对于调查报告编写者若欠缺逻辑能力，最终调查报告无法顺理成章。

2.1.2 分析方法选择

常用事件根本原因分析方法和工具较多且比较成熟，但每一种方法均有优缺点，在此对经常应用的几种典型方法做一介绍，以便调查组织者根据事件特性和相关要求进行甄选，务必规避方法和工具的缺点和不足，甚至有必要时需要将多种分析方法有机结合应用，才能准确定性。

任务分析法。

将事件相关的整个工作分成具体的每一步骤工作，查找所有相关规定，咨询资深人员，确定原本要求的每一步骤工作的正规做法，并分析研究以上正规要求是否存在不当的、要改进之处，最终列出期望的最佳做法（如程序改进、良好实践等）。任务分析法：是通过对一个时期内企业各项主要任务完成情况进行分析，达到对企业经营管理以及员工素质认识和判断的方法。

任务分析的步骤：

获取初步信息，确定任务分析的范围；

获取可利用的信息，如相关规程、图纸、人员访谈等资料，将任务系统地列出来。

在任务分析单中按照发生次序排序并明确每一小步的工作要求

将任务单中每一小步工作要求与实际执行情况进行比较，找寻找并记录差别，即为故障。

优点：这是一种正规的培训需求调查方法，可信度高。

缺点：费时，且花费高

屏障分析法：

屏障通常分为两类，管理屏障和实体屏障。管理屏障是针对工作流程中的易失效环节采取的预防性管理措施。实体屏障是为防止人员或设备处于危险状况下而采取的预防性物理措施。

屏障分析是指在事件发生后，列出所有有助于防止事件发生的管理屏障和实体屏障并对于失效原因进行分析。根据屏障分析结果，对失效的屏障采取措施进行强化，或者在必要的情况下增加新的屏障，从而达到防止事件重发的目的。

屏障分析的步骤：

按照时序描述事件经过的所有环节

列出每个环节中所有可以防止事件发生的屏障

根据实际执行情况鉴别出失效的屏障

将所有失效屏障按所应起作用的先后顺序画出整个事件失效屏障图。

分析各屏障的失效原因

屏障分析的缺点：

通常确定事件过程中所有屏障是比较困难的，因此屏障分析通常与其他根本原因分析方法结合使用。

调查者可能会因对事件屏障不熟悉而无法找出所有与事件相关的屏障，导致遗漏。

设置的屏障自身存在问题，会直接影响屏障的有效性。

故障树分析法：

故障树分析法是对于一些不易形成逻辑图的复杂系统进行可靠性分析的一种有效的方法。故障树分析法的特点是首先确定某个不希望系统发生事件（也称顶事件或终端事件）作为问题的出发点，然后运用逻辑的推理分析引起这一顶事件发生的各种原因和影响关系，并画出它们之间的逻辑关系图，即故障树，最后根据故障树的结构进行定量或定性分析计算顶事件发生概率。故障树是一种特殊的倒立树状逻辑因果关系图，它用事件符号、逻辑门符号和转移符号描述系统中各种事件之间的因果关系。逻辑门的输入事件是输出事件的"因"，逻辑门的输出事件是输入事件的"果"。endprint

故障树分析的基本程序：

熟悉系统：要详细了解系统状态及各种参数，绘出工艺流程图或布置图。

调查事故：收集事故案例，进行事故统计，设想给定系统可能发生的事故。

确定顶上事件：要分析的对象即为顶上事件。对所调查的事故进行全面分析，从中找出后果严重且较易发生的事故作为顶上事件。

确定目标值：根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率（频率），以此作为要控制的事故目标值。

调查原因事件：调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。

画出故障树：从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按其逻辑关系，画出故障树。

分析：按故障树结构进行简化，确定各基本事件的结构重要度。

事故发生概率：确定所有事故发生概率，标在故障树上，并进而求出顶上事件（事故）的发生概率。

比较：比较分可维修系统和不可维修系统进行讨论，前者要进行对比，后者求出顶上事件发生概率即可。

分析：原则上是上述10个步骤，在分析时可视具体问题灵活掌握，如果故障树规模很大，可借助计算机进行。目前我国故障树分析一般都考虑到第7步进行定性分析为止，也能取得较好效果。

故障树分析法的优点：

事故树的因果关系清晰、形象，对导致事故的各种原因及逻辑关系能做出全面、简洁、形象地描述，从而使有关人员了解和掌握安全控制的要点和措施

根据各基本事件发生故障的频率数据，确定基本事件对导致事故发生影响程度—结构重要度

即可进行定性分析，又可进行定量分析和系统评价。通过定性分析，确定各基本事件对事故影响的大小，从而确定对个基本事件进行安全控制措施所应采取措施的优先顺序，为科学、合理的安全控制措施提供基本的依据。通过定量分析，依据各基本事件发生的概率，计算出顶上事件发生的概率，为实现系统的最佳安全控制目标提供一个具体量的概念，有助于其他各项指标的量化处理。

故障树分析法的缺点：

该方法分析事故原因是强项，但应用于原因导致事故发生的可能性推测是弱项

该方法是针对一个特定事故作分析，而不是针对一个过程或设备系统作分析，因此具有局限性

要求分析人员必须非常熟悉所分析的对象系统，能准确和熟练地应用分析方法，往往出现不同分析人员编制的故障树和分析结果不同的现象。

对于复杂系统，编制故障树的步骤较多，编制的故障树也较为庞大，计算过程较为复杂，给进行定性、定量分析带来困难。

要对系统进行定量分析，必须事先确定所有各基本事件发生的概率，否则无法进行定量分析。

变化分析法：

变化分析法是通过将发生不良后果的事件和以前曾经成功执行而且没有不良后果的同类活动或工作过程进行对比，从中发现发生不良后果的事件过程与无不良后果的过程之间对应部分的不同，从而找出事件发生的根本原因。

变化分析法通常适用于起因不明确或不知道从哪里展开调查的事件。

变化分析法的基本步骤：

按时间次序列出产生不良后果事件发生过程中的所有重大动作。

列出曾经成功完成相同活动中的所有重大动作

比较以上两种情况，找出不同之处，无论差别与事件发生是否相关均要记录

逐一分析每个差别对不良后果事件发生的作用

综合所有与事件原因相关的信息到调查过程中

变化分析法的优点：可对起因不明确的事件提供调查思路，容易入手，当收集了足够的数据后，变化通常比较容易确定。

变化分析法的缺点：

无法识别缓慢变化造成的影响

不能识别出导致不良后果事件的所有变化

不能识别多项变化的叠加综合效应

除此之外，事件根本原因分析的方法和工具还有很多，譬如因果图、头脑风暴法、鱼骨图等，在此不再一一介绍。

2.1.3 资料信息收集

为了准备阶段的充分有效，保证分析过程的顺利实施，必须在调查分析前预先收集事件涉及相关信息及资料，其范围可包含（但不限于）：

尽可能了解事件概况

熟悉并掌握事件相关的现场环境

事件发生前的内、外部情况

有哪些相关人员及其背景、角色、联系

相关人员在事件中的立场、利益关系

事件的内外部影响，事件相关方关注的方向及期望

有哪些可以利用的资源

梳理需要的信息和资料、证据等

同时资料的收集、分类可为后续调查分析提供便利，具备随时查阅功能。

2.1.4 调查分析方案策划

调查组人员和调查分析方法确定后，随后就是面对事件如何组织分工并开展相关工作，首先对事件的基本面需要作出判断，并依据成员的特长进行分工，分头进行信息的收集，调查开始尽量将事件基本信息锁定，以便后续调查分析实施阶段的梳理开展。

如何保证调查准备工作的充分性，就需要组织者在组员能力基础上进行良好地事前沟通，统筹调查方向避免偏离，布置工作任务，必要时调查组内容汇总商议，通过故障树或对比分析等方法先绘制调查的主线和次线（后续根据调查结果可调整）并进行初步分析，组织策划调查分析的进展和时间安排要求，并明确调查组的组织纪律，其中包含了组织主导权限、调查纪律、保密承认、客观公正义务、组内沟通机制、报告编制要求等），重要事件分析还得考虑调查组成员的替补方案。

准备阶段关注以下事宜：

资料、信息的收集尽量全面、完整

事件调查组的层级应依据事件潜在影响和相关方期望等因素确定endprint

调查组成员和分析方法的选择应根据事件的特性做到准确适宜

调查前需进行详细的策划和组织分工

事件时间界定应紧扣事件发生的有效时段，可容许局部延伸，但应避免时间区间过大，浪费不必要的资源。

必要时可借助事件直接相关方对基本事件的初步判断，但需要后续的取证验证，不可完全借鉴而影响最终分析结论。

2.2 实施阶段

根本原因分析的实施阶段是最为关键的环节，也是耗时最长的阶段，需要关注现场查勘、资料收集、人员访谈、过程沟通、第三方支持协助等方面的组织管理，原则上应按事先的策划方案和分工开展工作，过程中加强信息的交流和补充，作为组织管理者应该统筹各组员在预先设定领域的工作进展情况，具体如下：

现场查勘。对于重要事件的分析第一现场的信息资料非常重要，需要事发后及时查勘收集所有基本信息，必要时事发地点要求设置隔离区，避免他人或无关人员对现场的破坏或干扰，组织调查组成员深入现场仔细取证，以往事件调查时会经常出现，现场信息不确凿，一旦事件开始恢复处理，现场无法还原信息，这一点在消防安全事件中尤为重要（一般要采用排除法对火灾起因进行逐一排除，需要现场物证支持），在质量事件中有些实体管道、阀门等开关状态等对发生跑水、负压事件、边界隔离等事件至关重要，一定要强调组员细心排查并保留物证一定时期。

资料收集。事发后需要将相关上下游设计文件，程序文件，施工方案、参考对比资料、作业过程管理记录等完整收集，可按照调查组组织分工进行，并对调查组所有成员进行共享，做到每个人员的信息都是互补的，不是独立的。

访谈记录。按照组织分工、现场查勘、资料收集等对事件发生时相关人员进行访谈，逐一核实基本的程序要求是否得到落实，同时需核对程序文件要求之外的过程信息是否口径对称，避免谎报、瞒报等现象，通过访谈可以快速感性认识对事件流程的认识，加上良好的沟通技巧可以对已收集的信息进行重要度的分类，使得后续调查工作更加有针对性。

过程碰头、信息互换、讨论拓展。调查不是孤立进行的，一个团队必须进行有机合作，经常在一些事件调查过程中看到，组员们按照自身分工领域研究琢磨，最后由牵头人汇总信息后再确认，这种组织形式可能会使调查效率低下，反复调查取证。为了更加高效，组织者可定期组织内部沟通会，分享事件调查的进展情况和一些分析判断，进行组员间的信息互换，通过内部沟通会及时提醒，会更加明确调查的方向，即使有偏离也能及时发现并调整，起到事半功倍的效果。

模拟实验、理论计算。有些事件的发生过程需要进行一定的理论计算或模拟试验才能准确的判定问题所在，否则整个调查报告说服力尚显不够，甚至会冠以推测事件根本原因的嫌疑，例如火灾事件中材料的防火性能测试、隐蔽工程异常事件等等，但理论计算毕竟由于基准信息交叉干扰无法展现其科学性，在条件成熟的条件下，可优先采用同条件模拟试验进行判断，但一般条件苛刻，投入较大，需慎重选择。

分析手段。调查的客观性和说服力主要集中体现在所选择的分析手段，必须将收集的信息，逐一核对筛选后进行逻辑排列，通过合适的分析手段进行加工，目前分析的工具很多，如鱼刺图、对比分析法、故障树、屏障分析法等，上一章节对各种分析方法的适用性及优缺点进行了介绍，可根据事件的特性选择适宜的分析方法。但一定要关注分析方法不能死板硬套，需要灵活应用。

2.3 报告阶段

根本原因分析报告是调查整理分析结果的最终体现，其目的在于通过科学的分析手段，结合调查过程的取证，找出事件发生的根本原因，针对根本原因拟定后续纠正措施预防重发，而不是为了追究当事人的责任。同时报告编制也是对整个调查分析活动的系统梳理，可以发现逻辑链条上各环节衔接的完整性，编制报告时尽可能条例式的陈述方式并附上调查分析过程中的重要图表，使得分析过程简单明了、一目了然。报告分析阶段必须保证以下几个方面：

事件信息完整，逻辑性无偏差。报告中应该对事件发生的基本信息、状态、结果等进行介绍，并对导致事件发生的各环节逐一分析和排除。

报告力求简洁明了，主次分明。报告紧扣事件发生环节采用有效地分析方法进行逻辑判断，但篇幅不宜过长，尽量让读者一眼就能识别事件的根本原因，时常会出现调查报告为了追求信息的完整性，致使篇幅过长，让人乏味厌烦，适得其反。

沟通确认。报告编制当中往往会发现问题的逻辑性不强或需要再次补充调查，或者信息不明确，应及时与被调查方进行再次沟通确认，避免在未完全呈现事实前妄加推论，对于并非十分肯定的信息需要再三确认，不可主管臆断，造成信息失真。

客观独立。为保证事件调查报告的客观公正，有些调查组往往在初稿阶段会征求被调查方意见，被调查方由于立场问题会有意弱化责任而进行澄清，可能会影响调查组织的独立性而导致偏差，调查组应高度关注。

科学性。分析过程中应该采用较为科学的统计分析方法，多引用图表、数据、演示、动画等多种表现形式阐述分析论点和结论，使得报告生动突出、层次明晰、证据直观、规律显明。

根本原因分析过程中应注意的问题

事件根本原因分析的组织管理，除了关注上述章节中探讨的准备、实施、报告三个阶段外，成功与否还得关注以下因素。

领导阶层的支持与参与

调查团队运作的实际功能发挥

落实经验反馈预防重发，代替责怪惩罚的文化。

根本原因分析过程中还可在以下几个方面进行优化，以更好地发挥机制的运行效果：

可将根本原因分析作为中高层管理人员及专业技术人员的必修课之一，以提升员工对异常事件的分析和组织技能；

根本原因分析过程中，决策层、管理层不应过多地关注缺陷本身，也不应单纯地追求个人责任，更多地关注从中吸取经验教训，营造“不责备”氛围，激励相关人员正视自身的失误，主动提供相关信息；

还应对实际的和潜在的后果进行透彻分析，凸显出组织剩余的防线，便于纵深防御体制的建立；

为提升分析报告的编制质量，提高员工的积极性，企业可建立对优秀案例分析报告的评优机制，并定期进行评选、激励。

3 结语

综上所述，对于不同级别、不同性质、不同环境、不同条件下的发生的异常事件，需要明确调查分析的导向和目的，选择最为合适的方法进行调查。虽然目前事件调查分析的方法和技巧在日益完善，但为了保证调查分析工作的有序开展，确保调查结论的准确性，制定有效措施预防事件重发，加强调查分析过程的组织管理是不可或缺的，准备、实施、报告三个阶段任何一方面出现偏差均会直接影响调查结论。所以只有在调查技能和过程的组织管理两方面得以保证的情况下才能高效准确的找出根本原因，使得工程建设阶段安全质量事件的管理更加规范有效，企业组织管理体系才能持续改进。

参考文献

[1] 张凤荣.质量管理与控制[M].机械工业出版社，2011.

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