经皮动脉药盒植入术在治疗腹部肿瘤的临床应用现状

李明武，武文彬，殷占新，韩国宏

·综述General review·

经皮动脉药盒植入术在治疗腹部肿瘤的临床应用现状

李明武，武文彬，殷占新，韩国宏

自1981年动脉药盒系统（PCS）首次应用于外科领域以后，PCS被广泛应用于介入放射学领域。经皮动脉药盒植入灌注化疗兼具创伤小，无需全身麻醉等优点。已有10项随机对照研究证实了经皮动脉药盒植入灌注化疗结肠癌肝转移，疗效明显优于系统静脉化疗，而应用于晚期胆道肿瘤、胰腺癌、肝癌的治疗仅在一些Ⅰ/Ⅱ临床试验和回顾性队列研究中报道。本文阐述经皮动脉药盒植入术治疗腹部肿瘤的适应证、临床应用、并发症以助临床实践。

经皮动脉药盒系统植入术；腹部肿瘤；临床现状

经皮动脉药盒系统（port-catheter system，PCS）植入术是指在影像设备（X线，超声）引导下经皮穿刺股动脉或左锁骨下动脉，然后在导丝的导引下将导管远端插到靶血管附近，再将导管近端与药盒相连，埋置于下腹壁和左前胸壁而行持续性动脉灌注化疗的方法。本文着重对PCS植入术治疗腹部肿瘤的临床应用现状做一综述。

1 PCS治疗适应证

根据现有文献的循证医学证据我们将PCS的适应证分为3类。Ⅰ类适应证是指经前瞻性随机对照研究已经证实，在一定范围内有明确疗效，如结肠癌肝转移；Ⅱ类适应证是回顾性队列研究结果支持在临床上广泛应用的，但是缺乏随机对照研究证实的，如原发性肝癌晚期；Ⅲ类是指病例系列报道或者学者推荐可行PCS，如进展期胆管癌、胆囊癌伴肝转移，胰腺癌肝转移。

2 PCS植入入路的选择

药盒植入可分为经股动脉途径和经左锁骨下动脉途径［1］。经左锁骨下动脉入路，埋置药盒后对患者的生活影响较小、护理方便，而且导管顺应血流方向，不易移位，但是穿刺左锁骨下动脉时稍复杂，需要积累相应经验。经股动脉入路，技术操作相对简单、避免形成气胸、动脉相对较浅、穿刺难度较小，而且无潜在影响大脑供血引起脑栓塞的风险。经左锁骨下动脉植入的PCS导管在主动脉内过于冗长增加患者脑卒中风险［2］。目前无经左锁骨下动脉入路和股动脉入路对比研究的结果。从治疗腹部肿瘤的角度考虑，动脉药盒的植入途径以股动脉入路、将药盒埋植在髂窝处为佳。

3 PCS临床应用现状

3.1 结肠癌肝转移

自20世纪90年代以来已有10项随机对照试验证实了PCS化疗结肠癌肝转移的确切疗效。Kemeny等［3］报道了PCS化疗对比系统静脉化疗治疗结肠癌肝转移的随机对照试验结果:动脉药盒纳入68例患者，系统静脉化疗纳入67例患者；化疗方案是氟尿嘧啶和四氢叶酸。结果显示两组中位生存期各为24.4和20个月（P=0.003）；客观反应率各为47%和24%（P=0.012），三级以上药物不良反应PCS显著少于系统静脉化疗。Bertino等［4］肯定了PCS灌注化疗在结肠癌肝转移的地位及作用，同时指出期望新药的开发通过PCS的给药方式能够使结肠癌肝转移患者临床获益更多。尽管随后的Mocellin等［5］荟萃分析纳入10个PCS动脉灌注疗法与系统静脉化疗的随机对照试验1 277例结肠癌肝转移的患者得出:PCS灌注化疗具较好的肿瘤反应率（RR=2.26，95%CI:1.80～2.84，P＜0.000 1）。这个荟萃分析的结果引起了很多学者关注，指出PCS动脉灌注化疗应该与系统静脉化疗联合应用会使结肠癌肝转移患者更多获益。近来，Arai等［6］用PCS联合系统静脉化疗治疗25例的多中心1/2期试验:肿瘤的客观反应率和中位生存期为72%和49.8个月（95%CI，27.5～78.1），三级以上不良反应仅为15%。因此在结肠癌肝转移的患者中PCS动脉灌注化疗值得肯定和推荐。

3.2 原发性肝癌晚期

晚期肝癌是指伴有门静脉侵犯，淋巴结或远处转移的原发性肝癌。当前对于晚期肝癌总体疗效仍然不令人满意［7］。目前在一线治疗失败之后的晚期肝癌患者，还没有值得推荐的二线治疗方案。Shao等［8］对23例原发性肝癌索拉非尼治疗失败后行PCS动脉灌注化疗顺铂、5-氟尿嘧啶的初步试验结果:48%（11例）患者伴有门静脉侵犯，83%（19例）患者肝功能Child A级，客观部分反应率（PR）为26.1%（6例），中位至疾病进展时间为4.4个月，中位生存期为7.5个月，作者认为此方案可作为晚期原发性癌初次治疗失败后的二线方案。Poggi等［9］用西妥西单抗、顺铂和5氟尿嘧啶PCS动脉灌注治疗索拉非尼治疗失败的12例晚期肝癌，部分反应率为41.6%，肿瘤控制率为83.3%，仅2例在治疗期间出现进展。Oh等［10］用5-氟尿嘧啶、顺铂经PCS动脉灌注治疗54例晚期肝癌的结果:肿瘤反应率为22.2%（12例），其中位生存期Child A/Child B为8.7和3.7个月；三级以上化疗药物不良反应为90%。由于Child B/C的患者较短的生存期，较多的化疗药物不良反应，PCS动脉灌注化疗应该谨慎对待。另外当肝功能恶化（转氨酶大于正常值的5倍）或者受基础疾病限制不能行TACE时，PCS动脉灌注化疗是一种可选择的策略［11］。国内陈世晞等［12］用p53基因药盒灌注晚期肝癌的病例对照研究结果显示:治疗组的平均生存期为238.1 d，对照组为:80.7 d，并且治疗组术后的生活质量（卡氏评分）较术前有显著差异（P＜0.05）。因此对于一线药物治疗失败和不能耐受TACE的晚期肝癌患者，PCS动脉灌注化疗是备选策略。

3.3 进展期胆道系统肿瘤

胆系肿瘤（biliary tract cancer，BTC）是一种起源于胆管皮的恶性肿瘤。目前手术切除仍是惟一可能治愈的手段。大多数患者在发病时已为晚期或已发生远处转移，无法根治性切除肿瘤。

在早期阶段，一些学者在晚期胆道肿瘤的PCS动脉灌注化疗就进行了一些探索。Tanaka等［13］对11例肝内胆管癌行PCS动脉灌注5-氟尿嘧啶，阿霉素，丝裂霉素C的初步临床试验结果:总肿瘤反应率达到64%（7例），中位生存期为26个月。Shitara等［14］对20例肝内胆管癌患者行PCS动脉灌注丝裂霉素C加缓释微球的初步临床试验:总肿瘤反应率50%（10例），至疾病进展时间为8.3个月，中位生存期为14.1个月。

2010年Valle等［15］报道了关于吉西他滨联合顺铂与单用吉西他滨治疗晚期胆道肿瘤随机对照试验结果:中位生存期各为11.3个月和8.1个月。当吉西他滨、顺铂在系统静脉化疗显示出优越的结果之后，Inaba等［16］用吉西他滨动脉灌注化疗治疗不可切除性肝内胆管癌的Ⅰ/Ⅱ期试验（JIVROSG-0301），此研究中Ⅰ期入组16例患者，Ⅱ期入组13例患者，在Ⅰ期试验中，患者未能耐受大剂量（1 000 mg/m2）。在Ⅱ期患者中，9例患者的吉西他滨的剂量加到大剂量（1 000 mg/m2）；但是总的客观反应率仅7.7%，而三级不良反应:神经毒性反应（20%），肝功能恶化（20%），恶心呕吐（8%）。此方案过低的肿瘤反应率，经药盒动脉灌注没有比系统静脉化疗具有优势。Sinn等［17］动脉灌注奥沙利铂、亚叶酸钠、氟尿嘧啶治疗晚期胆道肿瘤的Ⅱ期试验，总体的肿瘤反应率:16%，肿瘤控制率可达65%，中位无疾病进展时间为6.5个月，中位生存期为13.5个月，而仅有轻微的毒性反应。微侵袭性的PCS显示良好肿瘤控制率和较低的毒性反应。

综上所述，对于晚期胆道肿瘤，当前指南推荐以吉西他滨、顺铂为基础的一线系统静脉化疗方案并不适合于PCS动脉灌注化疗，而以氟尿嘧啶为基础的联合化疗方案可能更适合于PCS动脉灌注治疗晚期胆道肿瘤，但是需要进一步大样本临床试验数据来支持。

3.4 晚期胰腺癌及肝转移

胰腺癌是预后非常差的一类肿瘤，其5年生存率低于5%。目前针对于晚期胰腺癌肝转移的PCS动脉灌注化疗仅有一些小样本的实验性研究和个案报道证实其可行性和安全性。陈世晞等［18］报道的经动脉药盒输注吉西他滨治疗37例晚期胰腺结果:肿瘤的部分缓解率为5.4%，疾病控制率为43%；治疗组对比对照组痛疼缓解率（27.2%比4.8%，P= 0.002），中位生存期（6.25比4.41个月，P＜0.01）。Doh等［19］报道1例胰腺癌术后肝内多发转移患者，吉西他滨系统静脉化疗联合PCS动脉灌注氟尿嘧啶，26周期后，肝内肿块完全消失，患者生存34个月。Tajima等［20］对胰腺癌术后肝转移的5例患者行PCS灌注吉西他滨和氟尿嘧啶，客观反应2例，5例均获肿瘤控制。PCS由于提高了局部血药浓度，保证了其高效性，降低了全身不良反应。鉴于PCS对晚期胰腺癌肝转移只得益于小样本临床研究的结果，PCS动脉灌注的疗效需进一步确定。

4 并发症及防治

PCS的并发症可分为操作相关并发症和化疗药物并发症（表1）。PCS操作相关并发症包括血肿、气胸、导管移位、肝动脉栓塞、药物渗漏、层流及反流，药盒周围皮肤感染、伤口愈合延迟、脑卒中等。其中PCS术后最主要的并发症是导管移位和肝动脉栓塞。关守海等［21］报道348例经左锁骨下动脉药盒系统植入术的患者中，导管移位率为7.1%，靶血管与腹主动脉间的头向夹角偏小和其相关。在缝合切口前应再次透视观察留置管头的位置是否满意，预留较长的留置管于靶动脉内；靶动脉过短时，可将留置的管头端置于其开口上方的主动脉内［22］。植入导管的直径和放置的靶血管直径相近显著增加肝动脉栓塞的发生率，常规抗凝疗法能降低血管栓塞事件的发生。对于患者消瘦明显，腹股沟处皮下脂肪偏少者易出现切开愈合不良伴感染，PCS宜以左锁骨下动脉穿刺入路为佳［23］。

表1 PCS并发症及其防治

PCS术后的药物并发症主要包括胃十二指肠溃疡，十二指肠炎、胆囊炎、肝动脉胆管瘘、胆管纤维化。行胃右动脉栓塞是防止胃十二指肠溃疡的有效方法［24］。Ito等［25］报道结肠直肠癌肝转移PCS术后的少见并发症胆管硬化的发生率5.5%，主要位于胆总管；其发生的概率和化疗药物的剂量呈正相关，可行支架植入或球囊扩张修正。Venturini等［26］报道的204例PCS术后的患者中，有2例发生肝动脉胆管瘘，及时行肝动脉栓塞得以修正。

当前，经皮PCS动脉灌注化疗结肠癌肝转移的有效性和安全性已经被大量随机对照研究充分证实；在晚期原发性肝癌一线药物-索拉非尼治疗失败的患者PCS动脉灌注疗法仍是值得备选的方案；然而，更适合的PCS动脉灌注的化疗方案仍需进一步的研究来确认。晚期胰腺癌的PCS治疗由于较低肿瘤反应率仍然处于初步探索阶段。

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Percutaneous im plantation of port-catheter system for the treatment of abdom inal neoplasms：present situation in clinical practice

LIMing-wu，WUWen-bin，YIN Zhan-xin，HAN Guo-hong.Department of Interventional Radiology，Xijing Hospital of Digestive Diseases，the Fourth Military Medical University，Xi' an，Shaanxi Province 710032，China

HAN Guo-hong，E-mail:guohh@fmmu.edu.cn

Since intra-arterial chemotherapy with the helpof implantation ofport-catheter system（PCS）was first used in the surgical field in 1981，PCS has been widely employed in the field of interventional radiology.Intra-arterial chemotherapy by implantation of PCS has some certain advantages such as minimal invasion，no need of general anesthesia，etc.Ten randomized clinic trails have been already reported，which indicate that intra-arterial chemotherapy with PCS is obviously superior to systemic chemotherapy in treating hepatic metastasis form colorectal cancer.As for the treatment of advanced biliary tract cancer，pancreatic carcinoma and hepatocellular carcinoma，the relevant reports can be found only in severalphaseⅠ/Ⅱclinical trials or in some retrospective cohort studies.Thispaper aims to make a comprehensive review about the indications，clinical applications and complications of PCS in treating abdominal tumors in order to improve the clinicalpractice.（JIntervent Radiol，2014，23:739-742）

percutaneous implantation ofport-catheter system；abdom inal neoplasm；current clinical situation

R735

A

1008-794X（2014）-08-0739-04

2013-12-24）

（本文编辑:俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.022

710032西安第四军医大学西京消化病医院介入科

韩国宏E-mail:guohh@fmmu.edu.cn