经皮椎体成形术治疗严重椎体压缩性骨折的临床价值

肖全平，吴春根，王涛，顾一峰，程永德

·非血管介入Non-vascular intervention·

经皮椎体成形术治疗严重椎体压缩性骨折的临床价值

肖全平，吴春根，王涛，顾一峰，程永德

目的探讨经皮椎体成形术（PVP）对严重椎体压缩性骨折治疗的临床价值。方法回顾性分析2012年6月—2013年3月行PVP治疗严重椎体压缩性骨折30例患者、累及30节病变椎体的临床资料。根据椎体压缩形态分为楔形、双凹型以及长方形3种，楔形骨折采取健侧椎弓根入路，双凹形骨折采取单侧椎弓根入路，长方形压缩性骨折根据骨水泥填充情况采取单侧或双侧椎弓根入路。采用视觉模拟评分法（VAS）和WHO疼痛标准分级程度评价效果，测量压缩椎体术前高度及术后恢复高度。所有患者术后均通过门诊随访或电话随访6个月。结果30节病变椎体穿刺成功率为100%。VAS评分术前平均6.9±0.9，术后1 d、1个月、3个月、6个月分别为5.0±0.9、3.5±0.7、2.5±0.8、1.6±0.7。依据WHO标准完全缓解（CR）25例、部分缓解（PR）3例；无效2例；临床有效率（CR+PR）为93.3%；术前压缩椎体高度为（5.77±1.09）mm；术后平均恢复高度为（14.33±2.03）mm。结论单纯PVP治疗严重椎体压缩性骨折方法可行，短期临床效果肯定。

经皮椎体成形术；严重椎体压缩性骨折；临床价值

严重椎体压缩性骨折是由多种原因导致的椎体重度甚至是极重度压缩性骨折，通常是指椎体压缩后的高度不及原来椎体高度的1/3。老年性骨质疏松症是最常见原因，易导致背部疼痛、活动受限，下肢无力，如不加治疗，可导致椎体畸形愈合，驼背，甚至无法行走，严重影响生活质量。经皮椎体成形术（PVP）作为一种成熟微创技术，临床效果得到证明。然而，有关PVP治疗严重椎体压缩性骨折报道文献并不多见。本文着重介绍PVP治疗严重椎体压缩性骨折可行性及临床价值。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例选择2012年6月—2013年3月在我科行PVP治疗椎体压缩性骨折患者120例250节病变椎体，从中选取符合要求的严重椎体压缩性骨折患者30例30节椎体；患者男17例，女13例，平均年龄（72±6）岁；病变椎体分布胸椎11节；腰椎19节。测量每节压缩椎体术前压缩高度及PVP术后恢复高度。临床入选标准如下:①经保守治疗无效的患者；②脊椎MRI影像上病变椎体有明显骨髓水肿或骨折线影。③椎体压缩性骨折后高度不到原椎体高度1/3；④为了准确评价疗效，选取只有单发严重压缩性骨折椎体。

1.1.2 主要材料及仪器13 G-骨穿刺针（美国，COOK，公司）；进口骨水泥（simplexy骨水泥，美国）；椎体成形术手术器械（山东，冠龙），高压注射器。西门子双平板DSA（Simmens biplannar Artiz）。

1.2 方法

1.2.1 椎体压缩分型和穿刺入路选择将椎体压缩形态分为3种，楔形、双凹型以及长方形，楔形椎体压缩性骨折采取健侧椎弓根入路；双凹形压缩性骨折采取单侧椎弓根入路，长方形压缩性骨折根据骨水泥填充情况采取单侧或双侧椎弓根入路。

1.2.2 手术要点常规消毒铺巾；局麻下患者取比较舒适俯卧位，透视下定位，确保标准正侧位.透视下逐层麻醉穿刺通道至椎弓根，在DSA监视下将13 G穿刺针通过一侧及双侧椎弓根敲入椎体前1/ 3，将调配好的骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）缓慢注入病灶内，注射前骨水泥与硫酸钡混合（2.5∶1），粉液比一般为2∶1；术前常规评价病变椎体CT和MRI片，观察椎体压缩程度及其形态，椎体后壁是否完整，必要时测量通过椎弓根中线与棘突间距离确定体表穿刺点，对于楔形压缩性病变，测量进针路线与椎体冠状面角度，保证穿刺针准确到位。

1.2.3 疗效评价采用WHO标准将疼痛缓解程度分为4级:完全缓解（CR），指疼痛完全消失；部分缓解（PR），指疼痛明显缓解，无需使用止痛剂；轻微缓解（MR），指疼痛较术前有所缓解，但时有疼痛症状，使用口服止痛剂能止痛，生活部分能自理；无效（NR），指疼痛无缓解，口服较强止痛剂不能完全止痛；有效为CR+PR。

1.3 统计分析

采用SPASS13.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，术前VAS得分与术后各随访阶段VAS得分比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功率和VAS评分结果

30节病变椎体手术穿刺成功率为100%，穿刺针全部准确到位。术中骨水泥渗漏发生在邻近椎间盘10节、椎旁软组织内5节，椎旁静脉丛5节，穿刺针道渗漏1节，骨水泥渗漏总数为13节，骨水泥的渗漏率为42.3%，均无明显症状。术前VAS平均得分为6.93±0.94；术后1 d、1个月、3个月及6个月VAS平均得分别为4.97±0.85、3.53±0.74、2.52±0.79和1.63±0.67，见图1、2。

图1 VAS平均值随访时间变化曲线图

2.2 病变椎体压缩程度改善

术前压缩椎体平均高度为（5.77±1.09）mm；术后平均恢复高度为（14.33±2.03）mm，术前与术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

图2 L1椎体严重楔形压缩性骨折

3 讨论

严重椎体压缩性骨折是骨质疏松症的严重并发症。这种骨折形式对PVP在穿刺技术上是一种挑战，因而有报道将严重椎体压缩性骨折作为PVP治疗相对禁忌证［1］。严重椎体压缩性骨折常采用保守治疗包括卧床休息、制动、佩戴腰托等及服用阿片类药物及非甾体抗炎药对症止痛等，但效果并不理想。而本文目的是研究PVP治疗严重椎体压缩性骨折的可行性和疗效。

3.1 PVP治疗严重椎体压缩性骨折的疗效

PVP治疗骨质疏松性压缩性骨折具有创伤小、恢复快、住:时间短等优点，其缓解疼痛效果及加固病变椎体作用已得到临床肯定［2-3］。严重椎体压缩性骨折是病变椎体的进行性塌陷，椎体塌陷程度超过原椎体高度2/3，往往导致脊柱严重畸形。对于保守治疗无效严重椎体压缩性骨折，如能找到一种合理治疗方式，无疑将极大改善患者生活质量，PVP似乎是一项可供选择方法。本文提供30例严重椎体压缩性骨折患者，术前均经保守治疗无效。PVP术后，作为术后疗效评价指标之一，患者VAS评分指标由术前平均6.93±0.94变为术后1 d平均4.97±0.85，术后1 d（16/30）患者疼痛明显缓解，6个月时VAS平均得分1.63±0.67，与术前比较差异有统计学意义；随访6个月，患者疼痛缓解有效率达到93.3%。O'Brien等［4］报道一组病例，采用到达椎体远侧方法治疗6例严重椎体压缩骨折患者，穿刺成功率为100%，术后4例患者疼痛症状明显减轻，其所用方法与我们楔形椎体成形术所采用方法一致。Young等［5］报道了69例严重椎体压缩性骨折患者，VAS由术前7.00±1.73变为术后6周5.11± 2.56；84%患者疼痛得到明显改善，比我们统计的有效率低，可能是病例数比较多及随访时间短的缘故。对于骨水泥渗漏到椎间盘较多的严重椎体压缩性骨折，我们建议除了行病变椎体PVP术，还要给予上下椎体PVP术，防止邻近椎体发生继发性骨折。有报道称邻近椎体发生骨折的比率随椎间盘渗漏增加而增加［6］。Nieuwenhuijse等［7］报道，邻近椎体新发骨折比例达到76.5%。如果我们一味追求恢复椎体高度，骨水泥可能发生更多渗漏，邻近椎体继发性骨折发生的可能性增加。止痛及加固椎体是PVP治疗严重椎体压缩性骨折主要目的，恢复椎体高度是次要目的。Heo等［8］认为过度追求手术椎体高度是椎体骨折再发的重要危险因素。对于椎体压缩率超过50%患者，单纯PVP手术不应追求完美手术复位，恢复率达20%左右即可。

对严重椎体压缩性骨折患者，尤其是压缩大于80%的骨折椎体，如何穿刺到位是关键。根据压缩椎体不同形状采用不同入路方式。在双平板DSA监视下，经正侧位确认，倾斜合理角度，将骨穿针敲入压缩椎体前中1/3处，由于椎体压缩严重，穿刺针一定要小心，不时调整针尖方向，以避免穿刺针偏出椎体。对于楔形椎体压缩性骨折患者进针时要缩小穿刺针与矢状面角度，确保穿刺针能够准确到达椎体前1/3处。对于双凹形椎体压缩性骨折，一般从单侧椎弓根入路穿刺病变椎体，如果骨水泥分布不均匀，可从对侧进针，保证骨水泥在病变椎体分布均匀。根据SVCF不同压缩形态采用经健侧椎弓根、经一侧或双侧椎弓根入路证明是可行的。

3.2 相关并发症

骨水泥渗漏仍然是最主要的并发症。在我们所做30例患者中，共有13例患者不同程度发生骨水泥渗漏，渗漏率为42.3%，高于文献报道的非严重性椎体压缩性骨折骨水泥的渗漏率［9-12］。可能原因是椎体压缩程度严重，椎体内水泥分布有限，骨水泥稍微过量就可漏到邻近椎间盘及椎旁组织等。张继等［13］报道了经单侧椎弓根入路治疗20例25节病变椎体获得成功，报道骨水泥注射量平均为（4.4± 0.9）ml，骨水泥渗漏率相仿。Anselmetti等［14］指出高黏度骨水泥可有效减少水泥静脉渗漏。椎体PVP术后继发邻近椎体骨折也是常见并发症之一，据报道发生率为12%～52%［15］。本组病例中2例因术后3个月疼痛复发来我科复诊，行椎体MRI和CT检查，1例为邻近椎体发生骨折，另1例仔细研究CT各方位图片显示病变椎体内原骨折部位呈裂隙样改变，骨水泥填充不充分，再次为病变椎体行PVP术，术后第2天症状明显缓解。本组病例中骨水泥用量为2～4 ml，事实上骨水泥注射量不在多，而在于填充部位，完全填充骨折部位是疼痛缓解的关键。

以前将PVP治疗严重椎体压缩性骨折作为相对禁忌证时，通常采取经皮椎体后突成形术治疗，国外还有报道采用经皮椎体支架成形术治疗严重椎体压缩性骨折，与单纯PVP相比，此二者对于严重椎体压缩性骨折伴有椎体严重后突畸形者有明显优势，可以一定程度纠正椎体后突角度，但相比PVP，二者价格昂贵。

总之，根据严重椎体压缩性骨折不同压缩形态采用经健侧椎弓根、经一侧或双侧椎弓根入路治疗严重椎体压缩性骨折短期临床效果肯定，但长期临床疗效有待进一步验证。

本课题选取样本量太小，随访时间只有6个月；还需要大样本量研究及较长时间随访进一步说明其有效性。

［1］程永德，程英升，颜志平.常见恶性肿瘤介入治疗指南［M］.北京，科技出版社，2013:219-220.

［2］Layton KF，Thielen KR，Koch CA，et al.Vertebroplasty，first 1000 levels of a single center:evaluation of the outcomes and complications［J］.AJNR，2007，28:683-689.

［3］Kallmes DF，Comstock BA，Heagerty PJ，et al.A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures［J］.N Engl JMed，2009，361:569-579.

［4］O'Brien JP，Sims JT，Evans AJ.Vertebroplasty inpatients with severe vertebral compression fractures:atechnical report［J］. AJNR，2000，21:1555-1558.

［5］Young C，Munk PL，Heran MK，et al.Treatment of severe vertebral body compression fractures withpercutaneous vertebroplasty［J］.Skeletal Radiol，2011，40:1531-1536.

［6］Ahn Y，Lee JH，Lee HY，et al.Predictive factors for subsequent vertebral fracture afterpercutaneous vertebroplasty［J］.J Neurosurg Spine，2008，9:129-136.

［7］Nieuwenhuijse MJ，van Erkel AR，Dijkstra PD.Percutaneous vertebroplasty in very severe osteoporotic vertebralcompression fractures:feasible and beneficial［J］.J Vasc Interv Radiol，2011，22:1017-1023.

［8］Heo DH，Chin DK，Yoon YS，et al.Recollapse ofprevious vertebral compression fracture afterpercutaneous vertebroplasty［J］.Osteoporos Int，2009，20:473-480.

［9］Layton KF，Thielen KR，Koch CA，et al.Vertebroplasty，first 1000 levels of a single center:evaluation of the outcomes and complications［J］.AJNR，2007，28:683-689.

［10］McCall T，Cole C，Dailey A.Vertebroplasty and kyphoplasty:a comparative review ofefficacy and adverse events.Curr Rev Musculoskelet Med，2008，1:17-23.

［11］Heffernan EJ，O'sullivan PJ，alkubaidan FO，etal.The current status ofpercutaneous vertebroplasty in Canada［J］.Can Assoc Radiol J，2008，59:77-82.

［12］Becker S，Meissner J，Tuschel A，et al.Cement leakage into theposterior spinal canal during balloon kyphoplasty:a case report［J］.JOrthopSurg（Hong Kong），2007，15:222-225.

［13］张继，吴春根，程永德，等.单侧椎弓根入路椎体成形术治疗骨质疏松性严重椎体压缩骨折［J］.介入放射学杂志，2008，17:114-117.

［14］Anselmetti GC，Zoarski G，Manca A，et al.Percutaneous vertebroplasty and bone cement leakage:clinical experiencewith a new high-viscosity bone cement and delivery system for vertebral augmentation in benign and malignant compression fractures［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31:937-947.

［15］Lin EP，Ekholm S，Hiwatashi A，et al.Vertebroplasty:cement leakage into the disc increases the risk of new fracture of adjacent vertebral body［J］.AJNR，2004，25:175-180.

The clinical value of percutaneous vertebroplasty in treating severe vertebral compression fractures

XIAO Quan-ping，WU Chun-gen，WANG Tao，GU Yi-feng，CHENG Yong-de.Department of Radiology，A ffiliated Sixth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200233，China

WU Chun-gen，E-mail:chungen.wu@gmail.com

ObjectiveTo discuss the clinical value ofpercutaneous vertebroplasty（PVP）in treating severe vertebral compression fracture.MethodsDuring theperiod from June 2012 to March 2013，PVP was carried out in 30patients with severe vertebral compression fracture（30 diseased vertebrae in total）.The clinical data were respectively analyzed.According to the shape of compressed vertebra，the fractures were divided into three types:wedge-shaped，double concave and oblong-shaped.For wedge-shaped fracture，PVP wasperformed via thepedicle access of the healthy side.For double concave type，unilateralpedicle access was used，while for oblong-shaped type unilateral or bilateral access was adopted to conduct PVP according to the distribution of the injected PMMA.The therapeutic results were evaluated by using VAS andpain degree classification standard ofWHO.Thepreoperative andpostoperative vertebral heightwas estimated on the lateralprojection.Allpatients were followed upfor six months at out-patient clinic or by telephone. Results The success rate ofpuncturing was 100%.Thepreoperative mean VAS was 6.9±0.9.Thepostoperative VASat one day，one，3 and 6months after theprocedure was 5.0±0.9，3.5±0.7，2.5±0.8 and 1.6±0.7 respectively.Based on WHOpain degree classification standard，complete rem ission（CR）was obtained in 25 cases，partial remission（PR）in 3 cases，and invalid in 2 cases.The effective rate（CR+ PR）was 93.33%.Themeanpreoperative height of the compressed vertebrae was（5.77±1.09）mm and the meanpostoperative height of the compressed vertebrae was（14.33±2.03）mm.ConclusionFor the treatment of severe vertebral compression fractures，percutaneous vertebroplasty is clinically feasible with reliable short-term effect.（JIntervent Radiol，2014，23:698-701）

percutaneous vertebroplasty；severe vertebral compression fracture；clinical value

R681.5

A

1008-794X（2014）-08-0698-04

2013-09-06）

（本文编辑:俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.011

200233上海交通大学附属第六人民医院放射科

吴春根E-mail:chungen.wu@gmail.com