椎体肿瘤外科手术前经导管血管栓塞术的应用

吕银章，王南，徐安辉，黄艳荣，彭羚，漆剑频

·临床研究Clinical research·

椎体肿瘤外科手术前经导管血管栓塞术的应用

吕银章，王南，徐安辉，黄艳荣，彭羚，漆剑频

目的探讨术前动脉栓塞对椎体肿瘤手术治疗的价值。方法2011年1月—2013年12月对36例椎体肿瘤患者手术前行经导管血管栓塞术，观察手术中的相关指标，对手术操作难度进行评分，并与对照组（同期42例术前未行经导管血管栓塞术的椎体肿瘤患者）进行对比。结果栓塞组术中出血量平均1 428.9m l、手术时间平均164.6min、术后引流量190.7ml，均明显低于对照组。对手术操作难度评分，栓塞组3个方面的得分为:1.42、1.78、1.97，低于对照组。结论在椎体肿瘤外科手术前，常规进行动脉栓塞，能显著减少肿瘤血供，降低术中出血量，有利于完整切除肿瘤，提高手术成功率。

经动脉血管栓塞术；椎体肿瘤；明胶海绵

椎体肿瘤因周边解剖关系复杂、血供丰富，外科治疗中易出现手术野不清、周围组织分离困难、术中出血量大、手术时间延长等问题。近年来，我科与骨外科合作，采用经导管血管栓塞术（TAE）对椎体肿瘤的供血动脉进行术前栓塞，以期降低手术难度，提高治疗效果。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料选取武汉同济医院2011年1月—2013年12月在骨外科进行椎体肿瘤切除术患者78例，男55例，女23例，年龄19～58岁。栓塞组36例，其中男28例，女8例，年龄19～51岁，术前48 h内在放射科血管介入室进行TAE治疗。对照组42例，其中男27例，女15例，年龄33～58岁，手术前未进行TAE治疗。所有患者均经病理明确诊断，其中转移瘤12例（乳腺肿瘤转移4例、甲状腺肿瘤转移3例、前列腺肿瘤转移3例、肾癌转移2例），脊索瘤12例，骨巨细胞瘤11例，血管瘤11例，骨髓瘤7例，软骨肉瘤6例，淋巴瘤5例，骨母细胞瘤3例，动脉瘤样骨囊肿3例，嗜酸性肉芽肿3例，恶性纤维瘤2例，单发性浆细胞瘤2例，骨肉瘤1例。两组患者在年龄、性别、肿瘤体积、肿瘤类型方面均差异无统计学意义。

1.1.2 设备及手术材料飞利浦FD20及东芝DC200A血管机，泰尔茂公司生产各类导管及微导管，艾力康公司生产各规格明胶海绵颗粒。

1.2 方法

1.2.1 TAE治疗方案穿刺插管后，先行主动脉造影，明确肿瘤病灶供血动脉数量、起始部位、供血丰富程度，随后逐支行超选择插管至相关供血动脉并造影，明确其供血区域、有无脊髓动脉发出，再对靶血管进行充分栓塞，其标准为肿瘤染色消失，靶血管主干远端及分支不显影，栓塞后造影明确栓塞程度。靶血管分出脊髓动脉时，若其肿瘤供血区域约小于整体肿瘤的15%，且其他供血动脉已实现充分栓塞，则不对该动脉进行栓塞，若上述条件无法满足，则对该动脉进行栓塞，栓塞前必须进行超选择插管，并造影确认已避开脊髓动脉（见图1）。

1.2.2 疗效指标观察

1.2.2.1 手术相关指标:术中出血量、手术时间总长、术后的引流量。

1.2.2.2 手术操作难度评价:参考外科医师意见制订手术操作难度量化表，由手术医师于手术结束后24 h内填写，见表1。

1.3 统计学处理

表1 手术操作难度量化表

采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。术中出血量、手术时间总长、术后的引流量采用t检验。所有假设检验的检验水准定为α=0.05。

2 结果

2.1 栓塞组TAE治疗结果

36例患者均穿刺、插管成功，造影检查确定肿瘤病灶供血动脉数量、起始部位、供血丰富程度。造影可见供血动脉直径增粗、走行扭曲、分支增多、分布杂乱，均可见明确的肿瘤染色。选择性插管成功后采用明胶海绵颗粒进行栓塞，共栓塞血管86支。2.2实验组和对照组TAE治疗后外科手术相关指标的对比

栓塞组术中出血量平均1 428.9 m l、手术时间平均164.6 min、术后引流量190.7 ml；对照组术中出血量平均2 378.9 m l、手术时间平均263.4 min、术后引流量267.9 ml，栓塞组均明显低于对照组，两组间差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 栓塞组和对照组手术操作难度评价的对比

外科切除手术完成后，由手术主刀者从上述三方面对手术操作难度进行评分。栓塞组手术野暴露的充分清晰程度分别为1分24例、2分9例、3分3例，平均得分1.42分，术中出血对手术操作难度的影响程度分别为1分16例、2分12例、3分8例，平均得分1.78分；肿瘤与周围结构的易剥离程度分别为1分12例、2分13例、3分11例，平均得分1.97分。栓塞组3个方面的平均得分均低于对照组。见表2。

表2 栓塞组和对照组的手术操作难度评价的对比

3 讨论

图1 腰3椎体转移瘤治疗过程

随着近年来医疗用血的日益紧张，脊柱肿瘤手术中偏高的出血量让越来越多的临床医师与患者难以承受［1］，脊柱肿瘤栓塞治疗的临床意义在此时凸显出来。也有研究采用外科手术中腹主动脉球囊阻断血流的方法来减少出血量［2］，或者将球囊阻断术与血管栓塞术联合使用［3］。本研究中，脊柱肿瘤术前栓塞组患者的术中出血量明显少于对照组患者的术中出血量，两者间差异有统计学意义，充分表明脊柱肿瘤术前栓塞能够有效降低患者术中出血量。同时，在对手术医师进行的有关手术操作难度的量化表格调查中，栓塞组的手术难度分值低于对照组。提示良好的术前栓塞治疗能够降低脊柱肿瘤术中的操作难度。上述结果与以往的研究互相印证［4-6］，表明进行术前栓塞对于脊柱肿瘤手术治疗的顺利施行有重要意义。

与此同时，本次研究中，进行彻底栓塞后，患者出血量均值约1 500 ml，低于以往研究的2 000 ml。通过比较研究方案，最大的区别在于本研究使用的栓塞物为明胶海绵颗粒，而其他研究多使用PVA（聚乙烯醇）颗粒［7］。明胶海绵栓塞的靶血管是供血动脉主干，可以涵盖供血动脉主干发出的大部分分支，栓塞的范围更为广泛，PVA颗粒栓塞的靶血管则是供血动脉末梢及小血管网，在栓塞的范围上要小于前者。因此，使用PVA颗粒栓塞的患者术中出血量多于使用明胶海绵颗粒栓塞的患者。明胶海绵颗粒的直径已逐渐接近PVA颗粒，从而实现供血动脉主干、末梢、小血管网的同时栓塞，进一步提高栓塞的充分性，而明胶海绵颗粒的可吸收性与其后的血管再通也更有利于手术部位的术后恢复。因此，对于脊柱肿瘤术前栓塞中栓塞物的选择而言，我们认为明胶海绵颗粒应该是今后一段时间内的首选。栓塞治疗和外科手术之间间隔的时间应该在48 h内，最好在24 h内，不能超过72 h，因为栓塞后72 h动脉血管有可能再通、扩张，甚至可以伴有侧支循环的开放，导致术中出血量的增加［8-9］。而手术方法的改进、术者个人技术熟练程度都有可能造成出血量的不同。

以往研究中，脊柱肿瘤栓塞所用颗粒直径与栓塞效果间并未发现明确相关性，但多推荐使用球径500μm的栓塞颗粒［10］，而除了封闭动静脉瘘等特殊需求，多不使用更大直径的栓塞颗粒。

本研究借助量化分级与调查问卷的方式进行研究，结果表明，临床医师对栓塞后手术操作难度评分的均分为1.78，单纯手术组的均分为2.12，以往的研究中也曾提到这一点，但均无具体量化指标与结果。同时，本研究主要是针对临床医师的主观体验进行量化分级，由于参与问卷调查的医师数量较少，而引入的客观指标不足，因此我们将该部分研究结果视为一种指向性结论，有助于确定后期研究方向，但目前并不适宜进行统计学分析。

目前对栓塞程度的评判尚无客观标准，部分栓塞程度与出血量的关系也难以明确。椎体肿瘤多为多支动脉供血［11］，部分供血动脉与脊髓供血动脉共干，要实现安全栓塞必须进行超选择插管。血管开口位置不理想、脊髓动脉分支开口较远及肿瘤供血动脉走行迂曲等情况，均会不同程度增加超选择插管的操作难度。在对其他供血动脉进行栓塞后，上述血管是否必须进行栓塞，即对椎体肿瘤血供进行部分栓塞是介入医师需要慎重考虑的问题。Wilson等［7］认为部分栓塞难以减少术中出血，甚或导致术中大量出血，而Jackson［12］则认为部分栓塞仍可有效减少术中出血，但效果要逊于完全栓塞。本研究中，发出脊髓动脉的血管参与肿瘤供血时，若其肿瘤供血区域小于整体的15%，且其他供血动脉已实现充分栓塞，则放弃对该动脉进行栓塞，若上述条件无法满足，则必须栓塞该动脉。合理的部分栓塞，有助于减少栓塞并发症，有利于降低操作难度，减少医师与患者的曝光剂量，也有利于降低医疗成本。

综上所述，我们认为对椎体肿瘤进行术前栓塞能够显著减少术中出血量，降低手术难度，充分切合了当前医疗用血紧张所引发的实际需求，临床应用前景较好。与此同时，如何进行合理的部分栓塞、如何选择合适的栓塞物仍是有待进一步研究的问题。

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App lication of preoperative transcatheter arterial embolization in treating vertebral tumors before surgical resection

LV Yin-zhang，WANG Nan，XU An-hui，HUANG Yan-rong，PENG Ling，QI Jian- pin.Department of Radiology，Affiliated Tongji Hospital，TongjiMedical College，Huazhong University of Sciences and Technology，Wuhan，Hubei Province 430030，China

WANG Nan，E-mail:southernwang@sina.com

ObjectiveTo discuss the application of preoperative arterial embolization in treating vertebral tumor before surgical resection.MethodsDuring the period from January 2011 to December 2013 at authors’hospital，preoperative transcatheter arterial embolization was carried out in a total of 36 patients（study group）with vertebral tumorswhich were planed to be treated with surgical resection.Other 42 patients with vertebral tumors，who

surgery only，were collected and used as control group.The clinical data were analyzed.The degree of surgical difficulty was evaluated by scoring.The resultswere compared between the two groups.ResultsIn the study group the average volume of blood losswas 1 428.9m l，the operation time was 164.6 min，and the postoperative drainage volume was 190.7 ml，all of which were significantly lower than those in the control group.The surgical difficulty scores concerning three respects（surgical field，bleeding and stripping difficulty）in the study group were 1.42，1.78 and 1.97 respectively，which were also lower than those in the control group.ConclusionTranscatheter arterial embolization of vertebral tumors performed before surgical resection can significantly decrease the blood supply to the tumor，so that inoperation blood loss can be effectively reduced，which helps ensure a successful and complete resection of the tumor.（J Intervent Radiol，2014，23:1073-1076）

transcatheter arterial embolization；vertebral tumor；gelfoam particle

R736.1

B

1008-794X（2014）-12-1073-04

2014-08-01）

（本文编辑:李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.013

430030武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科

王南E-mail:southernwang@sina.com