超早期栓塞治疗对破裂颅内动脉瘤患者预后的影响

顾大群，张扬，晁迎九，魏建军，傅先明，牛朝诗，高歌，陈昱，余舰

·神经介入Neurointervention·

超早期栓塞治疗对破裂颅内动脉瘤患者预后的影响

顾大群，张扬，晁迎九，魏建军，傅先明，牛朝诗，高歌，陈昱，余舰

目的分析超早期栓塞治疗对破裂颅内动脉瘤患者预后的影响。方法根据栓塞时间将270例患者分成2组:A组（动脉瘤破裂后24 h内行栓塞治疗）135例和B组（动脉瘤破裂24 h后行栓塞治疗）135例，对两组患者的临床特征进行单因素和多因素分析，观察超早期栓塞对临床治疗效果的影响。结果A、B两组患者入院时具有相似的临床及影像学特征。术后6个月临床结果显示，A组患者中预后良好（mRS 0～2分）122例（90.4%），而B组患者中预后良好110例（81.5%），两组比较，差异有统计学意义（P=0.036）。多因素Logistic回归分析显示，超早期栓塞治疗（P=0.021；OR，2.536；95%CI:1.637～5.116）为患者预后的一个独立影响因素。结论颅内动脉瘤破裂后24 h内进行栓塞治疗能够改善患者的预后。

动脉瘤；栓塞；时间；结果

自发性蛛网膜下腔出血是颅内动脉瘤破裂最常见的临床表现。近年来，随着栓塞技术的进步和栓塞材料的发展，血管内治疗已逐渐成为颅内动脉瘤破裂治疗的首选方式。研究显示动脉瘤栓塞治疗与开颅手术夹闭相比，可以降低手术风险、减少住院日、缩短康复时间［1-2］。

颅内动脉瘤破裂的最佳治疗时间（血管内栓塞或手术）一直见解不一。早期治疗可以降低动脉瘤再出血的发生率，但曾被认为具有更高的手术风险。治疗时机一般分为早期（动脉瘤破裂后1～3 d）、延迟期（4～10 d）、晚期（＞10 d），目前对超早期治疗（动脉瘤破裂后24 h内）的临床效果鲜有报道。本研究的目的为分析破裂颅内动脉瘤超早期栓塞对患者预后的影响。

1 材料与方法

1.1 病例来源

本研究回顾性分析了2007年7月—2013年6月就诊于我科并行血管内栓塞治疗的破裂动脉瘤患者临床资料，排除颅内多发动脉瘤、梭性动脉瘤、夹层动脉瘤、以及无术后随访资料的患者。根据栓塞治疗距发病的时间将270例患者分为2组:A组（动脉瘤破裂24 h内行栓塞治疗）135例和B组（动脉瘤破裂24 h后行栓塞治疗）135例，术后6个月采用mRS评分进行评估。采集的相关资料包括患者性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、Hunt-Hess分级、Fisher CT分级、动脉瘤的解剖学特征、治疗方式（单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、球囊辅助弹簧圈栓塞）、以及术后6个月mRS评分等。

1.2 治疗方法

所有患者在全麻下行血管内栓塞术。CT检查确诊为蛛网膜下腔出血后，立即行DSA检查，了解动脉瘤的位置、大小、体/颈比，以及与载瘤动脉的关系等影像学资料。根据造影结果制定血管内治疗方案。治疗原则是一旦颅内动脉瘤诊断明确，尽早行血管内栓塞治疗。股动脉插管后即刻肝素化，静脉首次注射剂量5 000 u，随后每小时1 000 u，保持活化凝血时间（ACT）维持在2.0～2.5 s。如出现动脉瘤术中再次破裂，立即快速完成动脉瘤栓塞，同时予静脉注射鱼精蛋白（10 mg/1 000 u肝素钠）中和肝素钠逆转抗凝。如出现血栓形成，肝素化延长48～72 h。术中使用的弹簧圈（GDC Serials，Boston Scienti覱c；Matrixcoils，Boston Scienti覱c；EDC Serials EV3）为5型:①标准型；②柔软型；③超柔软型；④柔软型联合超柔软型；⑤其他组合，例如标准型联合柔软型以及3D三者联合使用等。对于宽颈动脉瘤单纯弹簧圈栓塞困难的患者，采用支架辅助或球囊辅助弹簧圈栓塞。使用的支架包括Neuroform支架、Leo支架、Solitaire支架和Enterprise支架。

1.3 统计学分析

所有统计资料用SPSS13.0统计分析系统进行分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的采用Student t检验，非正态分布的采用Wilcoxon两样本秩和检验。计数资料以频数及百分数表示，采用Pearsonχ2检验或Fisher确切概率法。多因素分析采用多因素非条件Logistic回归法，变量入选标准基于单因素分析中显示有统计学意义的相关变量。检验水准取α=0.05，P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料、治疗方案及术后6个月mRS评分比较

共270例患者（伴有270个破裂动脉瘤）纳入本研究，其中男120例，女150例；年龄31～82岁，平均51.6岁。A组135例在动脉瘤破裂后24 h内行栓塞治疗，B组135例于24 h后行栓塞治疗。B组栓塞治疗时间为:动脉瘤破裂3 d内118例（87.4%）、4～10 d 9例（6.7%）、＞10 d 8例（5.9%）。A组动脉瘤平均直径为（6.7±3.6）mm，B组为（6.9± 3.5）mm，两者差异无统计学意义（P=0.644）。两组患者的年龄、性别、既往病史、Hunt-Hess分级、Fisher CT分级、治疗方案、以及动脉瘤的部位等均差异无统计学意义，术后6个月mRS评分差异有统计学意义。见表1。

2.2 预后相关因素的单因素分析

表2列出了影响患者预后相关因素的单因素分析结果，其中年龄、高血压史、Hunt-Hess分级、Fisher CT分级、以及治疗时间与患者预后显著相关。术后6个月临床结果不良（mRS 3～6分）患者的平均年龄为54岁，而良好（mRS 0～2分）患者的平均年龄为51岁（P=0.017）；无高血压史患者预后明显好于有高血压史患者，预后良好率分别为84.4%和74.4%（P=0.018）；入院时Hunt-Hess 1～2级患者中预后良好为94.7%（179/189），3级患者中预后良好为79.6%（43/54），而4～5级中预后良好仅37.0%（10/27），各组之间差异有统计学意义（P= 0.000）；Fisher CT分级1～2级患者的预后明显好于Fisher CT分级3～4级患者，预后良好率分别为90.2%和79.4%（P=0.013）；发病24 h内行栓塞治疗的患者中有90.4%（122/135）的患者于术后6个月获得良好的临床结果（mRS 0～2分），而超过24 h治疗的患者中有81.5%（110/135）的患者获得良好的临床结果，两组差异有统计学意义（P=0.036）。进一步比较超早期（＜1 d）与早期（2～3 d）治疗结果，结果显示超早期治疗效果优于早期治疗，预后良好率分别为90.4%和81.4%（P=0.038）。

表1 两组患者一般资料、治疗方案及术后6个月mRS评分比较

2.3 预后相关因素的多因素分析

多因素非条件Logistic回归分析显示年龄（P= 0.007；OR，1.325；95%CI:1.176～1.834）、高血压史（P=0.011；OR，1.312；95%CI:1.116～1.662）、Hunt-Hess分级（P=0.000；OR，3.217；95%CI:1.876～6.334）、治疗时间（P=0.021；OR，2.536；95%CI: 1.637～5.116）是患者预后的独立影响因素，见表3。年轻、无高血压史、低Hunt-Hess分级以及超早期栓塞治疗可以改善患者的预后。

3 讨论

血管内治疗目前已成为颅内动脉瘤广为接受的治疗方法之一，此疗法已被证实安全、有效。栓塞技术的进步和材料的更新使此治疗方法适合各种复杂动脉瘤的治疗［3-4］。与开颅手术夹闭相比，血管内治疗具有更低的致残、致死率和更好的临床预后［5-6］。

对于颅内破裂动脉瘤治疗时机的争论已持续多年。文献报道的合适治疗时间由先前的延迟期治疗（发病10 d后）转变到目前的早期治疗（发病后1～3 d内）［7］。超早期治疗（发病后24 h内）对于颅内破裂动脉瘤患者预后的影响报道较少。

表2 影响临床预后（术后6个月）相关因素的单因素分析［例，比（%）］

表3 预后相关因素的多因素logistic回归分析

颅内动脉瘤破裂后，再次破裂出血是最大的致残和致死原因［8-9］。有证据显示，动脉瘤再次破裂的发生最常见于发病后24 h内，发生率为4.1%～17.3%，病死率达65%～80%［10-12］。超早期栓塞可以减少动脉瘤再次破裂的风险。有学者认为术前短期使用止血药物可以降低动脉瘤再次破裂、血管痉挛和缺血性脑卒中的风险，但使脑积水的发生率增加［13］。我们在蛛网膜下腔出血患者术前给予止血药物，颅内破裂动脉瘤行栓塞治疗后立即停止使用，并给予扩容及改善脑循环等治疗，同时行腰大池置管引流，释放出脑脊液中血液的分解产物及炎性介质，减轻血性脑脊液对脑血管的刺激，促进脑脊液循环，防止蛛网膜粘连，减少脑积水的发生。

在蛛网膜下腔出血患者中，血管痉挛是最常见的并发症，其致死与致残率高，其中症状性痉挛的发生率达30%左右。Dorhout等［14］总结分析颅内动脉瘤破裂手术时机与延迟性脑缺血的关系，结果显示2 d内行栓塞治疗患者的延迟性脑缺血发生率为21%，3～4 d治疗者发生率为22%，5～10 d治疗者为29%，10 d后发生率为20%，3组中5～10 d治疗组发生延迟性脑缺血风险显著高于其他各组。Vinuela等［15］认为出血后2 d内行血管内栓塞治疗的并发症与延期栓塞无显著差异，但在栓塞的同时可以对手术不能缓解的血管痉挛行球囊扩张。早期治疗意味着可以对脑血管痉挛和迟发性缺血性神经功能障碍进行早期血管内干预［16-17］。我们对于术中造影显示脑血管明显痉挛的患者，给予导管内注入罂粟碱或（和）行球囊扩张，多数患者血管痉挛能够得到不同程度的改善。

本研究中，A组和B组入院时具有相似的临床和影像学特征，而发病24 h内治疗组患者的预后明显好于24 h后治疗组。因此，对于破裂颅内动脉瘤应尽早行血管内栓塞治疗，防止再出血，而且可以为后续的抗血管痉挛和预防脑积水等治疗提供条件。

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The im pact of ultra-early em bolization treatment for ruptured intracranial aneurysm s on patient’s prognosis

GU Da-Qun，ZHANG Yang，CHAO Ying-jiu，WEIJian-jun，FU Xian-ming，NIU Chao-shi， GAO Ge，CHEN Yu，YU Jian.Department of Neurosurgery，Affiliated Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical University，Hefei，Anhui Province 230001，China

GU Da-qun，E-mail:gudaqun@126.com

ObjectiveTo discuss the impact of ultra-early embolization treatment on clinical outcome in patientswith ruptured intracranial aneurysms.Methods A total of 270 patientswith ruptured intracranial aneurysmswere enrolled in this study.According the time to perform embolization with coils the patients were divided into group A（coiling being performed within 24 hours after the onsetof rupture，n=135）and group B（coiling being performed 24 hours after the onset of rupture，n=135）.The effect of ultra-early coiling embolization on clinical outcome was analyzed by using univariate analysis and multivariate logistic regression analysis.Results The patients of group A and group B had the sim ilar clinical and imaging features at the time of admission.Six months after the treatment，good results（mRS 0-2）were obtained in 122 cases（90.4%）of group A and in 110 cases（81.5%）of group B.The difference in prognosis between the two groups was statistically significant（P=0.036）.Multivariate logistic regression analysis showed that ultra-early embolization with coils（P=0.021；OR，2.536；95%CI，1.637-5.116）was an independent predictor indicating a better clinical outcome（mRS 0-2）.Conclusion Ultra-early（within 24 hours after the onset of rupture）coiling can improve clinical outcome in patientswith ruptured intracranial aneurysms.（J Intervent Radiol，2014，23:1029-1032）

aneurysm；embolization；time；outcome

R743.4

A

1008-794X（2014）-12-1029-04

2014-06-03）

（本文编辑:李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.002

230001合肥安徽医科大学附属省立医院神经外科，脑功能与脑疾病安徽省重点实验室，安徽省脑立体定向神经外科研究所

顾大群E-mail:gudaqun＠126.com