TOT手术在治疗女性SUI中的临床观察

李波 干宁 郑贤芳

安徽医科大学附属巢湖医院妇产科 安徽巢湖 238000

TOT手术在治疗女性SUI中的临床观察

李波 干宁 郑贤芳

安徽医科大学附属巢湖医院妇产科 安徽巢湖 238000

目的:探讨经闭孔尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的有效性和安全性。方法:采用TOT方法治疗女性压力性尿失禁患者23例，对比分析术前术后ICI－Q－SF评分、最大尿流率、残余尿检测等临床指标进行分析。结果:术后患者随访12－36月，均治愈，无失败病例;其中手术前后ICI－Q－SF评分、尿动力学检查差异有统计学意义。结论:经闭孔尿道中段无张力悬吊术(TOT)治疗女性压力性尿失禁安全、微创、效果满意，对改善压力性尿失禁患者生活质量具有重要意义。

TOT;SUI;女性

女性压力性尿失禁(SUI)是影响中老年妇女的常见病，频繁的遗尿给患者带来生活上的不便，严重影响患者的生活质量。随着生活水平的提高，越来越多的患者注重生活质量。所以寻找良好的治疗方法成为临床医学关注的问题。2010年11月－2013年11月，我院采用TOT法治疗女性压力性尿失禁患者23例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组23例，年龄44～68岁，平均52.4岁;病程2～10年，均为经产妇。所有入组患者压力诱发试验及膀胱颈抬举试验均为阳性。术前常规检查残余尿(平均11.9±6.2Ml)、最大尿流率(平均30.2± 10.1Ml/S)，并排除泌尿系感染和阴道感染，排除有膀胱过度活动，逼尿肌无力，逼尿肌括约肌不协调等。入院时填写ICI－Q－SF问卷表，获得手术前ICI－Q－SF评分(平均16.4±3.2)。

1.2 手术方法腰麻或连续硬膜外麻醉成功后，患者取低平截石位，用尿管排空膀胱。在阴道前壁注入生理盐水形成水垫，在尿道外口下方约1cm处做一个约1.5～2cm纵行切口，切开阴道前壁，用组织剪向两侧(尿道旁)分离至耻骨下支。在两侧闭孔内角各做一个长约0.5cm纵行皮肤小切口，将螺旋穿刺针由大腿根部切口穿入，旋转手柄，使穿刺针穿透闭孔膜和闭肌，用中指或食指插入阴道前壁切口，用指尖引导穿刺针穿出切口。吊带与导针连接后，将导针手柄逆向旋转，从大腿根部皮肤切口拉出吊带。调整吊带至吊带与尿道后壁之间可以容纳一个平放剪刀的位置，抽出塑料套，缝合切口。用导尿管向膀胱内注入生理盐水400ml，拔除尿管，于耻骨上按压膀胱，见尿道口有少许尿液溢出，放松后，嘱患者咳嗽，无尿液溢出。术后阴道内置碘伏纱布压迫止血，术后24小时取出。术后抗炎治疗3－5天。

1.3 疗效判定标准出院时嘱1个月后复诊，填写ICI－Q－SF问卷表，获得手术后ICI－Q－SF评分，同时检测患者残余尿，最大尿流率。

1.4 统计学方法使用SPSS17.0统计软件包，对数据进行配对t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

23例手术用时(35±15)min，其中6例合并阴道前壁和直肠膨出，同时实施阴道前后壁修补术，12例合并阴道前壁膨出，实施阴道前壁修补术;术中出血量(20±18)ml。未出现尿道损伤、膀胱损伤、闭孔血肿或脓肿形成、切口感染和吊带排异等并发症。23例患者24～48小时拔除尿管后观察，均能自行排尿，无尿失禁存在。术后测残余尿22例残余尿(12.6 ±6.3)，1例残余尿大于100 ml，再次保留导尿管，3天后拔除，复查无残余尿。术后1月行残余尿、尿流率及ICI－Q－SF评分，结果:最大尿流率平均23.9±7.2Ml/S，ISI－Q－SF评分平均1.5±1.2分;残余尿平均12.6±6.3Ml;所有患者无漏尿主诉;其中术前后残余尿比较差异无统计学意义(P=0.629);术后最大尿流率显著低于术前(P=0.007);ISI－Q－SF评分术后显著低于术前(P=0.000);见表1。随访3～36个月，23例均排尿主观满意，无排尿困难，无局部组织对吊带不良反应如局部刺激、吊带暴露、吊带阴道侵蚀、吊带移位等。

表1 23例患者术前术后临床指标比较(±s)

表1 23例患者术前术后临床指标比较(±s)

注:t为配对t检验统计量值

组别ICI－Q－SF 评分残余尿最大尿流率术前(n=23)16.4±3.2 11.9±6.2Ml 30.2±10.1Ml/S术后(n=23)1.5±1.2 12.6±6.3Ml 23.9±7.2Ml/S t 23.384－0.490 2.951 p 0.000 0.629 0.007

3 讨论

SUI是指腹压突然增加导致的尿液不自主流出，如咳嗽、打喷嚏、大笑时尿液不自主从尿道溢出的一种临床现象，是一种严重影响中老年妇女生活健康的常见病。正常尿道的位置依靠耻骨尿道韧带(又称耻骨宫颈韧带)固定，由于此韧带受损，腹压增加时尿道位置下降，会导致腹压传导率不等，从而造成膀胱压力大于尿道压力，产生尿失禁。

手术治疗女性压力性尿失禁已有很长历史，曾经应用和新发明的手术方式有上百种之多。瑞典医师Ulmsten［1］于1996年首先推出无张力阴道吊带术(TVT)。该术式是将Prolene网带通过阴道前壁一小切口和耻骨后一缩窄通道，从耻骨上腹部皮肤切入口引出，无张力地植入在尿道中段或远端下方，使尿道得以支撑。为了减轻和消除与耻骨后间隙穿刺有关的并发症，2001年Delorme推出新的吊带技术(TOT)。TOT术全称为经闭孔无张力尿道中段悬吊术，该术式是目前世界上最先进的无张力悬吊带术。其理论依据为:尿道中段为女性尿道压最高点部位，该段尿道肌层最厚，其内层为平滑肌，外层有横纹肌加强，故压力性尿失禁患者经悬吊尿道中段，使该段抬高，达到控尿的目的［2］。根据这"吊床"理论，该术式是将聚丙烯网带经闭孔无张力悬吊于尿道中段，吊带在盆内筋膜和肛提肌下方经两侧闭孔出会阴，不经耻骨后间隙，通过控制尿道闭合压达到控尿目的。TOT术采用的聚丙烯吊带是不可吸收的，不因组织长入吊带网孔或组织酶解作用而降解，可作为永久性植入材料留在体内，而且吊带可直接固定在组织上，无需缝合固定。与TVT吊带相比，TOT吊带呈更趋平缓的"U"型，更符合耻骨尿道韧带的自然解剖，术后不易发生尿道梗阻和尿潴留，不需要膀胱镜检查。TOT手术虽并发症少，但仍有膀胱或(和)尿道损伤可能［3］。为提高手术疗效，减少术后并发症，应做到以下几点: (1)患者取低平截石位可避免会阴过度抬高或紧张，而在术中误判吊带张力。(2)穿刺前放空膀胱内尿液，避免损伤膀胱、尿道。(3)在阴道前壁切口处注射少许生现盐水，扩大阴道与尿道之间的间隙，以防分离时损伤尿道。阴道壁切口勿过深，准确切至阴道壁和尿道壁之间的无血管平面。在此平面分离，可达到无血状态。(4)尽量外展双下肢，使闭孔动静脉更加远离穿刺路径，以防损伤。在穿刺过程中，使穿刺针尽可能紧贴耻骨下支旋转，避免损伤闭孔神经、血管等。(5)调整好吊带松紧度(我们的经验是吊带与尿道后壁之间可以容纳一个平放梅氏剪刀，吊带对尿道支持能处于无张力状态)。术后向膀胱内注入生理盐水400ml，从耻骨上按压膀胱，有少许尿液溢出，放松后，患者咳嗽无尿液溢出，表示吊带松紧适宜。(6)术后阴道内置碘伏纱布压迫止血12－24小时，防止血肿形成及预防感染。本研究中6例患者手术全部成功，手术时间短，出血少，术后无感染、血肿形成，无膀胱、尿道损伤。术后有一例尿潴留经留置导尿3天后消失，其余无并发症发生。所有患者全部治愈，近期随访疗效满意。

总之，TOT手术疗效稳定，微创，操作简单，手术时间短，并发症少，恢复快，是现代压力性尿失禁治疗方式之一，对改善压力性尿失禁患者的生活质量具有重要意义，其手术操作简单、手术条件要求低，安全有效，值得基层推广。但因该方法用于临床时间短、病例累积少，长期疗效及并发症有待进一步随访观察。

［1］Ulmsten U，Henrisksson L，Johnson P，et al.An ambulatory surgical proceduce under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence［J］.Int Urogynecol JPelvic Floor Dysfunct，1996，7(2):81－85.

［2］周庆荣.妇科泌尿手术学［M］.2版.天津科技翻译出版社，2003:1.

［3］Costa P，Grise P，Droupy S，et al.Surgical treatment of female stress urinary incontinence with a trans－obturator－tape(T.O.T.)Uratape: short term results of a prospectivemulticentric study.Eur Urol，2004，46 (1):102－107.

Efficacy of the TOT surgery for female stress urinary incontinence

LiBo GanNIng Zheng XF department of gynaecology and obstetrics in Chaohu Hospital Affiliated to anhuimedical university，Anhui Chaohu，238000，china

Objective:To evaluate the efficacy and safety of TOT for the treatmentof female stress urinary incontinence(SUI).Methods:23 patientswith TOT in the treatmentof female stress urinary incontinence，a comparative analysisof Qmax score，ICI－Q－SF score and residual urine detection were analyzed.Results:the patientswere followed up for12－36months，allwere cured，no failure case;there are statistically significant ICI－Q－SF scores and Qmax score.Conclusion:the operation of TOT)is effective and safe in the treatmentof female stress urinary incontinencewithminimally invasive，satisfaction，and has important significance to improve the quality of life of patientswith stress urinary incontinence.

TOT;SUI;Female

R691.9

B

1009－6019(2014)10－0027－01