我院Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物的调查分析

凌艳 周方杰 袁孔现 詹三华 朱虹 毛伟 国维克

自2011年7月起，我院按照《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的精神，开展抗菌药物临床应用专项整治活动，以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。为了了解我院Ⅰ类切口手术围手术期预防应用抗菌药物情况，促进我院围手术期预防用药的规范合理，现对我院2012年1至12月Ⅰ类切口手术患者的出院病历进行回顾性统计分析，以期发现存在的问题，为规范我院抗菌药物预防性使用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院2012年1～12月Ⅰ类切口手术的出院病历共1556 份(1556例)，男817例，女739例;年龄8～90岁，平均年龄55岁。

1.2 方法 采用回顾性调查方式，设计表格记录手术名称、时间、持续时间、围手术期抗菌药物的使用情况，包括抗菌药物名称、规格、用法用量、给药途径、用药时机、全程用药起止时间、抗菌药物的联合应用等内容。按照卫生部2004年颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》、2009年卫生部办公厅下发《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、2012年卫生部令《抗菌药物临床应用管理办法》等相关文献和药品说明书，结合我院临床实际情况制定围手术期抗菌药物的评价标准，对调查结果记录入表再进行统计分析。

2 结果

2.1 抗菌药物的使用情况 所查1556 例Ⅰ类切口手术患者围手术期间，未使用抗菌药物有185例，占11.89%;使用抗菌药物1371 例，占88.11%，用药途径均为注射给药。单一用药1330 例，两联用药37例，三联用药4例。抗菌药物的平均使用时间为3.51d。术前0.5～2 h用药有84例，术后用药1305 例。见表1。

表1 Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况

2.2 抗菌药品用药统计 使用的抗菌药物有6大类，分别是青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、单酰胺环β-内酰胺类和林可霉素类抗菌药物。涉及药品21种，抗菌药品使用前10位依次是头孢硫脒、头孢替安、阿莫西林克拉维酸钾、氟氯西林钠、哌拉西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦、头孢米诺、头孢他啶、甲磺酸左氧氟沙星。使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂254例，构成比15.83%。见表 2。

2.3 Ⅰ类切口手术抗菌药物使用时间超过48 h的科室情况 见表3。

2.4 四种Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况 见表4。

表2 抗菌药物使用情况统计表

表3 Ⅰ类切口手术抗菌药物使用时间＞48 h的科室及病例数统计例

表4 四种Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况 例

3 讨论

3.1 预防用药选择 在所涉六大类抗菌药物中，头孢菌素用药频度最高。一代头孢菌素对G+葡萄球菌具有很强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢及其他切口感染上具有优势，是最基本的预防用药。二代头孢菌素广泛用于预防胸、腹、盆腔手术部位感染。三代头孢菌素必要时可用于感染风险高的复杂大手术，如肝胆手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。四代头孢菌素和β-内酰胺酶抑制剂复合制剂可用于器官移植患者，由于病人处于明显的免疫抑制状态，需使用覆盖面更广、效能更强的抗菌药物。

Ⅰ类切口(清洁手术):手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。Ⅰ类切口手术一般不需要预防性使用抗菌药物，仅在手术感染机会增多，涉及重要器官、年龄大、免疫力低下或缺陷等高危因素存在的人群才应考虑预防使用抗菌药物［1］。Ⅰ类切口手术常见感染病菌为G+球菌［2］，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。抗菌药物选择应使用对葡萄球菌具有良好抗菌活性、安全、使用方便、价格相对较低并被循证医学研究证明有效的品种。临床首选一代头孢菌素用于预防感染，对青霉素过敏患者可选用克林霉素［3］。应用人工植入术的骨科手术(如骨折内固定术)可选择第一、二代头孢菌素或头孢曲松。本次调查中老年性白内障、骨折手术病历占近90%，手术涉及重要器官，存在预防使用抗菌药物的指征。抗菌药物使用率达70.72%属合理现象。

本次调查有24份病历联合使用了喹诺酮类药物甲磺酸左氧氟沙星。其中16份病历无相关病程记录说明其使用理由，多为经验性用药。卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［4］规定氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物，除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药，且严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。我院部分临床医师对抗菌药物的抗菌谱存在认识不足，或认为广谱抗菌药物比窄谱抗菌药物更加保险，更因为此类药物不需皮试每日一次使用较为便利，对围手术期预防的目标细菌不够明确，选药不够重视，对相关法规不够熟悉。

少数病例选择青霉素类药物(如磺苄西林钠、氟氯西林钠等)和β－内酰胺加酶抑制剂(如阿莫西林克拉维酸钾、美洛西林舒巴坦等)做为术前0.5～2 h预防用药，青霉素类药物为时间性抗菌药物，生物半衰期短、抗菌谱窄、治疗浓度难以维持、耐药率高，大剂量静脉滴注易产生神经毒性以及可能存在过敏性休克等不良反应，不推荐用于预防用药［5］，特别是《抗菌药物临床应用指导原则》指出应预防用药尽量避免使用的β-内酰胺加酶抑制剂。

应尽量避免抗菌药物联合应用，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时可考虑联合用药:(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。(4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、隐球菌性脑膜炎等侵袭性真菌病。(5)由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。

3.2 用药时机选择 本次调查发现多数病例用药时机选择不当，外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5～2 h的比率低。Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物最佳给药时机是术前0.5～2 h或在麻醉诱导开始时静脉给药，预防用药时机的选择有效预防用药的关键时期是致病菌侵入伤口后4 h内。如术前2 h之前或30 min以内或术后开始用药，过早给药会造成术中体内药物浓度低于最小抑菌浓度(MIC)，术后再给药因错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果，很大程度上增加了SSI的发生率［6］。Ⅰ类和Ⅱ类切口手术术后24 h内使用抗菌药物能够与48～72 h内使用抗菌药物产生相同的效果，使用抗菌药物时间超过72 h无治疗意义，并可能引起不良反应，如增加变态反应或药物热发生的可能性［7］。

根据调查结果在围手术期预防用药时机合理314例，占20.18%，药物选择以一、二代头孢为主较为规范。在第一代头孢菌素注射剂中，头孢唑林对葡萄球菌属等G+菌抗菌作用作用强、不良反应少，且其作为预防用药的效果和安全性有充分的循证医学证据。同样在第二代头孢菌素中头孢呋辛对葡萄球菌属等G+菌抗菌作用强、不良反应少、可通过血脑屏障，作为预些用药的效果和安全性的循证医学证据充分。因此两种药物被众多权威指南推荐用于大多数Ⅰ类切口手术的首选药物。其他的第一、二代头孢菌素在抗菌活性、药动学活性、安全性、价格及循证医学证据等方面的综合优势逊于头孢唑林、头孢呋辛。但临床医师不选用疗效确切经济实惠的一、二代头孢中的头孢唑林和头孢呋辛，而选用价格较高的头孢硫脒和头孢替安，存在不合理选药的问题。这与目前普遍存在的药品市场非理性竞争因素有关，价格低廉的传统药品由于缺乏宣传和营销，逐渐淡出临床治疗用药领域。而一些价格较昂贵、应用时间较短的同类药品，宣传和营销的力度较大，医生的认知度较高，临床选择时往往优先使用。少数临床医务人员对合理使用抗菌药物知识掌握不足，抗菌药物品种的增多使得临床用药遴选难度增加，在使用过程中屡屡出现不合理用药的现象。临床药师参与抗菌药物合理使用的技术水平尚不能满足临床需求，处方点评中也存在一些专业知识不足的问题，难以协助临床合理用药。

调查中发现术前未用药、术后用药的现象较普遍，构成比高达82.71%，有部分手术病历未在医嘱中标明术前具体预防用药时间。

3.3 用药疗程偏长 术后应用抗菌药物时间48～72 h有677份病例，＞72 h有190份病例，大部分为骨科的骨折内固定术病例，且未见相关病程记录术后切口感染诊断，均为预防用药。手术预防用抗菌药物采用标准治疗剂量或低于标准剂量给药，即已足以达到预防手术部位感染的效果，术后长时间大剂量使用抗菌药物不但没有用药指征，且达不到预防效果，更加剧了耐药菌株的产生和不良反应发生风险，且增加经济上的浪费。

综上所述，我院Ⅰ类切口手术在药物选择方面较为规范，但围手术期预防性应用抗菌药物的使用率较高及用药时机不合理、用药时间过长的现象相对突出。即使是部分择期的Ⅰ类切口手术，其抗菌药物使用率也达到51.89%，用药比例也远远达不到卫生部设定Ⅰ类切口手术预防用药率不超过30%的管理目标。要实现这一目标，必须完善医院药品管理信息系统，增加合理用药监控软件系统，加强科学化管理。根据各科室情况设定各自Ⅰ类切口预防用药率，不能整齐划一，各专业科室可以存在较大差异，如眼科、骨科预防用药比例较高，而普外科甲状腺、乳腺、疝修补术预防用药比例则应更低。通过全院各科室共同努力，达到Ⅰ类切口外科手术综合预防用药比例不超过30%。医疗质量办公室每月根据各科室质控小组、临床药学室及医院合理用药检查小组检查结果进行统计分析，把Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物使用情况通过《医疗质量简讯》进行公示，同时提出整改措施，要求相应科室进行整改，同时按规定进行经济处罚，并把抗菌药物临床合理应用情况作为目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为科主任、医师考核的重要内容。加强合理用药的宣传，加强病程记录方面的管理，加大各部门的监管力度，实施有效的奖惩制度，进一步规范Ⅰ类切口手术预防用药的行为，以促进我院抗菌药物的合理应用。

1 蔡金星，林朝阳.外科围手术期抗菌药物使用调查分析.中国医药指南，2010，8:78.

2 徐敏，聂绍发，刘爱萍，等.综合医院外科手术部位感染的监测研究.疾病控制杂志，2005，10:358-359.

3 曹家麟，吴春明，朱小区，等.2006年感染病原菌分布特点及耐药性分析.中华医院感染学杂志，2008，18:712-715.

4 卫生部.抗菌药物临床应用管理办法.卫办医政发［2012］84号.

5 王明建，唐尧，王建英.我县10家乡镇医院100例围术期患者抗菌药物预防性应用分析.中国药房，2009，20:2013.

6 张鑫奎，张延霞，袁康，等.围手术期应用抗生素预防切口感染(附1561 例分析).腹部外科，2003，13:141.

7 孙淑娟，裘燕主编.抗菌药物治疗学.第1版.北京:人民卫生出版社，2008.315.