三七总皂苷对癌性贫血患者促红细胞生成素的调节作用

张济周 邵琪琦 白 微 黄兆明 周 晨 陶 玉 .浙江中医药大学附属温州市中医院肿瘤科，浙江温州 5000；.浙江省温州市鹿城区五马街道社区卫生服务中心，浙江温州 5000；.浙江中医药大学附属温州市中医院检验科，浙江温州 5000；.浙江中医药大学附属温州市中医院超声科，浙江温州 5000

恶性肿瘤及其治疗相关性贫血（简称癌性贫血）是各种恶性肿瘤常见并发症，主要是指由恶性肿瘤或与肿瘤相关性治疗所引起的血红蛋白（Hb）值≤110 g/L（WHO标准）的临床贫血综合征[1]。其临床发生率高达50%以上，可影响肿瘤治疗，降低患者的生存质量，甚至危及生命[2]。美国国立癌症研究所（NCI）对贫血很早就做了细分，但对癌性贫血的关注是在该病产生重大危害之后，具有滞后性。2010年，我国首次将肿瘤相关性贫血专家共识在CSCO年会上公布，引起国内肿瘤学专家的共同瞩目。但原因复杂，国外有学者认为癌性贫血的发生与促红细胞生成素（EPO）血清水平的降低和EPO功能抑制有重要关系。高于生理水平的EPO能有效加速红系造血的速度，对于红细胞形成早期的祖细胞有特异性刺激作用，这是重组人红细胞生成素（rHuEPO）治疗癌性贫血的主要机制[3]；袁颖等[4]研究也表明rHuEPO在老年慢性病贫血中可取得较好的治疗效果，患者的EPO水平是具有较高临床意义的预测参数。然而rHuEPO费用昂贵，且受EPO功能影响，对功能抑制者疗效差，目前尚无有效刺激EPO生成，且能同时改善EPO功能、副作用小、经济有效的制剂。本研究利用三七总皂苷治疗癌性贫血，观察并做相应报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

确定入选标准，病理证实为恶性肿瘤，且诊断为癌性贫血，共60例，评估其生存时间在1个月以上，并在1个月内无输血史，所有的患者均来源于2012年2月～2014年1月温州市中医院肿瘤科，本研究经相关医学伦理委员会批准，参与研究者均签属知情同意书，随时有权利申请退出临床实验。实验采用随机对照法，选定入选临床实验的受试者，不分性别和肿瘤类型，年龄18～70岁，不排外手术、放疗、化疗等治疗手段。共入组80例（含正常对照组20例），其中男46例，女34例，肺癌35例，大肠癌29，胃癌11例，鼻咽癌5例。符合入组标准，不对实验设计造成重大影响。将60例癌性贫血患者随机分为三七总皂苷治疗组、力蜚能治疗组和益比奥治疗组，每组20例。四组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①正常对照组：肿瘤无癌性贫血组，只行与癌性贫血无关的对症支持及抗肿瘤治疗，观察28 d，每周复查血常规及EPO。②三七总皂苷治疗组：受试者为肿瘤有癌性贫血者，且用血塞通软胶囊（由昆明圣火药业有限公司生产，批号：20120618101，每粒含0.33 g三七总皂苷，为三七总皂苷的生物活性制剂）治疗，每次2粒，每天2次，早晚服，连续治疗28 d，每周复查血常规及EPO。③力蜚能治疗组：受试者为肿瘤有癌性贫血者，服力蜚能片（由美国Kremers Urban Pharmaceuticals Inc.生产，批号：109223P1，150 mg/粒）1 粒/d，连服28 d，每周复查血常规及EPO。④益比奥治疗组：受试者为肿瘤有癌性贫血者，皮下注射益比奥针（由沈阳三生制药有限公司生产，批号：201206001V）50～100 U/kg，每周 3次，规律应用 28 d，每周复查血常规及EPO（注：在28 d临床实验中，三七总皂苷治疗组、力蜚能治疗组和益比奥治疗组中，若患者HB＜70 g/L，均应考虑输血等对症治疗，其他任何实验条件不变，在此可同时观察三七总皂苷治疗组、力蜚能治疗组和益比奥治疗组对输血的影响）。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 EPO检测 将入组实验的四组患者，在相应组内第1周第1天抽取静脉血5 mL，送至免疫室，分离血清，采用PHOMO酶标仪（上海众生生命科学发展有限公司供应，仪器序列号：3011001996），测量波长：450 nm，选用SEAO28Hu 96T人EPO检测试剂盒，由Cloud-Clone公司提供，严格按照EPO试剂盒的要求操作，测量第1周第1天各标本中EPO的浓度，以做参照指标。后按实验设计方案分别在每周第7天抽取血标本送检，分离血清，以相同的标准检测各组各标本的EPO浓度，连续4周，记录EPO浓度变化，以与入组时第1天做对比，观察整个治疗周期28 d中EPO的变化。实验原理：将EPO抗体包被于96T孔微孔板中，制成固相载体，向微孔中分别加入标准品或标本，其中的EPO与连接于固相载体上的抗体结合，然后加入生物素化的EPO抗体，将未结合的生物素化抗体洗净后，加入HRP标记的亲和素，再次彻底洗涤后加入TMB底物显色。TMB在过氧化物酶的催化下转化成蓝色，并在酸的作用下转化成最终的黄色。颜色的深浅和样品中的EPO呈正相关。用酶标仪在450 nm波长下测定吸光度（OD值），计算样品浓度。1.3.2血红蛋白检测 将入组实验的各患者分成四组，在相应组内第1周第1天抽取静脉血3 mL，送致验检科检测血常规，采用日本SE9000全自动血液分析仪（由日本东亚电子有限公司生产）严格安照试剂盒说明测定各组各周内的Hb，本仪器数据参考标准：男性 120～160 g/L；女性 110～150 g/L。 重点记录 Hb、红细胞、血小板等相关数据，以做参照指标。后按实验设计进行治疗，分别在每周第7天抽取血标本送检，连续4周，记录出Hb、红细胞、血小板，以与入组时第1天作对比，观察整个治疗周期28 d中Hb的变化。

1.4 统计学方法

运用SPSS 19.0统计学软件对所收集的数据进行整理分析。计量资料数据采用均数±标准差 （x±s）表示，组间数据采用F检验、t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血红蛋白的动态变化比较

通过对实验中每组数据的收集与分析，发现三七总皂苷治疗组的Hb在前3周无明显升高，在第4周时明显升高，考虑与治疗周期有关；力蜚能治疗组在治疗后第2周部分患者Hb开始上升，后3周均显示上升趋势，与患者病因中缺铁性因素有关；三七总皂苷治疗组与正常对照组、力蜚能治疗组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而益比奥治疗组的治疗周期也相对较长，在第4周出现Hb的明显升高，与三七总皂苷治疗组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验中得出三七总皂苷对癌性贫血有治疗作用。具体结果见表1。

表1 各组血红蛋白的动态变化比较（g/L，x±s）

2.2 各组促红细胞生成素的动态变化比较

三七总皂苷治疗组、力蜚能治疗组、益比奥治疗组三组的EPO浓度均较正常对照组偏高，实验组认为癌性贫血患者基态EPO水平高于正常人。三七总皂苷治疗组的EPO在第4周时明显升高，治疗周期长；力蜚能治疗组在治疗后4周内EPO浓度无明显变化；三七总皂苷治疗组与正常对照组、力蜚能治疗组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而益比奥治疗组的治疗周期也相对较长，在第3周后出现上升趋势，但与三七总皂苷治疗组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体结果见表2。

表2 各组促红细胞生成素的动态变化比较（U/L，x±s）

3 讨论

癌性贫血广义指恶性肿瘤及其治疗相关性贫血，是各种恶性肿瘤常见并发症，临床发生率高，其严重程度与肿瘤类型、分期、病程、治疗方案、药物剂量等多种因素有关。具体原因有以下一些方面：如肿瘤发生、发展过程中直接抑制红细胞及EPO的产生；破坏铁的利用和分布；EPO反应性及机体靶细胞上EPO受体的耐受性；肿瘤的放化疗、营养缺乏及急慢性出血等。在临床实践中，肿瘤患者癌性贫血的发生往往并非单一因素所致，而是多种致病因素共同作用的结果。癌性贫血的发生使肿瘤患者的免疫力低下，以致肿瘤细胞可以在体内大量繁殖，且容易并发多种感染及危及生命的肿瘤晚期并发症，严重影响了肿瘤患者的治疗及康复，大大地降低了肿瘤患者晚期的生存质量，增加患病死亡率，是肿瘤治疗过程中致死的重大因素之一。因多因素共同致病，故目前国内外在治疗上手段局限，疗效欠佳，仅仅在明确病因的情况下以对症支持治疗为主，但从机制上有学者认为癌性贫血的发生与EPO血清水平的降低和EPO功能抑制有重要关系。高于生理水平的EPO能有效加速红细胞造血的速度，对于红细胞形成早期的祖细胞有特异性刺激作用。临床运用EPO治疗癌性贫血有效性、安全性高[5]。中医学认为恶性肿瘤始于癌毒内生，但根本源于正气不足，是谓“邪之所凑，其气必虚”之理。邪毒内侵，日久痰瘀交结，遂产生积块，其发病与脾肾密切相关，脾肾亏虚、气血两亏是癌性贫血的根本病机，本虚标实贯穿于疾病的全过程[6]。荣秀梅等[7]研究中发现癌性贫血的证型虚证以气虚多见，实证以血瘀多见，证候多虚实夹杂，但以虚为本，其研究结果显示：气虚出现频率最高，为79.8%；血瘀为76.1%，在实证中为最高。本项目中重点研究三七总皂苷对EPO的调节作用，并观察EPO与Hb的关系。

在研究中三七总皂苷治疗组EPO浓度第1～3周上升缓慢，以第4周上升为明显，而对应周数内Hb呈上升趋势，与正常对照组及力蜚能治疗组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；力蜚能治疗组从第1周到第4周EPO上升不明显，而相应周期内的Hb有升高趋势，在第3周以后基本处于平台期；益比奥治疗组从第1周到第3周EPO只有轻微上升，第4周上升稍明显，然而对应周数内Hb也缓慢上升，同时在实验中也发现EPO基数水平高者在接受益比奥治疗后EPO上升不明显，而EPO基数水平低者接受治疗后较为敏感，EPO上升明显。与正常对照组及力蜚能治疗组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；三七总皂苷治疗组与益比奥治疗组比较，两者均能使受试者的EPO、HB有不同程度的上升，然而个例中数值波动大，排除分离过大的数值后得P＞0.05，差异无统计学意义。整个实验过程中均未出现Hb＜70 g/L而采用输血措施的病例。

三七总皂苷为三七的主要生物活性成分，对血液循环功能具有调节改善作用，内含人参皂苷Rg1，夏菁等[8]研究中认为EPO在血液系统恶性肿瘤中高表达，其异常活化与肿瘤细胞的恶性生物学行为以及肿瘤患者的不良预后密切相关，人参皂苷Rg1可抑制细胞生长和诱导细胞凋亡的作用及其对EPOR表达的影响，可影响EPO的反应性，具有重要意义。现代基础和临床研究证实三七具有补血作用。经60CO-γ射线照射小鼠，PNS腹腔连续注射6 d，对多能造血干细胞的增殖具有明显的促进作用。在大鼠急性失血性贫血，三七注射液可显著促进红细胞、网织红细胞、Hb的恢复。同时笔者的前期研究及国内众多学者的研究共同证实：三七总皂苷具有扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流，扩张血管，减轻心脏前后负荷，降低动脉血压，降低心肌耗氧量的作用；具有增强内源性氧自由基清除系统的功能，减轻氧自由基对心肌的损伤和减少缺血再灌注心肌Ca2+内流等多种机制对心肌的损害作用，能显著提高小鼠对缺氧的耐受性并有促进纤溶作用；具有改善血液黏滞性和高凝状态，增强红细胞和血小板电泳率，抗血栓，改善微循环，从而增加组织器官血氧灌流和提高组织细胞对缺氧的耐受力，对缺血性的脏器损伤具有改善和保护作用[9]。分析实验结果本研究认为：三七总皂苷能刺激体内EPO产生，通过相应周数内Hb的上升表明三七总皂苷对癌性贫血患者有治疗作用，但前期周期长，仅在第4周时开始出现明显的上升，笔者有理由在后期的研究中将治疗周期改为4周以上。其原因可能为：实验中第1～3周三七总皂苷从改善组织缺氧角度改善癌性贫血患者组织细胞的氧供，提高肾氧分压，减少EPO乏氧性反应，刺激生理性EPO产生的同时又抑制乏氧性EPO产生的动力，而在第3周以后，生理性EPO产生远大于乏氧性EPO，在表中表现为先慢后快的趋势，在第4周时EPO、Hb上升均明显。

据报道多数恶性肿瘤（尤其是晚期）贫血患者EPO增高，秦瑞等[10]认为晚期癌性贫血患者血清EPO水平反应性增高，但机体对EPO反应性减弱。本实验中正常对照组的EPO高于正常成人参考值，其原因可能为：正常时血中EPO受肾组织氧分压影响，低氧和贫血是EPO升高的主要因素[11]。而肿瘤患者多有不同程度的组织缺氧，肾氧分压降低，刺激EPO产生；肿瘤坏死因子（TNF）、白介素-1（IL-1）、γ-干扰素（γ-IFN）等可降低红细胞集落生成单位（CFU-E）对EPO的反应能力，使血清EPO保持较高水平；机体靶细胞上的EPO受体对EPO产生耐受，使EPO受体对EPO刺激阈值提高，EPO不能充分利用，故而表现为EPO基线数值升高的同时又诱发贫血，本研究认为生理性EPO是真正刺激造血的因素。益比奥治疗组中对受试者EPO浓度低者更为敏感，经益比奥治疗后血中EPO及Hb上升明显；而EPO浓度高者治疗后仅在第4周表现出轻微的上升。益比奥（rhEPO）是一种物理化学性质较稳定的糖蛋白，可提高患者的EPO水平，抑制炎性反应，减少细胞因子的产生，抑制铁调素的分泌，下调其信号分子C/EBPα表达、p-Samd1/5/8和p-STAT3的表达，恢复铁稳态[12-13]，治疗癌性贫血的疗效较好，是目前临床常用疗法。但国外有研究认为EPO治疗贫血与内源性EPO基线水平有关，同时有研究认为EPO有迟发性反应存在[14-15]；甚至有研究认为EPO在治疗非小细胞肺癌时存在的一定的风险，要慎重处理[16]。本研究认为益比奥只针对EPO低下者且对EPO敏感者效果明显，对EPO不低或是对EPO反应性降低者效果并不明显，另外肿瘤患者体内有不同程度的缺氧，而癌性贫血本身Hb低下又会加重体内组织氧供，呈恶性循环状态，结果是体内乏氧性EPO产生远大于自身生理性EPO，使体内总EPO明显增高，但为何EPO制剂治疗的有效率并不高、个体差异大，分析认为其原因可能为EPO制剂是通过刺激体内生理性EPO刺激造血，使Hb上升，故认为癌性贫血患者中部分EPO水平相对较高是由乏氧性反应所引起的一种假象，如何区分这种假象目前并无相应的研究结果，有待进一步探讨，故rHuEPO在肿瘤癌性贫血患者的治疗中应明确个体化。

而力蜚能治疗组可不同程度地改善Hb，但对EPO作用甚小。回顾癌性贫血发生的原因，本研究认为这可能与贫血发生的多因素共同致病有关，对力蜚能治疗效果明显的认为其原因以铁剂缺乏为主，在补充铁剂的同时造血元素也得到补充，促进Hb生成，而对生理性EPO本身影响小；当铁剂补充到一定量时，出现封顶效应，铁剂过剩，则铁剂不再成为一种缺乏物质而影响Hb的合成，实验中出现了有效与无效的数值分离。目前国内有铁剂联合EPO治疗癌性贫血的相关研究，只证明两者之间在总体治疗上有协同作用，但并未说明铁剂与EPO间有着必然的联系[17]。本研究从数据上认为铁剂不能刺激内源性生理性EPO生成，不应作为常规治疗贫血的药物，而应结合临床相关检查，如总铁结合力、转铁蛋白等进行选择。

总之，本研究提示：三七总皂苷改善癌性贫血患者细胞的缺氧状态，从本质上促进生理性EPO的生成，降低乏氧性EPO的比例，从而改善癌性贫血。癌性贫血的治疗，既要从发病原因入手，尽可能明确发病原因，对因治疗。同时，更应该进一步明确癌性贫血的发病机制及机制中的关键环节与作用因子，若能将较为明确的病因治疗与针对发病机制的治疗结合起来，发挥协同作用，将能明显提高临床癌性贫血的疗效，提高中晚期肿瘤患者的生活质量，在长期的研究中具有重要意义。

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