右心室不同部位起搏心电图

于榛 郑明奇 刘刚

·起搏器与起搏心电图·

右心室不同部位起搏心电图

于榛 郑明奇 刘刚

起搏器右心室电极植入位置不同，会引起心室除极顺序发生改变，而心电图作为一种操作简便经济安全的检查手段，广泛应用于临床之中。本文主要通过描述右室心尖部、右室间隔部、希氏束旁及希氏束等右室不同部位起搏心电图QRS波群时限、形态、电压高低及电轴等的不同情况，分析比较右室不同部位起搏心电图的特点，并结合影像学方法，为起搏器植入过程中电极的定位及术后电极位置的判断提供一定的参考。

间隔部位起搏；希氏束旁起搏；希氏束起搏；起搏心电图；QRS波群；心电轴

在过去的几十年中，已有数以万计的心动过缓患者从永久性起搏器植入中获益。起搏器的工作原理为置于心腔不同部位（无论是心内膜还是心外膜）的起搏电极发放电脉冲，脉冲刺激引发心肌除极与复极。心室起搏心电图表现为于起搏脉冲波（钉子信号）后紧跟QRS波和T波，即心电图呈现出“脉冲信号—QRS波群—T波”顺序的波形。

在心室起搏时，心室激动从起搏电极刺激点开始向周围心肌扩散，引发心室肌除极顺序改变以及除极时限延长，心电图表现出宽大畸形的QRS波群，QRS波群时限≥120 ms。由于除极异常致使复极顺序也发生改变，心电图表现为T波与QRS波群主波方向相反。由于心室电极植入位置不同，心室起搏时心电图的QRS波群具体形态及电轴也存在差异。受患者心脏大小、心脏转位情况的影响，术中通过X线来判定电极部位存在一定的限制，而心电图作为一种操作简便又安全经济的检查手段，可作为对心室电极植入位置进行系统判断的工具，为心内科医师的临床工作提供支持。

1 右室心尖部起搏

自1958年静脉起搏系统应用以来，右室心尖部起搏由于其稳定、可靠、电极脱位率低等特点一直被认为是较好的起搏电极植入部位，并且其起搏的安全性和有效性得到了大量临床实践的充分证实。但研究表明［1］，由于长期右心室心尖部起搏，患者最终出现心肌血液灌注减少、室壁运动幅度减小及左室收缩功能下降等一系列表现，影响患者的生存率及远期预后。

右室心尖部起搏时，电激动顺序自右室心尖部向间隔部位传导直至左心室。总体除极向量由右向左，使得左室激动明显晚于右室。心电图主要表现为QRS时限明显增宽，出现类似完全性左束支阻滞（CLBBB）的图形改变并伴以QRS波电轴显著左偏（LAD，－30°～－90°），即表现为“CLBBB＋LAD”。

右室心尖部起搏时，心电图各导联存在典型的表现，右侧胸前导联（V1～V3）表现为QRS主波向下，呈QS型；左侧胸前导联（V4～V6）的图形主要有两种类型。其中，一种为典型的左束支阻滞图形，即在V4～V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波；另一种呈不典型左束支阻滞的图形类型，即以S波为主或R波与S波相近的图形，其产生的机制可能是由于心室除极向量以向后为主。在临床上，以上两种类型均可见到，但后者更为常见。并且，右室心尖部起搏时，由于室间隔部相对游离壁更倾向于左后部位，Ⅰ导联多呈正向［2］，见图1。

2 右室游离壁起搏

在右室起搏器植入术中，由于起搏器电极头端的指向不同，会产生游离壁与间隔部位起搏的差异。已有研究证实，右室游离壁起搏QRS时限与右室心尖部相比并无显著差异；来自右室游离壁的激动实际上并不优于心室的其他部位。右室流出道游离壁起搏心电图（图2）主要表现为，呈左束支阻滞样改变，电轴不偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ导联主波向上，QRS波群宽大畸形。

图2 右室游离壁起搏心电图

3 右室流出道间隔部位起搏

间隔部位起搏，在一定程度上可以改善患者双室除极顺序的不同步，其与游离壁起搏最主要的心电图区别如下：间隔部起搏时，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现为单相R波振幅增大、QRS波时限缩短及胸前导联R／S移行导联发生早；而电极置于游离壁时，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上R波大多有切迹，且QRS宽大畸形，R波移行出现在V4、V5导联之间［3］。

虽然室间隔起搏在一定程度上可以减少心尖部起搏带来的左右心室电激动顺序及除极顺序的非生理性改变，但间隔部位置的高低也会对心室除极顺序产生影响。在间隔部位寻找最优的起搏位置，对起搏器植入患者心功能改善及远期预后有重要意义。通过结合影像学并分析心电图特定导联的表现，可对间隔部位电极植入位置进行更进一步的判断。

低位右室流出道起搏时，心室除极顺序仍为右室早于左室，心电图胸前导联表现为类似完全性左束支阻滞图形改变，电轴不偏。原因为右心室流出道起搏时，心室除极总方向为自上向下，额面电轴由上向下，心电图表现为Ⅱ、aVF导联呈R波。

将起搏电极置于室间隔上部即右室流出道终末部（肺动脉瓣下）时，心室的除极方向为自上而下或略右偏，心电轴垂直向下或右偏，Ⅰ导联呈rS型或QS型，胸前导联呈完全性左束支阻滞的图形改变。而将起搏电极置于室间隔中上部时，心室除极方向指向左下方，心电图Ⅰ导联QRS波群表现为低小R波［4］。

我们可通过室间隔不同部位起搏心电图特征性导联及R波的移行来判断起搏电极的植入位置。报道显示将起搏电极置于右室流出道高、中、低间隔部位（图3～图5）起搏时，V3导联呈现出特征性变化，心电图QRS波群分别表现为R、Rs（R／S＞1）、rS型。原因可能为起搏的位置越高，起搏点越接近希氏束，也最接近生理性起搏时胸导联心电图的演变。关于R波的移行，观察发现，高位右室流出道起搏时胸前导联R／S移行在V3、V4导联间，明显优于将起搏电极置于右室心尖部及其他室壁［5］。

右室不同部位起搏对心电图QRS波振幅及电轴的影响主要表现为，右室心尖部起搏时QRS波电轴相对左偏，V1导联S波、V5导联R波振幅与正常组无明显差异；而室间隔起搏时，V1导联S波、V5导联R波振幅相对增大，但也在正常范围内［6］。

图3 右室流出道高位间隔部起搏心电图

4 右室流入道起搏

了解右室不同部位起搏心电图（图6）可以对术中电极植入位置进行更精确的判断。术中将起搏电极置于右心室流入道时，心室除极方向朝向左下方，胸前导联表现为呈典型左束支阻滞的图形，但由于总体除极向量自上而下，心电轴多不偏。

图4 右室流出道中位间隔起搏心电图

图5 右室流出道低位间隔起搏心电图

5 希氏束或近希氏束起搏

5.1 希氏束及希氏束旁的心电图表现

将起搏电极置于希氏束（图7）或接近希氏束（图8）起搏时，起搏电激动可通过希氏束下传，引发心室除极，其除极顺序与正常除极相同，故心电图表现为QRS波群呈室上性图形的改变。然而，在实际工作中实现真正的希氏束起搏尚存在一定的难度。

将起搏电极置于希氏束旁起搏时，起搏电激动首先激动室间隔部位心肌，随后电激动沿室间隔部心肌向下并向两侧进一步扩展。由于激动通过心肌细胞间的连接进行传导，故QRS时限较理想的希氏束起搏宽，但比心尖部及游离壁起搏窄，即QRS波群时限介于室上性与室性之间。

图6 右室流入道靠后间隔心内膜起搏心电图

图7 希氏束起搏心电图

目前公认的直接希氏束起搏的标准如下：①体表标准12导联心电图上各导联起搏信号产生的QRS-T波与心室自身节律下的QRS-T波的形态及时限相同；②进行电生理检查时，腔内电图的起搏信号－心室激动间期基本与希氏束－心室激动间期相等；③存在较高的希氏束起搏阈值，一般＞2 V。另外，在行电生理检查时发现，希氏束起搏的文氏点应达150次／min以上，提高起搏能量输出可增宽QRS波群的时限。希氏束旁起搏的标准如下：①体表标准12导联心电图中，希氏束旁起搏QRS波群时限至少比右心室心尖部起搏时限少50 ms，多数＜130 ms。②在体表标准12导联心电图中，至少有6个导联QRS波群形态与自身QRS波形态一致，QRS波电轴方向与自身QRS波相同；③行电生理检查时腔内电图提示，起搏信号－心室激动间期＜希氏束－心室激动间期，起搏阈值一般＜1 V［7］。

5.2 希氏束起搏的电极影像学定位

常规右心室心尖部起搏电极植入，导线尖端在正位时主要位于膈上2～3 cm、心尖影左缘内侧；于左前斜体位时，导线尖端指向前下方。而希氏束区起搏电极导线尖端位于希氏束区，在三尖瓣环上缘附近，希氏束旁起搏位点一般不超出希氏束周围5 mm的范围，解剖位置为室间隔膜部的右心室面。①影像学希氏束电极位置高度的判断：理论上，于希氏束或希氏束旁起搏可以获得心室起搏的同步性，根据电生理检查中希氏束导管的位置，考虑后前位时，右室间隔距心影底部1.5～2个椎体水平位置为最佳。②希氏束电极左右位置的判断：在X线左前斜45°体位时，起搏导线在三尖瓣拐点处与上腔电极平行线连线夹角＞10°，电极头端垂直指向脊柱的方向。③希氏束电极前后位置的判断：在X线右前斜30°体位，沿心影左右缘最长径将心影纵向分为3个区。电极在1区不能保证其长度足以进入右室，在2区电极位于右室中部，在3区可能靠近右室前壁。希氏束起搏时，电极导线位于2区。

图8 希氏束旁起搏心电图

6 优化右室间隔部起搏

希氏束及希氏束旁起搏时，心电图QRS时限较窄，对患者心功能影响较小，但存在手术时间长、曝光量大等缺点，且需要手术医师具备较高的植入技巧和熟练程度。优化右室间隔部位起搏（图9、图10），将起搏电极旋入希氏束以下或高位束支部位，既可以实现最大程度的双室同步性，也能够缩短手术时间、降低术后并发症的发生率。

图9 优化右室间隔部位起搏术中三位片

图10 优化右室间隔部位起搏心电图

随着起搏器的临床应用越来越广泛，电极植入位置对患者心功能及长期生存率的影响也表现得越来越突出。通过分析体表标准12导联心电图表现并结合影像学资料，对心室不同部位起搏器电极植入进行判断，为选择合适的心室起搏部位提供一定的临床指导，有助于进一步提高起搏器植入患者的生活质量。

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R540.41

A

1008－0740（2014）04－0270－07

2014－06－30）

（本文编辑：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.014

河北省医学适用技术跟踪项目（GL20130292013）；河北省医学科学研究重点课题项目（20130576）

050031河北石家庄，河北医科大学第一医院心内科

于榛，硕士研究生，主要从事心血管内科研究。

刘刚，E-mail：cardio2004＠163.com