美国医疗纠纷解决机制及其启示

洪 英（司法部司法研究所研究员）

夏 梦（北京弘医堂中医医院主治医师）

美国医疗纠纷解决机制及其启示

从近年我国医疗纠纷解决方式的发展变化趋势上看，人民调解介入医疗纠纷，通过调解方式预防和化解医疗纠纷发挥着越来越重要的作用①党中央、国务院对维护正常医疗秩序、构建和谐医患关系、加强医疗纠纷人民调解工作高度重视，司法部与卫生部、保监会联合下发了《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，司法部制定了《关于加强行业性专业性人民调解委员会建设的意见》。司法部吴爱英部长在2014年5月5日召开的全国医疗纠纷人民调解工作现场会上的讲话中指出，医疗纠纷人民调解工作，关系到民生，关系到社会和谐稳定。预防化解医疗纠纷，既关系到千家万户人民群众的利益，也关系到发展稳定大局，是推进社会治理、建设平安中国的首要任务。。这种发展趋势同当前世界各国处理医疗纠纷时注重调解方式的运用，在医疗纠纷的解决方式上普遍呈现出逐渐由诉讼外医疗纠纷解决机制②简称医疗ADR。ADR是英语的Alternative Dispute Resolution的缩写，指诉讼外纠纷解决方式（或程序），有时也专指其机构。来代替诉讼纠纷解决机制的发展趋势是相同的。本文通过介绍和分析美国医疗纠纷解决机制及其发展趋势，旨在为我国的医疗纠纷人民调解制度的构建和完善提供一个国际性的视野，对我国的医疗纠纷解决提供参考与借鉴。

一、法院诉讼解决机制

诉讼是美国医疗纠纷的法定解决途径。美国是具有浓厚“诉讼文化”背景的国家，美国人一旦发生医疗纠纷，首先想到的是寻求法律途径通过诉讼来解决。

（一）相关法律规定

美国没有对一般的医疗过失民事责任进行规定的特别法。因此，对于医疗事故或医疗过失的民事责任认定，主要是依据侵权行为法的相关规定来进行。从联邦层面的相关法律规定看，虽然医疗纠纷诉讼都在各州法院进行，但联邦层面涉及医疗纠纷的法规仍比较完备，主要有联邦侵权索赔法（Federal Tort C1aims Act）、紧急医疗处置与分娩法（Emergency Medical Treatment andActive Labor Act）、儿童预防接种伤害法（National Childhood Vaccine Injury Act）等。美国各州的法律、法规和判例以及联邦和各州法院的规定等也都是解决医疗纠纷时的重要法律依据③张鸣、李南，《美国医疗纠纷处理与立法经验对我们的启示》，《中华医院管理杂志》2009年第25卷第4期。。美国各州的法律虽然在很多细节上经常会有所区别，但是在处理医疗纠纷的原则问题上，各州的法律是十分相近的。一般都对以下的问题作出了规定：

1、举证责任问题

美国对于因医疗行为而引起的侵权诉讼采用的是传统的“谁主张，谁举证”原则，由作为原告的患者提出能够证明医务人员存在过失的初步证据。一般情况下还需要提供专家证言，然后才能将案件提交给陪审团进行审理。这种举证责任的承担方式，对于原本就在专业知识和信息处理等方面处于弱势地位的原告来说,增加了很大的诉讼难度。所以，很多患者知难而退，即使对医疗事故或过失心存疑惑也不敢轻易提起诉讼。

2、医疗损害的赔偿上限问题

由于在过去的法律规定上没有对医疗损害的赔偿额度进行限制，因而导致医疗纠纷诉讼的赔偿额过高，医院及医生的负担过重，事故多发的一些诊疗部门甚至没有愿意从业的医生，导致医疗崩溃现象的发生。因此，近来美国的许多州都在法律上对医疗损害赔偿数额作出一定限制。例如加利福尼亚州医疗损害赔偿改革法(MICRA)规定，对医疗过失造成的损害应区分财产损害（特殊损害赔偿）和非财产损害（一般损害赔偿），其中医疗过失的一般损害赔偿即非财产损害赔偿的上限为25万美元。此种规定的目的是为了使医生免于高额的赔偿金和保险费，使其能够正常执业。

3、起诉时效问题

一般情况下，各州法律都规定医疗损害的起诉时效为发现损害或者过失之日起1年到3年。有些州的法律还规定，如果病人在发生医疗损害或者过失时还是未成年人，则可以在他成年后3年之内再起诉。

（二）法院诉讼解决的现状及存在的问题

美国自上世纪70年代以来，出现了医疗诉讼爆炸，医疗纠纷的数量急剧增加，医疗纠纷案件的赔偿数额也从1980年以后呈现出急剧上涨的趋势。从具体数据上来看，1986年以前平均每件医疗纠纷的赔偿数额约为100万美元，而到了1986年以后，平均每件医疗纠纷的赔偿数额为200万美元④林文学：《医疗纠纷解决机制研究》，法律出版社2008年版，第234页。。这些现象导致了“医疗崩溃”的发生。据一些文献所统计的数据，美国的医生因不堪承担过重的医疗纠纷诉讼赔偿金额，75%的神经外科医生不再给儿童做手术，55%的整形外科医生避免做高风险手术，39%的医生不再做脊柱外科手术。医疗纠纷的大量增加及其对医疗卫生服务的影响已经成为美国医疗卫生服务系统面临的重大课题和挑战⑤张鸣、李南：《美国医疗纠纷处理与立法经验对我们的启示》，《中华医院管理杂志》2009年第25卷第4期。。同时，从患者方面来看，在100个住院病人中，有1个就会出现医疗事故，但是对医疗机构提出医疗行为侵权之诉的仅仅为1/8。而在这1/8中，患方能够得到赔偿的不超过50%⑥(美) Thoms Eric J :Incidence and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado.Med Caer forthcoming spring 2000。转引自：陈美雅：《医疗纠纷诉讼外解决机制比较研究》，《法律与医学杂志》，2006年第13卷第3期。。而美国佛罗里达州的统计数据也表明，只有11.5%的医疗纠纷起诉到法院解决，且只有23.7%的案件是患者胜诉，而其中又只有47.2%的案件中患者最终拿到了赔偿金⑦陈美雅：《医疗纠纷诉讼外解决机制比较研究》，《法律与医学杂志》，2006年第13卷第3期。。

从上述现象和数据可知，通过诉讼解决医疗纠纷无论是对医疗机构、医务人员还是对患者来说，都不是最佳的解决途径。不仅患者的权利得不到及时的救济，而且医疗机构、医务人员的负担也过重，直接影响了医疗事业的发展和公民生命健康权的保障。同时，从法院的司法资源角度来看，过多的医疗纠纷诉讼也会增加法院的负担，从某种角度来说，这也是一种间接的司法资源浪费。

除此之外，从客观上来看，通过诉讼解决医疗纠纷也具有弊端和局限性。主要表现在：（1）诉讼费用昂贵，患方一般支付不起律师费用。（2）诉讼期间过长，有的纠纷案件甚至等候的时间长达5年，审判过程达2年。（3）美国没有医疗事故技术鉴定程序，有可能因专家的主观判断因素来决定胜诉和败诉。（4）陪审团成员大都没有医学专业背景，有可能导致不公平的结论产生⑧张鸣、李南：《美国医疗纠纷处理与立法经验对我们的启示》，《中华医院管理杂志》，2009年第25卷第4期。。

上述这些弊端都要求有一个能够迅速、有效、合理地解决医疗纠纷的机制。医疗ADR的产生就是顺应了这种需求。

二、法院诉讼纠纷解决方式的改革尝试

作为一种医疗纠纷诉讼的解决方式，美国自70年代起开始尝试运用行政健康法庭来解决日益增多的医疗纠纷诉讼。此种模式最早是在70年代由一些学者提出的，主要是提倡用行政赔偿制度取代侵权赔偿制度。1988年，美国医药协会提出运用行政赔偿处理医疗损害赔偿，但当时该项倡议未被国会通过。20世纪90年代初，具有里程碑意义的《医疗事故的审判》一书中提出成立健康法庭处理医疗事故，并对此进行了具体的阐述，使其提上了议事日程。2006年，律师、议员等多方代表再次在美国国会上提议成立健康法庭来处理医疗事故⑨胡亚林：《美国健康法庭对我国解决医疗事故的启示》，http://www.docin.com/p-86977022.html（2012年9月25日阅览）。。该建议引起一些州和联邦立法者的关注，并开始了小规模的政策性尝试。目前，健康法庭在美国的马里兰州、纽约州、佛吉利亚等州试行。

健康法庭主要亮点在于：（1）由行政法官依据可避免性事件赔偿表来处理医疗事故、确定赔偿范围和额度。（2）取消了陪审团。（3）减少了侵权诉讼程序。（4）大大降低了律师费用。（5）规定了医疗过失情报的公开制度，保障了患者的知情权。（6）规定一旦有医疗过失，医方应当向病人解释原因，并向患者道歉以及进行赔偿协商。这些做法既有利于医患矛盾的真正解决，也有利于改善医患关系，促进社会和谐稳定，因此，健康法庭也开始逐渐受到广泛关注。该模式提出的“可避免性标准”，根据哈佛学者MICHELLEM,MELLO的定义，它既不是完全的过错（fault），也不是无过错（no-fault），而是对以往过失标准的修订，是处于两者之间的标准。根据此标准，医方将对其没有做到治疗的最佳方案所导致的损害承担责任⑩胡亚林：《美国健康法庭对我国解决医疗事故的启示》，http://www.docin.com/p-86977022.html（2012年9月25日阅览）。。人们期待健康法庭能给医疗纠纷危机带来真正的改革和完善。

三、诉讼外纠纷解决机制及其发展趋势

为了解决诉讼过多以及克服上述医疗纠纷诉讼的弊端和局限性，美国开始兴起以诉讼外纠纷解决方式（ADR）来代替诉讼解决方式解决医疗纠纷的医疗ADR，试图跨出现存法庭诉讼制度的范围，寻找其他实用的纠纷解决办法。为解决急剧增加和日益积累的医疗纠纷，美国的律师、仲裁和医学等方面的社会组织和很多州法院正在积极倡导把诉讼外纠纷解决途径（ADR）作为调解和处理医疗纠纷的主要手段。目前，美国处理医疗纠纷时主要采取的ADR方式有协商、审前委员会筛查制、仲裁、调解等。

（一）协商

与后几种模式都是有第三方介入的特征相比，协商是在没有第三者介入的情况下，由医患双方自愿进行的一种协议、商讨的过程。医患双方通过协商对医疗纠纷的性质及其赔偿额度达成一致意见，并赋予执行。由于通过协商后得出的最终结论是双方当事人一致同意的、相互之间能够接受的合理结果，因此，从执行效果上看，与其他的纠纷处理方式相比具有有效性、迅速的特点。但由于医患双方在知识量、信息量等方面的悬殊差别，加之美国好诉的民众心理和文化传统，一般情况下患方都会采取通过律师或者有第三方介入的方式来解决医疗纠纷。

（二）审前委员会筛查制

审前委员会筛查制度是随着医疗纠纷诉讼的发展而进行改革后出现的一种诉前引入ADR来解决医疗纠纷的一种制度。美国大约半数州都有相关的立法，其目的是排除不合理的索赔与鼓励合理的索赔在诉前解决⑪古津贤、李博：《医疗纠纷第三方解决机制研究》，《法学杂志》2011年第S1期。。其具体做法是：在医疗事故发生后，患者提起诉讼前的一段时间内，由聘请的专家组成审查委员会（一般是由医学专家和法学专家组成），对该医疗事故是否有必要向法院提起诉讼等问题进行事前研究，对当事人在诉讼中提出的情况及其诉讼判决结果进行预测，向当事人说明医疗纠纷的基本事实并分析医疗纠纷诉讼的可行性和价值，最后由患者来决定是否通过诉讼方式来解决纠纷。其结果是或者调解成功，或者提起诉讼。通过审查委员会的处理也难以达成一致意见的，也可以选择通过法院诉讼来解决医患矛盾和纠纷。

这种审前委员会筛查制一方面防止了当事人诉讼权利的滥用，减轻了法院的诉讼负担，避免了司法资源的浪费；另一方面也节省了诉讼时间，减轻了诉讼费用。即使没有调解成功而付诸于诉讼，法院也会慎重对待审前委员会提供的材料，通过分析如果对其所收集的材料认为有价值，也可以直接予以采纳适用，其适用率为30%左右。适用审前委员会筛查制后，法院处理医疗纠纷诉讼的时间与过去相比缩减了一半，由过去的大约2年左右的时间缩减到现在的10个月到1年之内⑫植木哲著：《医疗法律学》（冷罗生等译），法律出版社2006年版，第53～56页；林文学著：《医疗纠纷解决机制研究》，法律出版社2008年版，第236页。。

（三）仲裁

仲裁是双方当事人将争议交付给作为第三方的仲裁机构进行居中评断是非，并作出裁决的一种纠纷处理方式。通过仲裁解决医疗纠纷,其效力仅次于诉讼解决的效力，一旦仲裁结果做出则具有强制执行力，受到司法保护。仲裁裁决对双方当事人均具有约束力。因此，从纠纷解决的效果上考虑的话，仲裁既具有强制执行力又能降低诉讼成本，程序又简便，这对当事人来说不失为一个具有魅力的选择。仲裁委员会一般由退休的法官和律师组成, 其成员都有处理医疗过失损害赔偿案件的丰富经验，他们会帮助医患双方找到解决问题的办法，因此仲裁成为解决医疗损害赔偿案件的重要途径之一。但是，美国各州对待仲裁的态度也因州而异。部分州认为医疗仲裁违宪，也有的州是鼓励，甚至有些州采用仲裁前置程序（如新泽西）⑬杨自根等：《国内外医疗纠纷非诉讼解决机制的比较研究》，《健康研究》第30卷第3期。。

（四）调解

调解是在中立的第三方的参与、协调下，医疗纠纷双方当事人相互达成合意的过程。一般由被指定的中立第三方听取当事人双方的意见和要求，收集医疗纠纷的相关信息并进行调查后，召集纠纷的双方当事人进行谈判，通过协商尽量协调分歧，达成协议，并出具调解协议书。但调解所达成的协议往往不具有约束力，调解不成可以通过诉讼程序最终解决纠纷。一般情况下较常见的负责调解的机构有保险公司、医师协会、律师协会等。

1997年，美国仲裁协会(AAA)、美国律师协会(ABA)以及美国医师协会(AMA)作为发起机构，联合成立了国家医疗纠纷解决委员会(NCHCDR)，并由其实施“正当程序议定书”(Due Process Protocol)计划，以推进ADR在解决医疗纠纷过程中的广泛运用。1998年3月该委员会向三家发起机构提交了最终报告，推荐了包括调解、仲裁、混合ADR等方式在内的一系列的医疗ADR方式。据统计，美国80%以上的医疗纠纷是通过诉讼外调解解决的，医疗ADR已经成为美国目前解决医疗纠纷的主要手段。在各种医疗ADR中，根据相关调查资料显示，医疗纠纷主要还是通过调解和仲裁得到解决, 其中85%左右争端的解决采用了调解方式⑭陈美雅：《医疗纠纷诉讼外解决机制比较研究》，《法律与医学杂志》2006年第13卷第3期。。这是由于调解与其他的纠纷解决方式相比具有以下优势：首先，调解是在非公开的状态下进行，有利于保护当事人的个人隐私；其次，调解收费最低；再次，调解的速度最快，仲裁次之，诉讼花费时间最长。目前美国调解员主要是退休法官和执业律师及其他社会工作者。通过调解机制解决医疗纠纷，患方可以获得更好的参与感，满意度也是最高的，被认为是目前最好的维护医患关系的一种方式。

四、启示

通过对美国医疗纠纷解决机制的考察，可以发现为解决急剧增加和日益积累的医疗纠纷，曾经极力推行以司法诉讼为社会调整之最高和最佳的美国，在面对“诉讼爆炸”的现实危机之时，最终采取了以多元化的纠纷解决机制替代和补充司法中心地位的应变措施，从20世纪70年代起开始尝试替代性纠纷解决机制，至今已形成了一系列的通过医疗ADR处理医疗纠纷的诉讼外纠纷解决机制，其影响波及澳大利亚、英国、德国、日本等主要西方国家⑮霍文丽：《美国纠纷解决替代机制的新发展及对我国的启示》，《行政法制》2004年第1期。。综观世界各国医疗纠纷解决机制的发展趋势是逐渐由医疗ADR来代替诉讼纠纷解决。由于ADR处理医疗纠纷具有专业化、行业化程度高，迅速、简便、有效的特点，加之医疗ADR在修复与改善医患关系、预防和解决社会纠纷等方面也发挥着重要的作用，因此医疗ADR模式处理医疗纠纷已经成为各国的首选方式。

我国当前正处于进一步深化改革的关键时期，随着社会和经济的发展，各种纠纷呈现出多样性特征，医疗纠纷的解决方式也面临着新的课题。国外对医疗ADR的尝试与活用对我国医疗纠纷的解决具有参考作用。我国在解决医疗纠纷时，应当吸取美国因过度诉讼而导致社会管理成本剧增的教训，应借鉴国外先行经验，迎合世界发展趋势，进一步完善我国的医疗ADR制度。而对医疗ADR具体应采用何种方式，由什么机构来承担需要进一步探讨。根据中国的国情，人民调解应该是一个具有可行性并符合国情的选择。

(见习编辑 朱腾飞）