腹膜通透性对腹膜透析患者心脏结构的影响

万美燕，韩昆，崔永军，夏平

（1.山东青岛市市立医院肾内科，266011；2.青岛大学医学院附属医院神经外科）

腹膜通透性对腹膜透析患者心脏结构的影响

万美燕1，韩昆2，崔永军1，夏平1

（1.山东青岛市市立医院肾内科，266011；2.青岛大学医学院附属医院神经外科）

目的探讨持续非卧床腹膜透析（CAPD）患者不同腹膜通透性对患者心脏结构的影响。方法选择透析12个月的CAPD患者52例，根据腹膜平衡实验（PET）结果将患者分为两组：高转运、高平均转运的患者为高通透性（H）组27例，低转运和低平均转运患者为低通透性（L）组25例。检测患者左心房内径（LAD）、左心室内径（LVD）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）及左心室射血分数（LVEF），并进行比较。结果与L组相比，H组患者血浆白蛋白［（33.46±3.08）g／L比（35.72±2.62）g／L，P＝0.006）］明显降低，腹透液白蛋白丢失量［（6.41±1.15）g／24h比（5.51±1.18）g／24h，P＝0.008］明显增多，室间隔厚度［（11.67±1.14）mm比（10.96±0.97）mm，P＝0.020］、左室后壁厚度［（10.16±0.93）mm比（9.52±0.91）mm，P＝0.016］明显增厚，左室射血分数［（59.37±3.31）%比（61.76±4.57）%，P＝0.035］明显下降。单因素相关分析结果显示：腹透液白蛋白丢失量与血浆白蛋白及LVEF呈负相关关系（r＝-0.503，P＜0.01；r＝-0.406，P＝0.003）；与IVST、LVPWT呈正相关关系（r＝0.442，P＝0.001；r＝0.328，P＝0.018）。结论高通透性CAPD患者较低通透性CAPD患者，左心室肥厚与左室射血功能的下降明显；腹透液白蛋白丢失量与CAPD患者的心脏改变有相关性。

肾功能不全；腹膜透析，持续不卧床；通透性；心脏病

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年8月至2013年8月青岛市市立医院行持续性不卧床腹膜透析（CAPD）至12个月的病情稳定的患者52例。患者的原发病为：慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病10例，高血压肾病9例，狼疮性肾炎3例，间质性肾炎2例，梗阻性肾病2例，ANCA相关性血管炎1例。年龄32～78岁，平均年龄57.5岁。所有患者均使用美国Baxter公司1.5%或2.5%的葡萄糖乳酸透析液。双联系统行CAPD治疗。排除入选前及观察期间出现感染、肿瘤、急性炎性反应、急性冠脉综合征者。

1.2 方法

1.2.1 腹膜平衡实验（PET） 2.5%的葡萄糖乳酸盐透析液2 L保留在腹腔内，分别于0、2、4 h，取患者的透出液10 mL，采集2 h时患者的静脉血3 mL，测定葡萄糖和肌酐浓度；记录超滤量，收集24 h尿液、腹透液，测定尿素氮和肌酐浓度。

1.2.2 腹膜转运特性分类 根据标准腹膜平衡实验（PET）检查，以D／P值分为高通透性（H）组（D／P＞0.65，包括高转运和高平均转运，27例）和低通透性（L）组（D／P≤0.65，包括低转运和低平均转运，25例）。

1.2.3 血浆白蛋白、血肌酐、血尿素氮检测 CAPD治疗开始和治疗12个月时抽取当天清晨空腹静脉血5 mL送检，采用全自动生化分析仪检测。

1.2.4 腹透液白蛋白丢失量 收集24 h腹透液，混匀后测定腹透液白蛋白浓度，计算24 h腹透液白蛋白丢失量，采用焦酚红钼酸物染色法检测。

1.2.5 心室结构和功能检测方法 用彩色多普勒超声诊断仪由我院专业超声医师盲法完成，测量患者左心房内径（LAD）、左心室内径（LVD）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）及左心室射血分数（LVEF）。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0软件包进行分析，组间比较采用独立样本t检验，并行方差齐性检验；变量间的相关性分析使用Pearson相关分析。

2 结果

2.1 CAPD患者透析前情况的比较 两组患者腹膜透析治疗前，在血肌酐、尿素氮、白蛋白及心脏结构与功能等方面，差异无统计学意义。

2.2 CAPD患者透析12个月后情况的比较 与低通透性组患者相比，高通透性组患者血浆白蛋白明显降低，腹透液白蛋白丢失量明显增多，室间隔厚度、左室后壁厚度明显增厚，左室射血分数明显下降，见表1。

2.3 高通透性组患者透析前与透析12个月后情况的比较 高通透性组患者透析12个月后，血浆白蛋白出现明显下降，血肌酐、尿素氮虽有下降，差异并不显著，其余指标则无明显变化，见表2。

表1 高、低通透性组患者透析12个月后情况的比较（±s）

表1 高、低通透性组患者透析12个月后情况的比较（±s）

项目 例数 血肌酐（μmol／L）血尿素氮（mmol／L）血浆白蛋白（g／L）腹透液白蛋白丢失量（g／24h）LAD（mm）LVD（mm）IVST（mm）LVPWT（mm）LVEF（%）高通透性组 27 658.33±127.62 15.98±5.29 33.46±3.08 6.41±1.15 37.19±5.56 47.83±6.47 11.67±1.14 10.16±0.93 59.37±3.31低通透性组 25 703.39±142.36 16.97±4.27 35.72±2.62 5.51±1.18 37.14±4.43 46.86±4.33 10.96±0.97 9.52±0.91 61.76±4.57 t值 1.203 0.739 2.851 2.776 0.035 0.635 2.409 2.505 2.172 P值 0.235 0.463 0.006 0.008 0.972 0.529 0.020 0.016 0.035

表2 高通透性组患者透析前与透析12个月后情况的比较（±s）

表2 高通透性组患者透析前与透析12个月后情况的比较（±s）

时间 例数 血肌酐（μmol／L）血尿素氮（mmol／L）血浆白蛋白（g／L）LAD（mm）LVD（mm）IVST（mm）LVPWT（mm）LVEF（%）透析前 27 718.58±141.35 18.27±4.06 35.53±3.25 37.22±5.26 46.83±5.76 11.69±0.96 10.11±0.89 59.22±4.37透析12个月后 27 658.33±127.62 15.98±5.29 33.46±3.08 37.19±5.56 47.83±6.47 11.67±1.14 10.16±0.93 59.37±3.31 t值 1.644 1.784 2.407 0.020 0.560 0.070 0.203 0.142 P值 0.106 0.080 0.020 0.984 0.551 0.945 0.840 0.887

表3 低通透性组患者透析前与透析12个月后情况的比较（±s）

表3 低通透性组患者透析前与透析12个月后情况的比较（±s）

时间 例数 血肌酐（μmol／L）血尿素氮（mmol／L）血浆白蛋白（g／L）LAD（mm）LVD（mm）IVST（mm）LVPWT（mm）LVEF（%）透析前 25 732.25±137.26 18.56±3.93 35.71±2.71 37.03±5.33 46.69±5.24 11.62±1.02 10.07±0.89 59.31±3.98透析12个月后 25 703.39±142.36 16.97±4.27 35.72±2.62 37.14±4.43 46.86±4.33 10.96±0.97 9.52±0.91 61.76±4.57 t值1.013 1.370 0.018 0.079 0.125 2.344 2.16 2.021 P值 0.316 0.177 0.985 0.937 0.901 0.023 0.036 0.049

2.4 低通透性组患者透析前与透析12个月后情况的比较 低通透性组患者透析12个月后，虽然血肌酐、尿素氮出现下降，但与透析前相比差异并不显著，而在室间隔厚度、左室后壁厚度及左室射血分数方面，与透析前相比，出现明显好转，见表3。

2.5 腹透液白蛋白丢失与血浆白蛋白及心脏结构的相关性分析 在CAPD患者中，随着腹透液白蛋白丢失量的增加，血浆白蛋白（r＝-0.503，P＜0.01）与左室射血分数（r＝-0.406，P＝0.003）也出现了下降，呈负相关关系。在心脏结构方面，室间隔厚度（r＝0.442，P＝0.001）和左室后壁厚度（r＝0.328，P＝0.018），与腹透液白蛋白丢失量成正相关。

3 讨论

终末期肾脏病（ESRD）患者进入透析治疗后，具有很高的死亡风险，约一半以上的患者最终死于心脏并发症［6］。国外多个单中心的研究结果表明，心血管并发症占PD患者死亡原因的36%～51.4%［7］。本研究通过比较不同腹膜通透性的PD患者各项指标的变化，提示腹膜高通透性的患者腹透液白蛋白的丢失量更加显著，并可能由此导致了患者的心脏结构和功能破坏。

腹膜透析对水的清除依赖于腹透液中葡萄糖的高渗透性所形成的渗透梯度。在腹膜高通透性的情况下，腹透液中的葡萄糖会被很快吸收，水超滤所需的渗透梯度迅速消失，水由体内向腹透液的转运停止，造成患者体内容量负荷的增加。另一方面，腹膜的高通透性被认为是导致白蛋白丢失的主要原因［8］，蛋白丢失增加可导致患者体内胶体渗透压下降，使水潴留体内不易排出，使患者体内容量负荷增加。近年来越来越多的研究表明，透析患者水负荷增高引起的高血容量及容量依赖性高血压是影响患者心脏结构和功能的重要因素，最终增加患者心血管并发症，降低患者生存率［9］。本研究结果显示，经过12个月的腹膜透析治疗，与低通透性患者相比，高通透性患者的心脏结构出现了明显的改变，表现为室间隔厚度与左室后壁厚度增加，左室射血分数下降。这说明，腹膜高通透性的患者，确实更容易发生体液潴留，导致容量负荷过度，从而造成了这类PD患者的心脏结构与功能发生了改变。

正常腹膜类似于肾小球滤过膜，也具有分子屏障和电荷屏障，其毛细血管内皮细胞表面形成一个带负电荷的弥散屏障防止带负电荷的蛋白质丢失［10］。Szeto等［11］研究已表明，腹透液白蛋白的排泄率可能是心血管病变的一个重要预测因子。本研究证实，腹透液的白蛋白丢失量不仅与PD患者的血浆白蛋白水平呈负相关，而且与室间隔厚度和左室后壁厚度成正相关，与左室射血分数呈负相关。这说明腹透液白蛋白的丢失量在某种程度上可以作为PD患者发生心血管疾病的预测指标，腹透液白蛋白丢失量多者，其发生心血管疾病的风险更高。

本研究通过对PD患者腹膜通透性与腹透液白蛋白丢失对心脏结构和功能的影响进行分析，发现腹透液蛋白丢失与腹膜通透性均对PD患者的心脏结构与射血功能有影响。针对腹膜高通透性患者应在早期进行干预，延缓心脏并发症的发生，提高患者生活质量及生存率。

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The influence of peritoneal transport characteristic on the cardiac structure in patients who underwent peritoneal dialysis

WAN Meiyan*，HAN Kun，CUI Yongjun，XIA Ping（*Department of Nephrology，Qingdao Municipal Hospital，Shandong 266011，China）

CUIYongjun，Email：cuiyongjuncn＠163.com

ObjectiveTo explore the influence of different peritoneal transporton cadiac structure of peritoneal dialysis（PD）patients.M ethod A total of52 patients with PD followed up more than 12 months were enrolled in this study.Patients were divided into two groups through peritoneal equilibration test（PET）：27 patients were high permeability（H）group included high-average and high transporters（H／A，D／P＞0.65），and 25 patients were low permeability（L）group included low-average and low transporters（L／A，D／P≤0.65）.Plasma albumin，creatinine，blood urea nitrogen and protein loss of dialysate weremeasured in all patients.Meanwhile LAD、LVD、IVST、LVPWT、LVEF weremeasured by ultrasonic Doppler before and after peritoneal dialysis.ResultsCompared with L group，the serum albumin［（33.46±3.08）g／L vs（35.72±2.62）g／L，P＝0.006）］was decreased，plasma albumin loss from dialysis liquid［（6.41±1.15）g／24h vs（5.51±1.18）g／24h，P＝0.008］was increased and IVST［（11.67±1.14）mm vs（10.96±0.97）mm，P＝0.020］，LVPWT［（10.16±0.93）mm vs（9.52±0.91）mm，P＝0.016］was thicker in H group.Univariate correlation analysis showed that peritoneal albumin loss was negatively correlated to both plasma-albumin and LVEF（r＝-0.503，P＜0.001；r＝-0.406，P＝0.003），and positively correlated to both IVST and LVPWT（r＝0.442，P＝0.001；r＝0.328，P＝0.018）.ConclusionHigh permeability PD patients have significantly changed in left ventricular structure and cardiac injection function.Peritoneal albumin loss is correlated with cardiac structure and function of PD patients.

Renal insufficiency；Peritoneal dialysis，continuous ambulatory；Permeability；Heart diseases在我国，终末期肾病患者中，腹膜透析（PD）治疗所占比例越来越多。随着腹透技术的成熟，如何降低PD患者的并发症，提高PD患者的生活质量与生存率，已成为腹膜透析治疗的难点。PD患者中，营养不良的发生率达30%～60%，心血管疾病发生率高达40%～60%［1-3］。有研究发现，不同的腹膜通透性，不仅对PD患者的营养状态产生影响，而且并发症的发生率也不同［4-5］。本研究拟探讨不同腹膜通透性对PD患者心脏结构的影响。

R692.5

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.012

2014-09-20）

2012年青岛市科技发展指导计划项目（KJZD-12-30-nsh）

万美燕，副主任医师，Email：wanmeiyan07＠163.com

崔永军，主治医师，Email：cuiyongjuncn＠163.com