经皮穿针撬拨复位配合外固定架撑开复位固定治疗粉碎性跟骨骨折30例

温必成，李海江，邹豪杰，刘伟

（解放军第二八五医院骨科，邯郸 056001）

经皮穿针撬拨复位配合外固定架撑开复位固定治疗粉碎性跟骨骨折30例

温必成，李海江，邹豪杰，刘伟

（解放军第二八五医院骨科，邯郸 056001）

跟骨骨折占所有足部骨折的60%，占全身骨折的2%，跟骨骨折男性比女性常见，15%为双侧同时发生［1-2］。其治疗难度大，疗效各异，总体预后较差，致残率高达30%［3］。我院自1996年以来应用自行设计的撑开式复位外固定架微创治疗跟骨骨折［4］385例，402足。本组病例只涉及粉碎严重、移位较多，采用经皮穿针撬拨复位+外固定架撑开复位固定的粉碎性跟骨骨折［5-6］，共30例（35足）进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院自1996年1月至2013年12月收治的跟骨关节内骨折共30例35足；男29例34足，女1例1足，其中双足跟骨骨折5例。年龄23～62岁，平均42.5岁。高处坠落伤28例，车祸伤2例；合并胸腰椎骨折4例，2例伴有脊髓神经损伤、不全瘫；1例合并重型颅脑损伤、肺挫伤等；其它合并伤3例。3例为开放性骨折，余为闭合性骨折。伤后0.5 h～3 d住院治疗，伤后至手术时间8 h～15 d，平均2 d。

1.2 术前准备 术前常规拍摄伤足X线片，包括跟骨侧位、轴位，多角度Broden位，CT扫描、三维重建，了解跟骨骨折的粉碎程度、涉及关节面的大小及移位程度、跟骨高度的丢失、长度的短缩和横向的增宽、跟结节角的变化等情况。该治疗方法勿需开放复位，而是闭合穿针、复位、微创［7］，手术勿需等到伤足消肿、皮肤出现皱褶后施行，该方法可尽早对骨折的跟骨进行复位固定，反而减少其再出血，解除骨折端对局部软组织持续压迫、改善伤部的血循环，有利于肿胀消退、吸收。

1.3 治疗方法 该组患者均采用经皮穿针撬拨复位+外固定架撑开复位固定的治疗方法。

一般为硬膜外麻醉，患者仰卧位或俯卧位。对于多数骨折块较大、有限移位的跟骨骨折，单纯应用此外固定架进行撑开复位、固定，就能达到很好的治疗效果。本组病例为粉碎较重、有复杂移位、复位困难的患者，而采用撑开式外固定架+经皮穿针撬拨的治疗方法，具体步骤如下：医技人员在良好的X线防护措施下，C型臂透视下（跟骨侧位及多角度Broden位）对移位较大的骨块，重点为跟骨后关节面部及载距突部，经皮穿针进行撬拨、复位［8］，达到满意位置后，可行穿针固定。然后安装撑开式外固定架，先调整踝前侧撑杆，使足踝下垂约30°，使跟骨后方韧带、跟腱充分松弛，便于跟骨骨折端复位，然后向下撑开踝后方撑杆，先纠正跟骨的轴向移位，C臂透视下跟骨的Bönler氏角恢复至30°～40°，跟骨交叉角（Gissane角）恢复至120°～145°，同时恢复跟骨的高度、长度及足弓。充分复位跟骨纵向移位后，配合手法，用力挤压跟骨内外两侧，纠正跟骨横向移位及增宽，尤其注意外踝下方、腓骨肌滑车处的移位骨块，以免后期发生腓骨肌卡压、撞击综合征。至此，跟骨骨折多能达到满意复位。术后拍摄跟骨轴位及侧位片，进一步观察跟骨骨折端复位情况，根据复位情况，可通过调整螺杆，使之更加满意。术后3～5 d可扶拐下地，伤足不负重行走，4周后带架逐渐负重，6～8周摄片复查，视骨折愈合情况拆除外固定架、拨除骨圆针。

1.4 观察指标 术前、术后（13～36个月）跟骨侧位、轴位和多角度Broden位X线片，CT扫描、三维重建影像资料，跟骨Bönler氏角、宽度变化，作为重点观察指标；跟骨高度、长度及Gissane角的变化，作为参考。按Maryland足部评分系统（MFS）［9］评价术后功能。

1.5 随访方法 对所有术后1年以上的患者随访，采用Maryland足部评分系统对患足功能进行评分，优：90～100分，无疼痛及行走正常，恢复原来工作；良：75～89分，行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作；可：50～74分，均有较明显行走痛及轻微跛行；差：＜50分。并通过跟骨侧、轴位及足Broden位片，CT或三维成像检查，比较手术前至随访时Bönler角、Gissane角、跟骨高度宽度、长度变化情况以及术后是否存在后距下关节炎。

1.6 统计学处理 利用SPSS19进行统计学分析，计量资料比较采用配对样本t检验。

2 结果

2.1 随访结果 30例患者术后均获随访，随访时间13～36个月，平均18个月。骨折愈合时间6～12周，平均8周。术后共有1例出现并发症，为针眼后期感染，骨折愈合拔除骨圆针后经换药1～2周愈合。并发症发生率2.86%（1／35）。

2.2 重点影像学观察指标分析结果 见表1。

表1 跟骨骨折术前、术后（13～36个月时）跟骨测量数据（±s）

表1 跟骨骨折术前、术后（13～36个月时）跟骨测量数据（±s）

时间足数（足）Bönler’s角（°）跟骨宽度（mm）术前35 2.034±13.207 131.910±27.928术后35 33.900±6.881 90.200±15.645 t值-11.426 10.950 P值0.000 0.000

2.3 治疗后伤足功能恢复结果 本组30例患者35足，采用Maryland足部评分系统对患足功能进行评分，结果：优26足（74.29%），良好7足（20.0%），可2足（5.71%），差0足，优良率为94.29%（33／35）。治疗效果好的患者术前、术后和拆架后的X线片见图1。

3 讨论

跟骨粉碎性骨折治疗困难，并发症多，病残率高。近年来多数主张采用切开复位内固定，但在病例选择上有多种限制，如年龄因素、全身情况、手术时机、皮肤软组织条件等，其并发症较多也引起大家重视，如伤口裂开及不愈合、并发感染等［10-11］。

经皮穿针撬拨复位+外固定架撑开复位固定治疗粉碎性跟骨骨折，具有简便、实用、微创、并发症少的特点，治疗观念上完全遵循共同的治疗目标，即恢复跟骨外形、高度、宽度、外踝下间隙及跟骨结节内翻对线等。撑开式外固定架撑开复位、固定，其要点是利用胫骨、前足、跟骨的三角力学结构，通过调节胫骨—前足、胫骨—跟骨结节两个力臂的长度，恢复跟骨的高度（Bönler氏角），调节两杆间的角度，控制跟骨的长度，纠正其纵向移位，选择跟骨内外侧进针点控制跟骨结节内翻对线，挤压跟骨内外侧纠正跟骨侧方增宽，并解除对腓骨肌腱的嵌压，预防撞击综合征的发生，至此基本能达到治疗的目标。对于跟骨粉碎严重、移位较多、单独应用外固定架复位不理想的跟骨骨折，辅助以经皮穿针撬拨复位，使其疗效进一步提高，适应证更广。经过20年385例402足随访，疗效满意。

切开复位内固定存在手术时机的选择，如软组织条件是否适合手术、有无手术禁忌等考虑；该术式对局部条件无特殊要求，特别是闭合骨折，如全身条件允许可尽早手术，对骨折的跟骨进行复位固定，恢复正常形态，解除骨折端对局部软组织持续压迫、改善伤部的血循环，可避免皮肤坏死，有利于肿胀消退、吸收。

跟骨骨折的并发症问题：保守治疗因不能满意复位，常出现平足畸形、摇椅畸形、腓骨肌腱撞击综合征等；手术切开复位，易出现皮肤坏死、钢板外露、感染等，有文献报道术后切口皮肤坏死率达31%［12-13］。该术式共有1例并发症，为针眼感染，发生率2.86%（1／35）。

经皮穿针撬拨复位+外固定架撑开复位固定治疗粉碎性跟骨骨折适应证广，无明确禁忌证，避免了切开内固定手术引起的诸多并发症；该方法设计合理，既保持了外固定架固定跟骨骨折具有简便、实用、微创、并发症少的特点，又提高了对于那些粉碎、移位较重、复位困难者的疗效。值得在临床上推广应用。

图1 经皮穿针撬拨复位+外固定架撑开复位固定治疗双跟骨粉碎性骨折术前、术后(1周)及拆架后(术后8周)X线片

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R683.42

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.04.027

2014-02-22）

温必成，副主任医师，Email：sw517＠msn.com