医保结余过多情何以堪

李佳莉

在中国卫生经济学会第十六次年会上，北京市卫生局副局长雷海潮指出，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。一方面是老百姓看病难看病贵，另一方面是医保基金“钱多到花不出去”，医保基金的管理正面临效率难题。基金结余形成的原因是什么？是真的钱多花不了吗？如何看待这种“富足”？如何减少结余？

医保基金非“高富帅”

在日渐规范的就业市场上，“三险一金”的概念越来越普及。因为从国家制定政策的层面而言，强调了“三险（养老保险、医疗保险、失业保险）”的“最基本”社会保障作用，缴纳三险是国家社保政策规定，只要与所在单位签署了正式劳动合同，其就应该为你投保。

不过，虽然“三险”的定位与功能相似，但與养老保险基金的“空账”传闻不同，此次医保基金面临的“结余”被认为是“钱多到花不出去”。

按照发达国家的经验，若要保证效率性和公平性，医保结余率一般要控制在10%以下。我国的比例是这个限度的两倍甚至三倍多，无怪乎会被与会专家和从业者称为“畸高”。

快速城镇化导致短期结余 城镇医保基金为何有增长并且结余？简单分析，无非两个原因：其一，纵向比较，随着城镇化步伐加快，越来越多的人进入覆盖体系，覆盖面大，制造出的蛋糕自然也会大；其二，大规模纳入保险体系的多是青壮年劳动力，缴纳率高升的同时，还没有进入“病老”支出期，所以出现了短期的结余。

支出门槛高致“年年有余” 具体到政策上而言，医改政策研究专家、国务院研究室社会发展司原司长朱幼棣认为，这是因为“我国的城镇职工筹资水平比较高，现在已经接近北欧，但是在支用的时候门槛过高，个人看病时，除非大病，不然很少能用到基金部分，此外，大量农民工流动性比较大，个人账户上的钱可以拿走，但是公共账户的钱却留存下来了。”

其实，我们并不是医保基金“真富裕”，而是保障能力有限，舍不得花。

利用低效 保障不足 “当年收当年支，从理论上讲，不应该存在结余，即使是有结余，我认为维持在5%～10%比较合适。” 中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧认为，既然医保基金使用原则应该是当年收支平衡，不应当有过多结余。如果结余量较高，不仅不能使效率最大化，反而容易被挪用，滋生风险。这种结余的假象，具体而言就是利用的低效率与保障不足的合体。

朱幼棣以报销药品为例做了解释，“治疗心脏病的药，国外可以用医保的有十几种，而我们只有两种，少得可怜，用好药的话要自己再掏腰包。” 很多人的就医经验是，从医院出来，一张数额不小的收费单上，“全自费”和能报销的常常对比明显。特效药、新药品和一些医疗检查由个人承担，报销的部分大多是日常用药、医疗材料收费。

研究机构发布的报告也证实了这种判断。尽管几年来有的地方报销比例从最初的20%甚至提高到70%以上，但中国社科院发布的2012年 《社会保障绿皮书》显示：42.7%受访者认为医疗保险报销比例低。如此，医保基金自然会有“钱多到花不出去”的假象。

趋势：提高报销比例，扩大保障面

如何让“沉睡”的医保醒来是有关部门当前面临的一个难题。

公众看病的吐槽，一个是难，一个是贵。针对后者，提高医保报销比例无疑是最有效的办法。朱幼棣认为，要改变现状，总的方向是“需要管理部门加强改革，形成竞争机制，就像汽车保险，就不会产生这么多的弊端，因为车主有很多选择。”具体而言，他认为应该从两个方面改革：“一是要将结余经营好，实现有效增值，二是应该降低支用门槛，把更多的病、更多的药纳入可报销范围。”

唐钧也认为，解决结余问题需提高报销的比例，“现在新农合政策范围内的住院费用报销比例约为75%，城镇居民基本医保为70%，可以再提高点。”

其实，这也符合深化医改的“顶层设计”。国家卫生计生委体制改革司副司长、国务院医改办政策组负责人傅卫表示，从深化医改以来，基本医疗保障制度的建设加快推进，医保的保障水平也在不断提高，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上，随着财政补助的提高，参保人员的缴费水平也将相应增加。

需要注意的是，目前结余较多的是城镇职工医保，与城镇相比，农村的情况仍相对窘迫，这就需要加快“城乡统筹”。“新医改”的基本理念就是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务。

同时，在生存环境恶化、食品安全等问题影响下，大病越来越多，而医保却在大病保障上略显无力，大病致贫的案例屡见报端。“可借鉴居民医保个人和财政共同掏钱的模式，在有条件的地区，由政府出资一点个人花费一点，鼓励个人购买商业保险，解决大病花费过高的问题。”全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁教授公开呼吁。

此外，从开源的角度来说，只有充实基金财力，才能强化保障能力。近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但公众对医疗费用负担重反映仍较强烈。

十八届三中全会的决定中也明确提出提高国企上缴红利比例，主要用在充实社会保障资金不足上。可以预见，这对于解决百姓看病难、看病贵等问题将起到很大的疏解作用。

（摘自《广州日报》）