右美托咪啶对腰椎术后导尿管不适的影响

李功胜，裴万敏

(湖南省人民医院，湖南 长沙410005)

全麻苏醒期导尿管引起的膀胱或尿道不适(CRBD)是全麻患者苏醒期躁动的主要原因之一，CRBD引起躁动的比例为8.6%～47%，其中男性 CRBD 发生率可达 92.2%[1－3]。CRBD引起的术后躁动若不及时处理，严重时可引起意外伤害等不良后果。右美托咪啶是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，可用于全身麻醉苏醒期躁动的处理[4]。其是否对术后CRBD有预防和治疗效果，效果不明确。对此本研究进行了探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择择期行腰椎后路手术的全麻男性患者60例，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄23～65岁。排除术前有脑部疾病(如脑出血、脑梗死、脑肿瘤等)、精神病史、合并严重肝肾系统疾病以及术前窦性心动过缓者。所有患者均在全身麻醉后手术前行留置导尿，手术结束带气管导管进入麻醉恢复室(PACU)后，通过随机化数字表随机分为 2组:Ⅰ组20例，在气管导管拔除前使用右美托咪啶，即进入PACU后立即使用。Ⅱ组40例，在气管导管拔除后患者有CRBD后立即使用右美托咪啶。 2组年龄、性别、ASA分级等比较无显著性差异，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者术前30 min肌肉注射鲁米那钠100 mg和阿托品0.5 mg后进入手术室。入室后开放外周静脉通路，连接心率、脉搏氧饱和度及无创血压等监测设备。诱导前吸纯氧3 min，诱导用药及顺序为咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚 1 mg/kg、维库溴铵 0.15 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg。全麻插管后插置12号导尿管，球囊充10 mL生理盐水，用胶布固定在耻骨弓上区域，并且没有任何牵引。麻醉维持用药为丙泊酚100～300 mg/h、瑞芬太尼 200～400 μg/h，术中间断推注维库溴铵维持肌肉松弛。手术结束前1 h不再用肌松药。术毕静脉注射曲马多1 mg/kg后，带气管导管进入PACU。入PACU后按事先分组方法，Ⅰ、Ⅱ组使用右美托咪啶，其负荷剂量为0.5 μg/kg，用输液泵静脉注射10 min，不用维持量。所有患者气管拔管前均不用新斯的明拮抗肌松药，均采用氟马西尼0.1～0.2mg拮抗咪达唑仑。

1.3 观察指标 记录 2组使用右美托咪啶后30 min及60 min后CRBD发生程度及例数。记录Ⅱ组使用右美托咪啶前CRBD发生例数并计算发生率。记录右美托咪啶使用前及使用后30 min及60 min患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)情况。并记录 2组有无过度镇静及呼吸抑制等不良反应。

1.4 CRBD分级标准[3]Ⅰ级:无不适自觉症状;Ⅱ级:无明显自觉症状，有不适感，可忍受;Ⅲ级:有明显自觉症状，主动表述，尚可忍受，无行为反应;Ⅳ级:有明显自觉症状，主动表述，不能忍受，有身体行为反应，如四肢乱动、试图拔掉尿管、语言反应激烈等。

1.5 统计学处理 所有数据用SPSS 17.0统计学软件分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组内不同时点的比较采用单因素方差分析和配对t检验，组间比较采用双样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者入PACU后20 min内拔除气管导管，清醒完全。Ⅰ组使用右美托咪啶后CRBD发生率为15%(3/20)，Ⅱ组右美托咪啶使用前后CRBP发生率分别为68%(27/40)和18%(5/40)，2组右美托咪啶使用后CRBD发生率比较无显著性差异(P＞0.05)。Ⅱ组右美托咪啶使用前后CRBD发生率及严重程度比较有显著性差异(P均＜0.05)，2组右美托咪啶使用后30 min与60 min的CRBD程度在Ⅲ级有显著性差异(P＜0.05)，且有减轻趋势。见表1。Ⅱ组右美托咪啶使用前CRBDⅢ级、Ⅳ级率明显高于使用后，见表2。 2组右美托咪啶使用后SBP与HR均有下降(P均 ＜0.05)，但下降幅度 ＜25%，且在正常范围，见表3。 2组未记录到过度镇静及呼吸抑制等不良反应。

表1 2组右美托咪啶使用后不同时点的CRBD程度 例

表2 Ⅱ组右美托咪啶使用前后CRBD程度 例

表3 2组右美托咪啶使用前后血流动力学比较(±s)

表3 2组右美托咪啶使用前后血流动力学比较(±s)

注:①与使用前相比，P ＜0.05。

组别 n 参数 使用前 使用后30 min 使用后60 minⅠ组 20 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min)135.5 ±14.279.9 ±9.875.8 ±11.6118.2±10.0①75.6 ±5.356.8±12.3①114.1±15.6①73.1 ±6.851.3 ±9.8①Ⅱ组 40 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min)148.3 ±16.181.9 ±8.695.8 ±10.8110.3±11.3①71.6 ±8.364.6±9.1①109.3±13.2①68.1 ±6.553.8 ±7.3①

3 讨论

全麻诱导后插入留置导尿管有很多好处，可避免患者因导尿操作引起的心理紧张、不适、疼痛以及尴尬，是人性化护理的重要举措。但全麻诱导后插入留置导尿管可导致患者苏醒期血流动力学指标急剧升高以及躁动程度和导管脱出率明显增加[2]，本研究结果中Ⅱ组右美托咪啶使用前CRBD总发生率及Ⅲ级、Ⅳ级比率均较高，也充分证明了这点。因此许多研究者对此进行了各种减少CRBD试验[2，4－5]，虽有一定的效果，但同时会有一定的不良反应。

术后CRBD表现为下腹酸胀、尿道胀痛、尿意频繁甚者烦躁、躁动并伴血压脉搏波动，其原因有以下几点[6]:①导尿管水囊压迫膀胱颈部及三角区，激惹其中神经末梢产生电冲动，沿腰能神经丛传至脊髓，再传至大脑痛觉中枢及感觉中枢产生各种不适感觉;②气囊水量过多，压力过高，对膀胱颈及尿道内口压力过大，易致膀胱痉挛，患者疼痛不适，有欲排尿的感觉;③患者痛阈值较低不能耐受留置导尿管后尿管对尿道的局部刺激;④患者精神紧张，对留置导尿管的重要性及如何配合等认识不足，而加重尿道的异物感及不适感。总的来讲是尿急、尿痛加精神紧张。

右美托咪啶是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过中枢(脑干蓝斑)和脊髓发挥其独特的镇静、镇痛、抑制拔管应激反应、无呼吸抑制、稳定血流动力学等作用[4]。本研究结果证明，未用右美托咪啶的情况下，腰椎手术后存在明显的CRBD，其发生率高达68%。在气管导管拔除前后使用右美托咪啶可显著减少腰椎术后CRBD，且CRBD程度也显著减轻，并且使用右美托咪啶1 h后的效果比30 min更有效。使用右美托咪啶后BP、HR有所下降，但在正常范围。并且 2组未记录到过度镇静及呼吸抑制等不良反应。说明本研究中的右美托咪啶剂量(负荷剂量为0.5 μg/kg)是适合的，具有稳定血流动力学的作用，没有不良反应发生。这与文献[7]报道一致。但本研究中SBP与HR均有下降，提示使用右美托咪啶前低容量和心动过缓者要慎用。至于减少右美托咪啶剂量是否同时达到预防和治疗CRBD，又可避免血流动力学变化，需进一步研究。

右美托咪啶静脉注射后大约在15 min开始起效，通常静脉持续输注1 h内达峰浓度[4]。因此本研究选择所有患者入PACU后20 min内拔除气管导管，清醒完全，以利于Ⅰ组患者在右美托咪啶使用后30 min能判断出CRBD情况。本研究中 2组右美托咪啶使用后30 min与60 min的CRBD程度在Ⅲ级有显著性差异，且有减轻趋势，这与其右美托咪啶静脉注射后药效1 h内达峰浓度有关，即使用后30 min到60 min是药效加强的过程，因此CRBD程度有减轻趋势。由于在PACU观测患者受场地所限，因此1 h后CRBD程度如何，需进一步探讨。

本研究特意选择男性患者作为研究对象，因为男性尿道解剖的特殊性，留置导尿管所产生的刺激反应明显高于女性[1]。本研究中CRBD发生率为68%，与文献[2]报道的男性CRBD发生率达92.2%有差异，可能是因为本研究中导尿管型号偏小(文献[2]中导尿管为16号，本研究中为12号)、对尿道刺激稍小有关。

本研究中，使用右美托咪啶后 2组CRBD发生率显著下降，且CRBD程度也显著减轻，但发生率相比文献[1]报道的8.6%还偏高，可能是本研究中总患者数偏少有关。但对于减少患者痛苦来讲，都还不够理想。这也提示减少术后CRBD发生光靠单一药物可能不够[6]，应该联合多种方法和药物治疗，以最大限度减少患者痛苦。

总之，右美托咪啶可以安全用于腰椎术后CRBD的预防和治疗，效果确切，但是应该联合多种方法和药物，以期达到最佳治疗效果。

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