CT引导下肺内巨大转移瘤消融治疗3例病例报道

2014-06-01 09:18
中国癌症杂志 2014年10期
关键词:冰球明胶复查

复旦大学附属肿瘤医院介入放射科,复旦大学上海医学院肿瘤学系,上海200032

CT引导下肺内巨大转移瘤消融治疗3例病例报道

王英 李文涛

复旦大学附属肿瘤医院介入放射科,复旦大学上海医学院肿瘤学系,上海200032

肺巨大转移瘤;射频消融;冷冻消融

1 资料和方法

患者一

男性,53岁。患者2003年因“胸闷、气喘、乏力3天”当地医院就诊,CT发现左侧胸腔巨大占位伴左侧胸腔积液,肿块大小15 cm×7 cm。当地医院予以左侧胸腔肿块切除术,患者自述术后病理为良性病变,出院后未予随访。2010年9月突发左侧胸痛,复查CT,提示左侧胸膜下肿块,大小12 cm×6 cm。于当地医院再次手术+术后放疗,术后病理:左侧胸壁纤维肉瘤。复旦大学附属肿瘤医院病理会诊:左胸壁梭形细胞肉瘤,首先考虑滑膜肉瘤。2012年9月患者无明显诱因出现大量咯血1次,色鲜红,约250 mL。2012年10月复查CT提示双肺转移,左侧胸膜下肿块最大约8 cm×6.7 cm。行“表柔比星+异环磷酰胺”化疗4个疗程,疗效评价为疾病进展 (PD)。2013年2月—2013年4月,在我院行左肋间肿瘤供血动脉化疗栓塞术2次,术中用药吡柔比星60 mg+顺铂60 mg+明胶海绵颗粒栓塞,疗效评价为疾病进展。

2013年5月,在我院左肺射频消融术前CT重建发现左侧胸膜下多发肿块,明显侵及肺实质,肿块呈圆形或类圆形、部分融合,最大径2.2~9.2 cm不等,增强扫描呈明显不均匀强化。首次治疗选择较安全病灶,术中使用电极长度为4 cm的单电极射频针(Celon,T40,Japan)2根,沿病灶长轴布针,射频治疗54 min,能量120 kJ。术后1 d,患者诉轻度胸痛、不影响睡眠,术后3 d予以出院。术后1个月复查CT,消融治疗部位肿瘤明显坏死、残留2枚壁结节增强有强化,根据修订的RECIST标准疗效评价为PR(部分缓解)。鉴于患者左侧胸壁术后仍有不适,2013年6月先行右肺射频术,再继续治疗左肺病灶,术中使用电极长度为3 cm的单电极射频针1根消融右肺2个病灶(右中肺病灶1.5 cm,右下肺病灶0.8 cm),术后3个月评价为CR(完全缓解)。考虑到患者左肺病灶为多发、肿瘤负荷大,需进行多次治疗,花费较高;且部分病灶毗邻降主动脉及大的肺血管,治疗有一定风险,在患者知情同意的情况下,后续治疗采用冷冻消融。2013年8月—2013年11月左肺多发病灶行3次冷冻消融。术中采用氩气制冷,冷冻中心区域温度可达-140 ℃,单针的制冷范围为长4 cm、最大直径2.5 cm的椭球形。冷冻治疗开始后,肿瘤病灶内冰球快速形成,病灶CT值明显降低[术前为(32.0±9.0)Hu,术后即刻[(-26.0±6.0)Hu,图1]。术中使用冷冻针(Cryo-Hit,GALIL MEDICAL)4~6根,均经历2次冻-融循环,冷冻时间(23.0±5.8)min、复温时间(10.0±0.6)min。术后即刻CT扫描治疗区域冰球覆盖率最低为97%(术后即刻冰球覆盖面积/术前病灶面积×100%)。围手术期患者无明显不适主诉,平均住院时间(4.0±0.6)d。2014年1月复查CT显示肿瘤大面积坏死,残留部分壁结节、增强有强化(图2)。2014年1月对残留3个壁结节行冷冻消融,术中使用冷冻针3根,2个循环共冷冻20 min,复温6 min。由于残留壁结节最大径均小于1 cm,故术中冰球覆盖率均达到100%。2014年3月复查CT左肺病灶较消融治疗前均有缩小,增强未见强化,疗效评价为CR;右肺2个消融治疗病灶明显缩小,增强无强化,疗效评价为CR;右下肺见1枚新发病灶,大小1.1 cm×1.0 cm,患者要求行冷冻消融治疗。

图1 患者一(A)和患者二(B)中,冷冻治疗开始后,肿瘤病灶内冰球快速形成,呈明显低密度,边界清晰可见Fig. 1 Patient one (A) and patient two (B), after the initiation of cryoablation, low attenuating iceball formed rapidly, with direct comparison to the tumor margin

图2 患者一左胸壁滑膜肉瘤肺转移Fig. 2 Patient one: lung metastasis of left chest wall synovioscarcoma

患者二

女性,54岁。患者2012年2月因大便带血3个月行MRI检查提示直肠癌,当地医院行直肠癌根治术,术后病理:直肠中-低分化腺癌。术后行“奥沙利铂+替加氟”化疗2个疗程,化疗后行直肠部位放疗。2012年7月复查CT发现双肺多发转移灶,大小3.0~1.5 cm不等,行“替加氟+吉西他滨+奥沙利铂”化疗3个疗程,疗效评价为PD。2012年12月—2013年2月2次更改化疗方案(具体不详),疗效评价均为PD。2013年5月左肺转移瘤行伽马刀放疗,治疗后1个月复查CT显示左肺转移灶同前,右肺转移灶明显融合增大。2013年9月行右肺冷冻消融术,右肺2个病灶,大小分别为6.5 cm×6.3 cm×7.5 cm、6.3 cm×4.4 cm×7.5 cm。冷冻治疗选择较大病灶,采取分次治疗方案,术中使用冷冻针10根,2个循环共冷冻20 min、复温10 min,治疗范围内冰球覆盖了最低为94%。术中布阵7根后出现气胸,予以细针抽吸200 mL,CT扫描显示肺复张,继续手术、顺利完成。术后第1天胸片提示少量胸腔积液,未予处理。术后第6天患者出现胸闷,CT显示胸腔积液增多,予以胸管引流,共引流淡血性胸腔积液2 000 mL。术后第10天,胸片显示未见明显胸腔积液。术后3个月,复查CT显示右肺病灶消融部分明显坏死,残留未治疗部分增强呈不均匀强化。但患者由于经济原因,只进行了1次消融治疗。

患者三

女性,40岁。患者1996年3月因右腿外伤后右膝关节持续疼痛3个月行MRI检查,发现右股骨下端占位,大小3.4 cm×3 cm。1996年5月于复旦大学附属中山医院行“右股骨下端肿块切除术”,术后病理为骨巨细胞瘤。随访至2004年2月发现双肺结节,考虑右股骨骨巨细胞瘤肺转移,予“异环磷酰胺+顺铂”化疗4个疗程,疗效评价为SD(疾病稳定)。2007年4月复查发现肺部病灶进展,左肺最大病灶约3 cm×3 cm,予“异环磷酰胺+多柔比星+顺铂”化疗1个疗程后,因出现心悸2级不良反应中止化疗,疗效未评价。后间断行中医药治疗。2007年4月—2011年3月期间,两肺病灶无明显变化。2011年7月患者出现咳嗽、胸闷伴间歇性夜间剧痛,复查CT左肺病灶较2011年3月明显增大、增强扫描呈明显不均匀强化,大小13.4 cm×8.4 cm。我院左肺穿刺,组织病理:符合骨巨细胞瘤。2011年9月数字剪影血管造影(DSA)发现肿瘤供血动脉来自左胸廓内动脉和左肋间动脉,予顺铂40 mg+丝裂霉素40 mg经皮肿瘤供血动脉灌注化疗(TAI)及明胶海绵颗粒栓塞术。3次以上方案治疗后,患者咳嗽胸闷胸痛症状改善,病灶大小12.0 cm×6.9 cm,左肺病灶评价为PR,但出现贫血3级伴疲劳2级。遂改行肿瘤供血动脉单纯明胶海绵颗粒栓塞术,待贫血、乏力症状改善后复行TAI+明胶海绵颗粒栓塞术。如此左肺转移瘤TAI+明胶海绵栓塞和单纯明胶海绵栓塞交替进行,至2012年12月共行左肺转移瘤TAI+明胶海绵栓塞术6次,单纯明胶海绵栓塞术8次,末次TAI+明胶海绵栓塞术时间为2012年12月,术后多次复查血常规Hb持续<90 g/L,最低69 g/L。2013年2月—2013年12月行单纯明胶海绵栓塞术8次,肺内病灶评价为SD,期间Hb持续<90 g/L。

鉴于患者已行多次TAI及(或)明胶海绵栓塞治疗,贫血、乏力症状较重且持续不能缓解,目前病灶大小为11.8 cm×6.9 cm×13.5 cm,增强扫描呈明显不均匀强化,2014年2月改行左肺转移瘤冷冻减瘤术。术中根据病灶直径、CT扫描层数及冷冻针消融直径布针,共使用冷冻针11根,2个循环共冷冻20 min、复温8 min,治疗范围内冰球覆盖率最低为87%,术后即刻测量CT值明显降低(术前为41 Hu,术后即刻-21 Hu)。术中患者诉发冷、嗜睡,出现心率加快、双下肢发抖,予以保暖、心理安慰后缓解,手术顺利。术后30 min出现胸痛、胸闷、呼吸困难,予以吸氧、止痛对症处理后缓解。患者术后3 d出院,出院后出现午后发热、一过性咯血约2 mL,复查CT出现胸腔积液,考虑肿瘤性吸收热及反应性胸腔积液,给予口服头孢拉定0.25 g qid预防感染。术后1个月复查CT示胸腔积液完全吸收,左肺病灶治疗前后大小相仿,消融治疗部位肿瘤明显坏死。近期予以第2次冷冻消融治疗。

2 结 果

本组3例患者7个肺内病灶共行8次消融治疗,治疗次数1~6次/人,病灶最大径为(7.3±4.2)cm,部分病灶融合相连。无围手术期死亡发生,主要并发症为胸腔积液、气胸。其中,胸腔积液2例,1例为自限性,1例予以胸管引流;术中气胸1例,予以细针抽吸。根据修订的RECIST标准,疗效评价为CR 5例(71.4%),PR 2例(28.6%)。平均住院时间为(5±3.6)d,治疗费用(1.77±0.31)万元/次。

3 讨 论

根据恶性肿瘤死亡患者的尸检报告,恶性肿瘤肺转移的概率高达20%~30%[1],其治疗方式包括手术切除、化疗、放疗及微创治疗等。巨大肺转移瘤多经历了上述治疗方式中的一种或几种,患者病程长、肿瘤负荷重、疗效差、痛苦大,治疗相当棘手。肺转移瘤的微创治疗中,以射频(RFA)、冷冻及微波消融治疗应用最为广泛。

射频是1种高频交流变化电磁波的简称。RFA的频率范围小于30 MHz,临床应用中绝大部分在375~500 kHz。电极针提供交替电流、产生高频电磁场,肿瘤组织内的分子试图追随交替电流的轨迹而相互撞击摩擦,其产生的热量造成肿瘤区域的凝固性坏死。1995年,Goldberg等[2]首先将RFA应用于动物肺肿瘤的治疗,2000年RFA应用于人类肺肿瘤的治疗[3]。目前应用广泛的3种射频消融(RFA)系统分别为Boston Scienti fi c、RITA和Cool-tip。前2种射频电极与射频发生器、电极板偶联,14~17 G的射频电极可伸展出4~16个探针,电极板置于患者对侧胸壁或大腿外侧;第3种由射频电极、射频发生器和冷循环泵组成,射频电极为单针或带有一组3个的簇状探针,通过冷循环系统及时带走针尖的热量,防止针尖炭化。射频治疗的时间取决于电极周围组织阻抗的增加或(和)温度的升高,即温控和(或)阻控。

冷冻消融的原理为探针穿刺肿瘤后首先迅速降温(可达-140℃)形成冰球,维持一段时间后再快速升温,此一降一升为一个循环,如此几个循环、反复冻融使肿瘤区域坏死。降温后细胞内和细胞外迅速形成冰晶,导致肿瘤细胞脱水、破裂;同时,冷冻使微血管收缩、血流减慢、微血栓形成,阻断血流,导致肿瘤细胞缺血坏死。目前,应用较为广泛的冷冻系统多基于氩气制冷,主要有Cryohit及Cryocare两种系统,可允许放置1~15个直径1.5~2.4 mm的冷冻探针。每个探针通过冷冻-融化-冷冻模式达到所在区域的肿瘤坏死,治疗过程中通过CT或MRI的介导,肿瘤组织内形成的冰球清晰可见,使消融区域与周围组织之间形成鲜明的边界[4]。当肿瘤靠近重要组织脏器,由于冰球对周围组织结构的损伤可限制在其最外侧边界的3~7 mm内[5],操作者可据此最大限度地灭活肿瘤病灶同时不损及周围重要组织脏器。冷冻治疗中冰球明确的可见性大大增加了操作安全性及术者信心,使其应用日益广泛。而且,对于较大肿瘤,同样可以通过多针多位点消融达到肿瘤坏死。

肺恶性肿瘤RFA治疗围手术期死亡率极低(0.4%),主要并发症包括:气胸(8%~35%)、胸腔积液(4%~30%)、肺出血(8%~10%)、肺脓肿(1%~6%)、肺炎、支气管胸膜瘘、皮下气肿、皮肤灼伤、种植转移。其中,气胸的胸管引流率<10%,肺出血多为自限性,约3%出现中度咯血[7-8]。关于肺肿瘤冷冻消融的文献报道仍较少。Wang等[9]对187例胸部恶性肿瘤患者冷冻消融的技术成功率、可行性与安全性进行了报道,其中肺原发恶性肿瘤165例,转移22例;原发肺肿瘤中Ⅲ~Ⅳ期143例,其中89%为传统治疗失败者。术后即刻冰球清晰可见、CT值显著下降。由于肿瘤周边肺组织的极低密度,冰冻范围很难界定,因此,作者仅记录了软组织肿块的冰球覆盖范围。肿瘤大小及位置与能否被冰球完全覆盖显著相关(P<0.001),肿块>4 cm及中央型肿块为难以被冰球完全覆盖的危险因素。随访6个月,肿瘤局部控制率为86%。此外,Kawamura等[10]35个肺转移灶的1年肿瘤局部控制率为80%。主要并发症有气胸12~50%、胸腔积液14%、咯血36%~62%,次要并发症有咳嗽、发热、皮下气肿、皮肤灼伤。

肺巨大转移瘤治疗的文献报道很少,这类患者一般为术后复发、肿瘤放化疗不敏感或肿瘤恶性程度高而进展迅速。文献报道胸内巨大实质性肿瘤的外科治疗手术难度高、风险大,在麻醉方法、手术技术、术后处理、并发症防治等方面均具有显著的特殊性[6]。此外,肺巨大转移瘤患者由于多经过了多次放化疗,血管质脆、术中更易出血;加之,患者一般状况差或伴有较严重的基础疾病,绝大多数无法耐受手术切除。这类患者的特殊性决定了其治疗需要寻找新的方法。消融治疗由于微创、同一病灶可反复多次治疗等优势在肺恶性肿瘤中的应用已逐步得到认同,但肺恶性肿瘤消融治疗的适应证一般为单侧肺内病灶数目≤5个,任一病灶大小≤3.5 cm(病灶直径>3 cm时,肿瘤局部控制率显著降低)[7]。本组3例肺内巨大转移瘤患者的治疗发现,对于肺内大病灶,通过术中重建合理布针、分次治疗,可以取得满意的治疗效果,甚至可以达到肿瘤的完全消融。在射频消融与冷冻消融2种治疗方式的选择上,本组认为冷冻消融较适合肺内大病灶的治疗。首先,冷冻消融时肿瘤组织内形成的冰球清晰可见,使消融区域与周围组织之间形成鲜明的边界,大大增加了操作安全性及术者信心;其次,冷冻探针直径较小、损伤小,提高了患者耐受性。冷冻消融的主要缺点为由于肿瘤周边肺组织的极低密度,冰冻范围很难界定(如射频治疗时可以肿瘤病灶周围出现0.5~1 cm的磨玻璃影),因此,本组治疗中术者仅计算了软组织肿块的冰球覆盖率。本组治疗中,只有患者一在多次消融治疗后肺内病灶的冰球覆盖率达到100%,这有异于文献报道中病灶消融范围至少要达到肿瘤周边0.5~1 cm。可能由于本患者随访时间短,目前尚未发现肿瘤局部复发的依据。本组治疗的主要并发症为胸腔积液与气胸,无围手术期大出血与死亡发生。胸腔积液与肿瘤病灶较大、靠近胸膜有关;气胸则与肿瘤较大,即使分次治疗、单次治疗中布针也较多有关。本组患者单次住院时间平均为(5.0±3.6) d,若无明显并发症发生,患者术后第2天可出院,术后出现胸腔积液住院时间明显延长。

总之,肺内巨大转移瘤的分次消融治疗,患者耐受性好、疗效确切、安全性较高,是一种有效的治疗方法。尽管如此,其作为肿瘤局部治疗,仍需与有效的全身系统治疗结合。

[1] SCHIL PE V, HENGST W, HENDRIKS J M. Metastatic cancers in lung: isolated lung perfusion-clinical studies[M]. Induction Chemotherapy. 2011:335-346.

[2] GOLDBERG N, GAZELLE S, COMPTON CC, et al. Radiofrequency tissue ablation in the rabbit lung: Efficacy and complications [J]. Academicradiology, 1995, 2(9):776-784.

[3] DUPUY D E, ZAGORIA R J, AKERLEY W, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of malignancies in the lung[J]. AJR, 2000, 174(1):57-59.

[4] DUPUY D E. Image-guided thermal ablation of lung malignancies [J]. Radiology, 2011, 260(3):633-55.

[5] HINSHAW J L, LEE F T, LAESEKE P F, et al. Temperature isotherms during cryoablation and their correlation with the zone of ablation [J]. JVIR, 2010, 21(9):1424-1428.

[6] 吴明, 陈森华, 陈如坤. 胸内巨大实质性肿瘤的外科治疗[J]. 实用肿瘤杂志, 2002, 17(6): 408-410.

[7] BARGELLINI I, BOZZI E, CIONI R, et al. Radiofrequency ablation of lung tumors [J]. Insights Imaging, 2011, 2:567-576.

[8] LENCIONI R, CROCETTI L, CIONI R, et al. Response to radiofrequency ablation of pulmonary tumors: a prospective, intention-to-treat, multicentre clinical trial (the RAPTURE study) [J]. Lancet Oncol, 2008, 9(7):621-628.

[9] WANG H, LITTRUP P J, DUAN Y, et al. Thoracic masses treated with percutaneous cryotherapy: initial experience with more than 200 procedures [J]. Radiology, 2005, 235(1):289-298.

[10] KAWAMURA M, IZUMI Y, TSUKADA N, et al. Percutaneous cryoablation of small pulmonary malignant tumors under computed tomographic guidance with local anesthesia for nonsurgical candidates [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 131(5):1007-1013.

10.3969/j.issn.1007-3969.2014.10.004

R734.2

A

1007-3639(2014)10-0794-04

2014-03-28

2014-06-17)

李文涛 E-mail:liwentao98@126.com

猜你喜欢
冰球明胶复查
顶空气相色谱法测定明胶空心胶囊中EO和ECH的残留量
辛永宁:慢性乙肝患者随访复查的那些事儿
考试中的纠错和复查技巧
TG酶与单宁酸对鱼明胶凝胶强度的影响
肺结节≠肺癌,发现肺结节如何复查?
冰球守门员髋关节损伤与治疗
勘 误
我国冰球“贯通化”后备人才培养模式的思考
冰球
冰与火的运动——冰球