医源性胆道出血的DSA诊断及介入治疗

杨健 杨敏玲

肝胆性疾病的发病率随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变呈逐年上升趋势，手术是此疾病的可靠手段。胆道出血是肝脏术后较严重的手术并发症[1]，因其病情急、变化快、严重者可危及生命，内科保守治疗效果差；有些情况下由于出血部位不明确，传统的外科处理较为棘手。现将收治的17 例因外科开腹及腹腔镜治疗肝胆性疾病术后发生胆道出血的患者的治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年7月-2013年10月山西医科大学第一医院收治的胆道出血患者17 例（男9 例，女8 例），年龄32～57 岁，平均43 岁；其中胆囊息肉、慢性结石性胆囊炎胆囊切除术后7 例，外科行切开肝内胆管取石术5 例，肝占位肝部分切除术后3 例，外伤导致肝脏破裂行部分肝切除并修补术后2 例。临床表现多为面色苍白、脉搏细速、头晕、心悸等失血性休克表现，并伴有腹壁紧张及有新鲜血液从腹腔引流管引出。

1.2 设备与器材 PHILIPS公司的Allura X per FD-20悬吊式平板型数字减影血管造影机。COOK MEDICAL生产的4～5 F导管（肝管、胃左）、泥鳅导丝及SP 3 F微导管。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 向患者及家属交待病情，并签署侵入性手术知情同意书，备皮，进行碘过敏试验，积极补充血容量，保留静脉通路，纠正失血性休克的基础上，急症行血管造影。

1.3.2 手术方法 患者仰卧于导管床，常规腹股沟区消毒、铺单，右侧腹股沟韧带下1～2 cm股动脉搏动明显处1%利多卡因行局部皮肤麻醉，采用Seldinger技术穿刺右股动脉成功后，经导管鞘将导管分别选择至腹腔动脉、肠系膜上动脉、肝总动脉行DSA，当确定靶动脉、适合行动脉栓塞时，立即超选至出血责任动脉用合适的栓塞材料（PVA、明胶海绵和弹簧圈）进行栓塞。未发现出血动脉或异常血管时，应分别超选择插管至可能出血的血管进行造影筛选，当发现对比剂外溢、滞留或异常血管征象，行血管内栓塞。对于部分血管迂曲紊乱，超选择困难时需采用同轴微导管技术将微导管选择至出血动脉内行介入治疗。未明确出血部位的患者立即转外科手术。对比剂采用碘海醇或碘普罗胺(300 mgI/ml)；腹腔动脉造影注射流率：6 ml/s；总量：15 ml/次；DSA采集速率采用3～6 帧／s（图像均做减影与不减影对照分析，减少肠道气体因素干扰）。

1.3.3 术后处理 手术结束后导管鞘留置24 h再拔除，预防因为再次出血而进行重复穿刺，停用止血药品（酚磺乙胺、垂体后叶素等），密切观察生命体征有无变化，定期复查血常规、了解血红蛋白及血红细胞的改变。如正常表示出血停止，治疗有效。拔管后加压包扎穿刺点，穿刺侧肢体制动24 h，注意观察穿刺侧足背动脉搏动及肢体皮温情况。

2 结果

2.1 造影表现 造影剂外溢10 例，表现为不规则形状或片状的造影剂外溢影，滞留时间长且不易消散；假性动脉瘤5 例，表现为动脉侧壁外凸的类圆形或囊袋状的造影剂充盈影，早期造影剂即显影、消退比较晚，部分病例可见胆管相通的影像表现。2 例造影未见出血的直接征象，介入诊断阳性率为88%（15/17），如图1。

2.2 治疗效果 17 例患者中，15 例出血位置明确，同时适合栓塞治疗；其中8 例用明胶海绵颗粒结合弹簧圈栓塞、5 例单用弹簧圈栓塞、2 例用PVA栓塞；13 例患者首次栓塞既成功止血，2 例患者栓塞术后再次出血而行二次栓塞，止血成功，动脉栓塞止血成功率100%（14/14）。另2 例因无法明确出血部位而行外科手术处理。本组患者术后随访6～24 个月，均未复发。本组未出现异位栓塞所致的胃肠道坏死等严重并发症。

图1 胆结石胆囊切除术后胆道出血动脉栓塞前后

3 讨论

1948年Sandblom提出胆道出血(hemobilia)的定义，即由于各种原因造成的胆道与肝内、外血管之间的病理性沟通，形成血管-胆管瘘，使血液通过异常通路而造成的消化道出血。90%胆道出血来自肝内，来自肝外胆道及胆囊者较少，胆道出血病死率为7.2%～33%。临床分为外科性、感染性、医源性和其它原因性胆道出血，其中医源性造成的胆道出血明显高于创伤、感染等原因。有学者[2]指出约65%的胆道出血是由医源性原因造成的。医源性胆道出血是由各种医源性操作造成的动脉-胆道、静脉-胆道通路或假性动脉瘤。胆绞痛、黄疸和上消化道出血三联征是胆道出血较为典型的临床表现。但此三联征表现仅在22%～37%的患者中出现[3]。

动脉-胆道瘘压差大，造成大量出血，患者常出现失血性休克，病情较危重，对于手术探查、消化道造影、内镜等方法往往难以耐受，而B超、CT或MRI等影像检查获得的信息比较局限，出血部位难以确定[3-4]。DSA有其特有的优势，即能在单位时间内获得多幅图像，从而能动态性观察造影剂在血管内的流动情况，当出血量＞0.5 ml/min，其诊断准确率可达85%～100%[5]，对血管内造影剂外溢、异常聚集等异常征象的实时观察非常有利，从而指导制订有效的治疗方案。若静脉-胆道瘘压差小，DSA可表现为阴性，需密切观察病情变化，行外科手术治疗。本研究DSA诊断阳性率为88%（15/17），与文献报道一致。

治疗胆道出血的传统方法包括内科保守治疗和外科手术治疗，内科保守治疗为药物止血治疗，动脉性胆道出血出血量大、出血速度快，药物治疗很难起到有效的止血作用，特别是胆道动脉出血，收缩血管药物灌注均不能完全止血[6]，对于少量出血可起到一定的效果，但不能处理胆道出血的病因，因而止血效果欠确切。外科手术治疗本身为医源性胆道出血，与上次手术时间间隔短，术野区水肿，解剖结构不清等原因，有一定盲目性，增大了手术危险性且疗效不确切。

经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）不但能起到有效的止血作用，而且还能为病情危重患者赢得治疗的时间。TAE治疗胆道出血的成功率为75%～100%[7]。本组介入栓塞成功止血率为100%（14/14），与既往报道相似。栓塞成功的关键在于出血部位的确定和栓塞材料的选择上。有学者认为[8]，不同的靶血管所选择栓塞剂的类型不同，如对于肝段以上肝内动脉、肝固有动脉等较大分支造成的出血，选择明胶海绵颗粒加弹簧圈或单纯弹簧圈由远及近栓塞靶血管；对于肝段以下分支动脉的出血，采用PVA颗粒或明胶海绵颗粒，栓塞整支靶血管。

介入栓塞治疗胆道出血有以下优点：（1）血管造影能明确出血部位（当出血流速大于0.5 ml/min）；（2）动脉栓塞使患者免受全麻和剖腹手术的风险，而且导管留置可进行重复治疗；（3）对于医源性胆道出血患者，其血管因手术因素而较难区分，肝动脉栓塞较肝动脉结扎简单易行，且更加可靠；（4）肝动脉栓塞术后不良反应（如腹痛、低热、转氨酶升高等），给予对症治疗易缓解；（5）肝坏死、胆囊坏死等严重的并发症少见。

综上所述，DSA诊断及介入栓塞治疗以其创伤小、安全系数高、操作简便、止血准确及并发症少的优点逐渐被人们所接受[9]，在内科治疗无效、外科手术风险较高的医源性胆道出血患者，应及早选择DSA检查和介入治疗。

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：12.

[2]Green M H,Duell R M,Johnson C D,et al.Hemobilia[J].Br J Surg,2001,88:773-786.

[3]Yoshida J,Donahue PE,Nyhus LM.Hemobilia:review of recent experience with a worldwide problem[J].Am J Gastroenterol,1987,82:1537-1540.

[4]柴新群.介入治疗在胆道出血中的应用[J].临床外科杂志,2006,14（10）:618-619.

[5]Bloechle C,Izhicki JR,Rashed MY,et al.Hemobilia:presentation diagnosis and management[J].Am J Gastroenterol,1994,89:1537-1540.

[6]肖兵，赵卫，宋建琼，等.胆囊切除术后出血的血管造影与介入治疗体会[J].介入放射学杂志，2007，16(10)：696-698.

[7]Chin MW,Enns R.Hemobilia[J].Curr Gastroenterd Rep,2010,12:121-129.

[8]温峰，卢再鸣，孙巍，等.医源性胆道出血的血管造影表现和介入治疗[J].介入放射学杂志，2012，21（1）：23-26.

[9]李海涛，解皓，窦剑，等.选择性动脉栓塞治疗胆道术后动脉出血的疗效分析[J].介入放射学杂志，2010，19：572-574.