蛛网膜下腔出血早期CSF引流对预后的影响

蔡辉　赵施竹

【摘要】目的蛛网膜下腔出血（SAH）引起的脑缺血与不良預后相关，口服钙拮抗剂尼莫地平可预防血管痉挛，脑脊液引流可清除血液并降低迟发性脑缺血发生率，本研究的目的在于观察蛛网膜下腔出血早期CSF引流对预后的影响。方法首次发生SAH患者分为两组，早期CSF引流组（LD组）和标准强化管理组（对照组）。早期CSF引流（病情稳定后72h内）效果评价：主要终点为残疾，次要终点为死亡率，血管造影血管痉挛，经颅多普勒超声（TCD）检查平均血液速度。结果LD组临床症状（头痛、头晕、精神症状、意识障碍）持续时间短于对照组，每天脑脊液引流量明显多于对照组，脑脊液转清时间短于对照组；LD组交通性脑积水及肺部感染的比率明显低于对照组，有显著的统计学差异，而在硬膜下积液或血肿、脑梗塞、继发性癫痫、颅内感染方面相比，无明显统计学差异；以4周后GOS评分为标准，LD组预后不良率为19%，低于对照组为30%（P<0.05），LD组GOS4级、5级的比率为81%，对照组为72%，预后优于对照组（P<0.05）。结论SAH患者早期腰大池CSF引流对患者的预后具有改善作用。

【关键词】蛛网膜下腔出血；脑脊液；引流；预后

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.071文章编号：1004-7484（2014）-04-1871-02非外伤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是卒中的重要原因之一，80%左右的SAH是由动脉瘤破裂所致[1-2]。开始出血的严重程度和并发症对于患者的预后有重要影响。一旦动脉瘤SAH发生后，患者受到两大威胁，其一是可能进一步严重的出血，其二是由迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）引起迟发性神经功能恶化（delayed neurologic deterioration，DND）。DCI的后果可能导致短暂性的缺血或引发持续性神经功能残疾或死亡。对于第一种威胁，即动脉瘤再出血，可进行快速血管影像和后续治疗，预防再出血。而第二种威胁，即DCI，其识别和处理仍有诸多困难。SAH后患者经历DND可达30%-60%[3]。SAH患者可引起脑积水、脑水肿、发热、癫痫、电解质异常和DCI。DCI/脑梗死与血管痉挛强相关[4]，血管痉挛性收缩的发病机制并未完全阐明[5]，而且，血管痉挛发生DCI的定量性关联亦了解不多[6]。

DND伴发放射学血管痉挛的临床体征存在很大变异，根据受累血管不同，包括精神状态变化、失语、偏瘫、或其他局灶性神经缺陷。其结局可能包括因脑梗死或脑疝形成引起永久性神经缺陷和死亡。DCI、DND和血管痉挛可互为因果，亦可独立发生。由于DND的病因、临床判断等均缺乏特异性，因而，预测和识别血管痉挛就无可靠的手段。数字减影血管造影是检查血管痉挛的选择。血管痉挛可表现在邻近血管，血管的末端分支，或二者均有。

目前预防性使用钙拮抗剂尼莫地平预防DCI[7]。一种新的治疗方法包括他汀和镁剂[8]。血管造影血管痉挛与基底池血液量有关联，据此，早期去除过多的血液可能是有效的预防措施。脑脊液通过脑室外引流（cerebral spinal fluid，CSF）去除过多血液不能预防血管痉挛，并可能会导致出血后分流的增加[9]。这可能是由于血管瘤SAH后，血液改道并产生血凝块堵塞基底池，脑室外引流仅使CSF引出。作为一种变通方法，应用腰大池引流的方法被提到日程上来。回顾性研究表明这一方法是安全的[10]，研究显示血管造影血管痉挛发生率明显降低，经格拉斯哥结局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）评价患者的临床转归大大改善。本研究的目的在于观察急性蛛网膜下腔出血患者经腰大池引流的效果，采用改良Rankin评分观察6个月后结局。1资料和方法

1.1研究设计本研究采取前瞻随机化对照研究方法比较早期连续腰大池CSF引流和标准神经强化治疗对患者预后的影响。研究地点：鹤壁煤业公司总医院。研究时间：2009年1月——2011年12月。

1.2病例选择所有患者均符合急性SAH诊断标准：年龄≥18岁；首次发生SAH；发病前改良Rankin评分0（无任何症状）或1（有症状但无残疾）；动脉瘤在发生出血后48h内进行治疗；患者知情同意。

1.3排除标准其他原因引起的蛛网膜下腔出血；初次CCT扫描无可见的出血证据；妊娠；其他伴发严重疾病；腰大池引流禁忌症。

1.4干预方法腰大池引流组（LD组）给予腰大池引流，24h内进行CCT扫描检查。引流后神经功能恶化病例尽可能进行CCT随访。LD组患者，CSF引流开始缓慢，以5ml/h的速度稳定引流，每天引流量为120mL。两组患者均接受经脑室引流。经脑室引流的CSF量根据临床需要确定。为了增加CSF引流量的精确计量，常规控制每小时的引流量，如果引流量过多则中止引流。如患者出现与引流相关的神经功能恶化，则暂时关闭引流。进行CCT扫描后12-24h重新引流。

如引流操作后CCT或任何随访CCT扫描显示基底池压缩或任何威胁生命的脑疝，腰大池CSF引流中止。需要镇静和机械通气患者，则行颅内压监测。如颅内压超过20mmHg，进一步CSF引流至ICP下降至20mmHg以下。神经系统监测采用经颅多普勒（TCD）、脑电图（EEG）、脑组织氧记录仪、颈动脉球氧定量、局部脑血流测量等。资料保存共事后分析。

发病后7-10d采用CCT扫描及传统数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影或MR血管造影评估血管痉挛。如发生DND病例由于血管痉挛所致，可随时进行血管造影。血管痉挛则给予球囊扩张或动脉内输入血管扩张剂。7-10d脑血管显像后LD组腰大池CSF引流停止。

1.5CSF引流量和持续时间LD组患者每天引流CSF120mL，或平均5mL/h连续7d。如有脑积水需要进行更大量的引流，则通过脑室外引流增加引流量。引流持续时间一般为7-10d。标准化治疗组患者不接受腰大池引流，如患者发生脑积水，可行腰大池CSF引流，这些患者纳入意向性治疗分析，但不进行完成治疗分析（per protocol analysis）。

1.6转归分析主要终点为残疾，采用改良Rankin量表二分类值记分0-2及3-6（6=死亡）。次要终点包括：死亡率；GOS评分；7-10d的血管造影痉挛，与初次数字减影血管造影比较血管口径减少30%；预防血管痉挛进行的血管内紧急治疗，包括血管内球囊扩张或动脉输入血管扩张剂；出院前最后一次CT扫描显示梗死（因血管痉挛）；SAH后临床迟发性神经缺陷表现；TCD平均血流速度；首次住院死亡率；头14d内CSF感染。

记录下列参数用于预测因素/相关模型分析：性别；年龄；入院时Hunt&Hess分级；症状发生至入院时间；血管瘤部位；症状发生至治疗时间；症状发生至CSF引流时间；入院至出院时间；EVD有或无；EVD时间；腰大池CSF引流时间；EVD引流CSF量（mL）；腰大池CSF引流量（mL）；尼莫地平应用；他汀应用；镁应用；CSF感染；TCD检测结果。

1.7统计学分析统计学分析采用SPSS16.0统计学软件，所有变量进行正态分布检验，数据以平均值±标准差表示或频数（率）表示，组间差异应用F分析或t检验，分级（类）数据采用方差分析。取P<0.05。2结果

2.1临床症状LD组临床症状（头痛、头晕、精神症状、意识障碍）持续时间短于对照组，每天脑脊液引流量明显多于对照组，脑脊液转清时间短于对照组，置管时间短于对照组腰穿时间，说明试验组疗效优于对照组，见表1。