预防BillrothⅡ式胃部分切除并发十二指肠残端瘘的体会

庄志兵

[摘要] 目的 探讨BillrothⅡ式胃部分切除并发十二指肠残端瘘的原因和预防措施。 方法 回顾性分析252例进行BillrothⅡ式胃部分切除术患者的临床资料。 结果 预防性引流组（包括长胃管经输入襻置入十二指肠降部引流或行Braun吻合、十二指肠造瘘、腹腔双套管负压引流）术后十二指肠残端瘘的发生率与非预防性引流组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 十二指肠残端瘘重在预防，科学、有效的引流是预防十二指肠残端瘘的关键措施之一。

[关键词] 胃部分切除；十二指肠残端瘘；手术治疗；引流

[中图分类号] R57 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）02（a）-0027-04

The experience of preventing duodenal stump leakage after partial gastrectomy of type Billroth Ⅱ

ZHUANG Zhi-bing

Department of General Surgery，Peopke′s Hospital of Guanyun County in Jiangsu Province，Guanyun 222200，China

[Abstract] Objective To investigate the cause and prevention measures of duodenal stump leakage syndrome after partial gastrectomy of type Billroth Ⅱ. Methods Clinical data of 252 patients with partial gastrectomy of type Billroth Ⅱwere retrospectively analyzed. Results There was a statistical difference of the incidence rate of duodenal stump leakage after surgery in preventative drainage group （including long gastric tube reaching descending duodenum for drainage through the afferent loop or for Braun anastomosis，duodenal fistula，double tube negative pressure drainage of abdominal cavity） between the non-preventative drainage group and the preventative drainage group （P<0.05）. Conclusion Duodenal stump leakage focuses on prevention.Scientific and effective drainage is one of key measures to prevent duodenal stump leakage.

[Key words] Partial gastrectomy；Duodenal stump leakage；Surgical treatment；Drainage

BillrothⅡ式胃部分切除术常用于十二指肠溃疡、胃溃疡及胃癌根治性切除后的重建，由于其易引起解剖及生理的较大变化，手术并发症发生率较高。其中，十二指肠残端瘘是胃大部切除BillrothⅡ式吻合术后严重的并发症之一，属于高位高排性肠瘘，根据文献报道，其发生率为1%～4%，病死率为10%左右[1]，亦是胃大部分切除术后的主要死亡原因。现对本院行BillrothⅡ式胃部分切除术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨术后十二指肠残端瘘的原因和预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2005年5月～2013年6月252例行BillrothⅡ式胃部分切除术患者，将其分为预防性引流组和非预防性引流组。预防性引流组132例，年龄为（48.6±20）岁，男92例，女40例，胃窦部溃疡38例、十二指肠溃疡59例、胃癌35例、溃疡并发大出血7例、幽门梗阻14例、穿孔9例，合并低蛋白血症10例、贫血8例、糖尿病7例、冠心病4例、高血压11例、肝硬化2例，急诊手术13例，本组均行腹腔双套管负压引流，其中长胃管经输入襻置入十二指肠降部引流或行Braun吻合125例，十二指肠造瘘7例。非预防性引流组120例，年龄为（49.5±20）岁，男84例、女36例，胃窦部溃疡35例、十二指肠溃疡54例、胃癌31例、溃疡并发大出血6例、幽门梗阻12例、穿孔7例，合并低蛋白血症8例、贫血7例、糖尿病6例、冠心病5例、高血压11例、肝硬化3例，急诊手术11例，本组常规行胃肠减压、腹腔单腔管引流。

1.2 手术方法

均行BillrothⅡ式胃部分切除术（吻合器法）。根据不同情况，采用不同的十二指肠残端闭合方式。

1.3 十二指肠残端瘘的诊断标准

①术后3～6 d出现腹痛、发热、腹膜刺激征等；②伤口渗出液或腹腔引流管引流液为胆汁性液体；③口服水溶性造影剂检查，可见造影剂由十二指肠残端溢出；④再次手术证实。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

预防性引流组132例，属困难十二指肠残端处理22例，术后并发十二指肠残端瘘1例，原因是计划将溃疡切除，胃窦的血运已遭破坏后发现溃疡切除困难，勉强行Bancroft法，残端闭合不满意，未行十二指肠造瘘，长胃管经输入襻置入十二指肠降部引流不通畅。确诊后给予保守治疗，原右上腹双套管通畅，继续保持持续负压吸引及冲洗、禁食、胃肠减压、生长抑素抑制胆胰液和胃肠道消化液的分泌、营养支持等综合治疗1个月，痊愈出院。非预防性引流组120例，属困难十二指肠残端处理17例，术后并发十二指肠残端瘘5例，其中4例立即行再次手术治疗成功，1例行保守治疗，效果差，转上级医院治疗。

预防性引流组术后发生十二指肠残端瘘1例（0.8%），与非预防性引流组[5例（4.2%）]比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

胃大部切除术是胃十二指肠溃疡和胃癌手术治疗的主要术式。行BillrothⅡ式胃部分切除术时常因感染、局部缺血、手术技术差异等因素诱发十二指肠残端瘘，严重者可因继发性并发胰腺炎、败血症而死亡，是胃切除术后严重的并发症之一[2]，因此，十二指肠残端瘘的预防显得尤为重要。

3.1 十二指肠残端瘘的发生原因

十二指肠残端瘘属于高位高排性肠瘘，70%～90%是医源性的[3]。常见原因包括以下几方面：①残端关闭不当和手术技术因素；②血运障碍；③输入襻梗阻；④残端严重炎症、水肿；⑤严重营养不良。

3.2 常用防治措施

术前充分完善各项检查，纠正营养不良及贫血，纠正电解质紊乱，处理高血压、冠心病、糖尿病等并发症，避免上述影响组织愈合的因素。采用不同的十二指肠残端闭合方式。①闭合器法或二层缝合法：是指用直线切割闭合器闭合残端或用手工缝合将残端肠壁全层缝合后加浆肌层包埋，适用于胃肿瘤或溃疡能完全切除且残端肠壁无明显炎性水肿者。其残端需有足够的长度用于内翻缝合，一般不应<2 cm，上下缘的血管应尽量保留。残端缝合过松、内翻不完全，可导致十二指肠残端愈合不良；缝合过紧或过密，影响残端的局部血运[4]。首选闭合器法，此法快捷、可靠。②溃疡旷置手术：适用于十二指肠溃疡病变周围炎症水肿明显或瘢痕范围较大，与胆管及胰腺粘连致密，强行分离容易损伤胆总管及胰腺；估计切除后残端缝合困难时，此时可采用溃疡旷置术，常采用Bancroft术式。旷置于十二指肠残端的溃疡在没有胃酸刺激的环境条件下逐渐愈合。一般要保留幽门管上方约3 cm的浆肌层长度，避免残端关闭张力过大、血肿形成。游离胃远端时要保留胃右动脉及胃网膜右动脉血供以维持残端血运，否则可造成残端闭合后局部发生缺血而导致残端破裂及瘘形成。③Nissen法用于十二指肠后壁穿透性溃疡，因此类溃疡底部为胰腺组织，易大量出血，行Bancroft术式溃疡旷置止血效果不可靠，采用Nissen法，发现出血后，显露后壁溃疡，在直视下将溃疡底部的出血点缝扎止血。因不需过多游离十二指肠后壁，避免胆总管及胰腺损伤可能，关闭十二指肠残端并将其前壁覆盖于溃疡上面，有利于止血及溃疡愈合。操作简单，效果满意。④营养支持：可因术后肠内、外营养支持不够[5]，残端愈合差，最终发生瘘。对于术前营养较差或术后易出现营养障碍的患者，术中预置空肠造瘘营养管或输出襻营养鼻空肠管，以便行早期肠内营养。术后发生十二指肠残端瘘的患者，在瘘口通畅引流的前提下，可早期在胃镜引导下试行胃肠吻合口输入襻置入胃管以减压引流，吻合口下30 cm输出襻内置入鼻空肠管，给予早期肠内营养[6]，并同时予以抗感染，肠外营养等治疗，能够减少再次手术的机会，可作为BillrothⅡ式胃部分切除并发十二指肠残端瘘的一种治疗措施。空肠肠内营养不但不增加胆汁、胰液、胃液的分泌量，反而降低胆汁胰液、胃液的分泌量，可促进十二指肠残端瘘的愈合[7]。⑤十二指肠残端瘘一经诊断，应立即采取最恰当的干预措施，无论是保守治疗还是二次手术，其原则及目的均为保证残端的充分引流[8]。充分而有效的引流能清除腹腔内积聚的胆汁、胰液，避免进一步腐蚀肠管及周围组织，将不可控制的肠瘘变为可控制的局限性外瘘[9]。残端瘘发生后，胰液、胆汁及肠液流入腹腔，可发生化学性腹膜炎，引起大量的炎性渗出及内环境紊乱，甚至感染性休克，也是十二指肠残端瘘的主要死亡原因，因此，充分引流是控制感染的关键[10]。

3.3 预防性引流措施

3.3.1 十二指肠残端造瘘术 本法适用于十二指肠溃疡伴有穿孔、出血或梗阻，十二指肠残端炎性肥厚，胼胝较大，粘连严重，分离及缝合均极为困难的患者。当预计各种方式闭合十二指肠残端均无法避免术后残端瘘发生时，则必须行十二指肠残端造瘘术。采用蕈状引流管残端侧壁造瘘方法：残端关闭后，于十二指肠降部中部侧壁做2层同心荷包缝合，最内层直径应为1.5 cm，两层间距约1 cm。在荷包缝合中心切开肠壁，从切口置入蕈状引流管3～5 cm。然后，由内层开始逐一收紧荷包缝线并结扎，造瘘管注水无渗漏，引流管尾端经腹壁戳1个小口引出，术后2周拔除（拔管前需夹管3 d以上，无异常现象）。本法不同于十二指肠残端端侧造瘘，因为遇到炎症水肿严重、瘢痕过大过硬、与周围组织发生严重粘连的病例，在十二指肠残端放置造瘘管，往往会使缝合更加困难，亦可能引起术后残端瘘。

3.3.2 长胃管经输入襻置入十二指肠降部引流 即胃肠吻合完成后，将引流管经鼻咽部、输入襻置入十二指肠降部肠腔内引流。对可能存在导致十二指肠残端瘘的患者，以往通常采用预防性十二指肠肠腔内造瘘减压引流[11]，但由于十二指肠血供差，造瘘管拔除后也有并发肠瘘的可能。我们更多是将长胃管经输入襻置入十二指肠降部，位于十二指肠的胃管均带有侧孔，位于胃内胃管的一部分带有侧孔，可保持对十二指肠进行有效引流、减压，基本上达到十二指肠造瘘的效果，减少了因造瘘管拔除时引起的残端瘘，缺点是引流管较长，有时会出现引流不畅的问题。

3.3.3 Braun吻合 即胃大部切除BillrothⅡ式吻合手术距胃空肠吻合口10～15 cm输入与输出襻间行长2～4 cm肠管侧侧吻合。梁鹏等[12]选择BillrothⅡ式胃部分切除术联合Braun吻合术和传统BillrothⅡ式进行对比观察，联合术式组无一例发生十二指肠端瘘，而传统组共有6例，两者的发生率差异有统计学意义。因输入襻梗阻是十二指肠残端瘘最重要的原因之一，而Braun吻合手术操作简单易行，术后对输入襻因粘连及吻合口上吊成角等原因引起的梗阻，胆汁、胰液等十二指肠内液体均可顺利通过Braun吻合而进入输出襻，最大限度地减低输入襻内的张力，进而减少十二指肠残端瘘的发生。

3.3.4 腹腔双套管持续负压引流 即在肝下间隙及十二指肠残端周围放置多侧孔双套管持续负压引流。由于双套管具有不易堵塞、及时引出渗液、可冲洗特点，使腹腔内液体得到可靠的引流。对残端闭合不满意者，可延长拔管时间，有利于对并发十二指肠残端瘘进行有效引流，减少再次手术的损伤。常规采用单腔被动引流的方法，引流量相对较小，对于肠外瘘液量大且黏稠，引流管经常出现被脓血块或脱落坏死组织阻塞的现象。预防性引流组1例并发十二指肠残端瘘患者，经保守治疗后痊愈，双套管持续有效的负压引流发挥不可替代的作用。有作者报道使用0.45%乳酸钠溶液持续冲洗，也取得了一定的效果[13]。

BillrothⅡ式胃部分切除术并发十二指肠残端瘘，究其解剖生理因素为：①十二指肠扩张代偿能力有限，血供较胃肠道其他部位差，且肠壁薄，愈合能力差；②十二指肠是各种消化酶的共同通道，大量活性较高的消化酶对残端有侵蚀作用；③胆汁和胰液的分泌量大，若在十二指肠内发生淤滞，十二指肠内压力将明显增高，易发生残端瘘。及时引流出十二指肠内液体及腹腔渗液，可减轻消化酶对残端的侵蚀、降低十二指肠内压力、避免残端处于炎症反应较重的环境中，成为预防十二指肠残端瘘发生的重要环节。也有采用十二指肠残端造瘘加经空肠造瘘十二指肠引流减压的方法，处理困难十二指肠残端，取得了较好效果[14]，由于创伤大，需谨慎选择。经鼻置管十二指肠降部引流能有效预防十二指肠残端瘘[15]，因操作简单、无副损伤，被较多地使用；腹腔双套管持续负压引流及时、可靠，已常规应用；Braun吻合术和十二指肠残端造瘘术可作为预防措施的必要补充。十二指肠残端瘘一旦发生，病死率高，处理棘手，预防尤为重要。其中，科学、有效的引流措施对预防十二指肠残端瘘具有重要意义。

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（收稿日期：2014-11-28 本文编辑：许俊琴）