1例喉癌术后患者放疗后出现下颌骨髓炎的护理体会及对策

陈莉 徐惠丽

关键词：喉癌； 放疗；下颌骨髓炎；护理

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0188-01

下颌骨髓炎因颌骨受感染而引起的一种疾病，累及范围常包括骨膜、骨皮质以及骨髓组织，常见的有化脓性颌骨骨髓炎。颌骨骨髓炎可分为化脓性、特异性、放射性等几种 [1] 。下颌骨骨髓炎，常表现为局部皮肤及牙龈等肿胀、破溃、感染；咽痛、吞咽不畅等，因咀嚼肌受侵常出现不同程度的张口受限，甚者因局部感染加重而出现严重的全身感染，进食受限导致营养不良、恶病质等。我科于2014年2月8日收治1例喉癌术后放疗后的患者。放疗一疗程后出现下颌骨骨髓炎，经治疗和精心护理，1个后月下颌肿胀破溃面积减小，减轻患者痛苦提高生活质量延长生命。现将护理体会报告如下：

1 一般资料

临床资料患者男性，65岁，于2013.1.15在局麻下行气管切开术，并于2013.1.17在全麻下行喉镜下喉病损切除术，术后病检示：（喉）鳞状细胞癌。术后恢复可，于2013.3.6-2013.4.29行喉部局部放疗一疗程。（70Gy）放疗后感咽痛、吞咽不畅，下颌肿胀破溃疼痛，张口受限，进行性症状加重，进食困难，仅进少量流质饮食，全身乏力。于2014.2.8入我科。入院时患者一般情况较差，咽痛、吞咽不畅，张口受限，双下颌及颈部皮肤肿胀破溃，渗出明显，有绿色臭味液体流出，部分渗出液体滴入气管套管周围，有渗出液集聚过多结痂增厚脱落而堵塞气管内套管导致患者窒息的高度风险。入院后行全身及局部抗感染、营养支持等治疗及创面清洗换药、口腔护理等精心、细致、耐心的护理，1个后月下颌红肿破溃面积减小，患者痛苦减轻，生活质量得到提高并延长了生存期限。

2 护理

2.1 双下颌红肿破溃瘘口的护理:患者放疗后确诊下颌骨髓炎,双下颌红肿破溃，脓性分泌物量较多，异味重；外加咳痰时，气管套管内的痰液喷出，致使分泌物潮湿、污染患者衣物及床单被套，增加换药次数，加大护理难度。另外渗出液集聚过多结痂易堵塞气管内套管，导致患者窒息而危险生命。使用普通的下颌颈部换药，因换药次数多，每天换药3-5次，大大增加护士工作量和患者经济压力，而且敷贴粘性较强易刺激颈部皮肤导致皮肤受损。因此改进护理方法，敷料换药时用双氧水，0.5℅活力碘和0.9%氯化钠注射液清洗伤口，挤出渗出液；使用一次性口罩内放置3～4块无菌纱布托起下颌，口罩带固定在双耳，松紧度适宜每日换药1次，每2小时观察双耳的血运情况，防止耳廓皮肤受压影响血液循环，一次性口罩为防水材质可以保持瘘口清洁、及下颌敷料清洁干燥；加强对患者的巡视，及时清除患者口腔内分泌物。在此护理后，第14天后患者下颌红肿明显消退，瘘口分泌物减少，面积缩小，继续换药至红肿消退，瘘口愈合。

2.2 饮食的护理:患者吞咽困难，不能进食，机体营养不良，体力体重明显下降。给予鼻饲饮食 [2],一方面改善患者营养状况，另一方面也减少因进食引起呛咳、窒息的危险。足够的营养支持对患者的伤口愈合、组织修复都非常重要。鼻饲要给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化流质饮食。如鱼汤、新鲜的蔬菜汁、水果汁等经胃管注入，鼻饲尽量取半坐卧位，每次100～200毫升，少量多餐，班班交班并登记，避免胃内容物过多而引起返流。每次鼻饲前后注入少量的温开水，保持管道的通畅，妥善固定胃管以免脱出。同时加强口腔护理，每日2～3次用双氧水和0.9%氯化钠注射液漱口，清除口腔病灶，拔除残牙，预防口腔感染。

2.3 加强气道湿化:保持气管湿润，防止痰液粘稠，经气管内滴入0.9％氯化钠20ml＋氨溴索30mg,2ml∕次，1次∕2h；以达到预防呼吸道感染，稀释痰液，促进排痰的目的。

2.4 加强吸痰的护理:患者咳嗽无力或痰液粘稠不易咳出，此时应给予吸痰。吸痰时密切观察病情变化如有心率、血压、血氧饱和度明显改变均要立即停止吸痰，严密监测病情及生命体征。吸痰时吸力不宜过大，抽吸时动作要轻柔，不可反复提抽，避免损伤气管壁粘膜，吸痰操作中严格按无菌操作进行，一次性吸痰管需每次更换。遵循先气道后口腔的原则。

2.5 气管套管护理:喉癌术后气管直接开放于下咽，所形成的气管，咽吻合口缺乏，易发生肺部感染，呼吸困难，痰液不易咳出，造成气管堵塞[3]～[4]。为保持呼吸道通畅，随时清除气管内分泌物，观察套管内的痰液量、颜色、性质，保持气道造口处干净、干燥，及时清洗气管套管每天3～4次，插拔内套管时护士动作要轻，防止用力过猛导致剧烈呛咳，致使外套管脱出，为预防呼吸道感染，保持室内湿度，局部切口每日换药2次，系带松紧适宜，过紧影响血液循环及颈部不适，过松使管容易脱落造成突发窒息死亡。

2.6 心理护理:病人出现下颌骨髓炎，形象改变，进食不畅，言语沟通障碍，病人易产生不良的心理情绪。该患者精神憔悴、表情淡漠、自悲、精神状态非常消极。责任护士运用写字板耐心、细致地向患者讲解有关下颌骨髓炎发生的原因、治疗及护理，指导患者配合治疗及护理；介绍与同病种的病人交流，消除病人的紧张感和恐惧心理。同时家属的态度可直接影响病人的情绪，做好病人家属的思想工作，调动家属协同护理的主观能动性，给予病人更多的理解、支持和关心，鼓励病人正确对待疾病，更好的配合治疗和护理，树立患者战胜疾病的信心。

综上所述，喉癌术后放疗后并发放射性骨髓炎的患者，由于自带气管套管以及局部皮肤肿胀破溃等,大大增加了临床护理难度。对于此类患者，通过加强对双下颌红肿破溃瘘口、饮食、吸痰、气管套管等系统化护理，让病人树立自信心，缓解紧张情绪，减轻负性情感，增強自尊，从而进一步改善患者的社会适应能力，以求从躯体、心理、社会生活等方面全面提高患者生活质量，延长生存期限。

参考文献

[1] 马惠丽.喉癌术后放射治疗的护理与指导.中国实用医药，2010、5⒀:197-198.

[2] 丁环. 喉癌术后病人鼻饲并发症的护理与探讨［J］. 实用肿瘤学杂志，2011，25: 165-167.

[3] 程奇云,高建平. 喉癌患者术后护理措施的改进. 实用临床医药杂志, 2005, 9 (12) : 29.

[4] 廖美英,韦审. 喉癌术后的呼吸道管理护理. 现代中西医结合杂志, 2009, 18 (15) : 179221793.