TPN疗法在严重创伤中的运用与护理

李娟娟

摘要：目的：探讨TPN疗法在严重创伤中的治疗价值及护理方法。方法： 对42例严重创伤患者在接受TPN治疗前及治疗两周、四周后分别测定其血红蛋白（HB）、血清白蛋白（ALB）及淋巴细胞总数（TLC）。结果：TPN治疗2周后患者HB、ALB与治疗前比较无显著性差异 (P>0.05)，TLC与治疗前比较有显著性差异(P<0.05)，4周后患者HB、ALB、TLC与治疗前比较有显著性差异(P<0.05)。结论： 严重创伤患者经TPN治疗后患者的营养状况能得到了明显改善。

关键词：创伤；TPN； 治疗；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0121-02

完全胃肠外营养（Total Parenteral NutritionTPN）也称人工胃肠、静脉营养，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水等营养要素按需要量及一定的比例混合，置于静脉营养输液袋中，以静脉滴注的方式按一定速度直接输入机体的营养方法。它能供给病人足够的能量，合成人体或修复组织所需物质，使病人在不能进食或高代谢的情况下，仍可维持良好的营养状况，增进自身免疫能力，促进伤口愈合，帮助机体渡过危险的病程。TPN于1968年由Dudrick等首先提出[1]。我国于七十年代初期相继将TPN技术应用于临床[2]。近代医学实践发现，许多严重创伤病人由于腹腔内脏器的损伤、尤其是严重的损伤需要剖腹手术治疗或腹腔内消化道直接损伤，严重限制了食物的摄入，造成了严重营养不良，从而影响了疾病的治愈和康复。实施TPN营养支持对严重创伤、感染、脏器功能衰竭的患者因应激、胃肠功能障碍等造成的营养不良有积极的作用。为此对我科重症监护病房（ICU）的42例严重创伤患者应用TPN疗法的情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：42例患者中男性28例，女性14例；年龄15-52岁，平均37岁。多发伤31例，呼吸衰竭7例，脾破裂4例。应用TPN时间为一个月。

1.2 TPN输注方法：

TPN营养物质主要包括葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素、电解质等，50%高浓度葡萄糖为主要能源，发挥其省氮效应并根据患者血糖情况加入适量的外源性胰岛素（4-8g：1u）；脂肪乳能源采用20%脂肪乳剂；氨基酸作为TPN的核心以提供患者必须的氨；维生素选用复方维生素注射液，维生素C注射液；微量元素及电解质的补给根据血清生化值情况来决定。按患者的需要量专门配制，整个配置过程不能间断且保持无菌，并不断晃动保持均匀混合。TPN 所含的营养素同时也是细菌生长的场所，故 TPN 应现配现用，若配制后暂不输，应保持在冰箱内，但保存时间不超过24 h，同时注意，输入其他药物时应用0.9%氯化钠100 mL冲管，以免药物间发生反应。42例患者均经中心静脉输注营养液，经周围静脉途径输注其他治疗用药。控制TPN液输注速度，一般从慢渐快，以病人能耐受及出入量平衡为原则。

1.3 每日热量的需求及营养成分的合理使用：

循证医学认为TPN的营养价值在很大程度上取决于对病人营养状况的评价和适应症的恰当掌握[3] ，通过对患者的评估，选用H-B公式计算出患者每日的热量需求，来调整每日的营养成分量，热氮比为100~150：1[4] 。

1.4 并发症指标监测：

为了有效防止并发症的发生，应做到无菌操作，注意输液管道的护理，保持恒定的输液速度，同时应注意监测血糖、肝功能、肾功能以及血液中K＋、Na＋、Cl－、Ca2＋、P3＋等离子含量。

1.5 护理方法

1.5.1 心理护理：输液前应向患者及家属解释 TPN的重要性和必要性，了解其对 TPN的态度、看法，评估其家庭经济状况及此次住院的支持系统，使其认识到 TPN的必要性、安全性和临床意义。同时告知 TPN可能产生的临床效益和并发症，以得到患者和家属的理解、配合和支持。

1.5.2 中心静脉置管前护理：导管插入前应对患者进行评估，如了解以前是否在颈部及胸部做过大手术，已知的静脉异常，颈部或纵隔的疾病等。术前检查血小板计数，了解患者是否接受影响凝血机制的药物治疗。

1.5.3 并发症的护理：①预防导管有关的并发症，如：空气栓塞、气胸、神经损伤、感染[5]。保持导管通畅、避免扭曲、打折；封管或输液时，应先检查肝素帽与导管是否拧紧，肝素帽有无漏气漏液，必要时应及时更换以免回血致导管堵塞。②预防代谢并发症，如：高糖高渗性昏迷、低血糖，必需氨基酸缺乏症等[5]。在进行TPN治疗时，检查血尿血清（钾、钠、氯、钙、磷等离子）肝肾功能、空腹血糖等，从而选择TPN营养液成分，控制输液速度以及胰岛素的使用。

2 结果

42例严重创伤患者采用TPN治疗前后营养状况对比，见表1。所有数据均采用均数±标准差表示，结果采用t检验。

表1 42例患者应用TPN治疗前后营养状况比较

治疗前 治疗2星期后治疗4星期后

Hb(g/l)3.3±2.7 3.5±2.4 15.1±2.5

ALB(g/l)35.4±5.435.9±5.3 38.8±3.2

TLC(×10/l)10.5±4.9 14. 1±6.0 16.4±5.9

* P<0.05

从表1可知，42例严重创伤患者TPN治疗2周后患者HB、ALB与治疗前比较无显著性差异(P>0.05)，TLC与治疗前比较有显著性差异(P<0.05)，治疗4周后患者HB、ALB、TLC与治疗前比较均具有显著性差异(P<0.05)，表明经TPN治疗患者的营养状况得到了明显改善。

3 讨论

从42例患者采用TPN治疗前后營养状况对比可以看出，2周后患者HB、ALB与治疗前比较差别无显著性，TLC与治疗前比较差别有显著性，而经4周后患者HB、ALB、TLC与治疗前比较差别均具有显著性。这表明，经TPN治疗患者的营养情况得到了明显改善。

全胃肠外静脉营养的开展对外科严重患者治疗方面是一个新的突破，而良好细致的护理工作也是实施静脉营养的保证。护理程序是一种有计划的系统的实施护理的工作过程，具有综合、动态、决策与反馈的功能。将贯穿于全胃肠外静脉营养患者的整体护理全过程。充分的治疗前准备、积极的治疗中配合、针对性的治疗后观察及护理是完成 TPN治疗的重要因素。

周围静脉途径虽然操作简单，对护理和设备要求低，但静脉炎的发生是限制周围静脉营养的主要技术障碍，而中心静脉输注引起的血管并发症少，且不受输入液体浓度与PH值的限制，还能减少患者反复穿刺的痛苦。因此规范的操作方法以及精心的护理，已使中心静脉输注广泛应用于营养液的输注[6] 。

TPN支持对挽救严重多发伤，尤其是腹腔脏器损伤患者的生命所起的作用是非常重要和必不可少的。但长期胃肠外途径支持所带来的问题也逐渐被人们认识，由于缺乏食物的刺激，可使肠绒毛萎缩，肠黏膜变薄，修复能力下降，肠道细菌移位，甚至发生MODS，在护理严重多发伤患者，应尽早给予胃肠内营养。

参考文献

[1] 叶必远，营养支持适应症[J]实用外科杂志，2007,11(10):512.

[2] 刁艳梅, 陈利辉. 在普通医院开展全胃肠外营养的护理[J].现代护理,2001,7(2):76.

[3] 蒋朱明，马恩陵，王秀荣等．循症医学对临床应用的影响[J].中国临床营养杂志,2003，11(1)：9-10.

[4] 赵红斌，邵华．经周围静脉进行肠外营养150例[J].荣实用医技杂志, 2008, 15(22)：2982-2983.

[5] 陈大伟主编.现代肠内与肠外营养的临床实践.上海第二军医大学出版社,1998:168.

[6] 李宁，黎介寿．经周围静脉营养支持[J].肠外与肠内营养,1997,4(3):170.