中期妊娠胎盘前置42例引产临床观察

刘丽芹 杨华英

关键词：中期妊娠；胎盘前置；引产

【中图分类号】R719.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0071-01

中期妊娠合并胎盘前置而要求终止妊娠者，处理上颇为棘手，主要因为引产过程中若发生大出血将危及患者生命安全，故过去有些医院一旦确诊为中孕胎盘前置(尤其中央型者)均采取剖宫取胎，无疑对患者创伤大,给以后再次妊娠带来诸多隐患。故如何采取一种创伤小，安全有效的引产方法，是本文探讨的主要目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院2010年1月至2014年3月共收治胎盘前置引产42例，(其中引产过程由外院转入2例)，年龄23～40岁。初产妇8例，经产妇34例，孕周14-28周，均有流产、引产或宫腔操作史。20例入院前有阴道流血，量少，时间2～20d；6例有阴道流血及腹痛史。2例在外院引产过程中失血l200mL，由120接入。其余均无腹痛及阴道流血史。其中完全性胎盘前置6例，部分性胎盘前置32例，邊缘性4例。

1．2 诊断:40例引产前经B超诊断，2例外院引产过程中大出血，接入院后经阴道检查，床旁B超诊断。

1.3 引产前处理:完善相关检查检查，做好输血、急诊剖宫取胎准备。

1.4 治疗方案: (1)米非司酮50 mg每日两次，3d。第4天米索前列醇400一600μg 口服。服药2 h后宫缩欠佳可加服200μg.6例服药前有腹痛、阴道流血者服米非司酮仅1d即分娩，其余20例服用米索前列醇2-8 h后分娩，该组均为有阴道流血。(2)米非司酮50 mg每日两次3d，第3天利凡诺100 mg注射于羊膜腔内，注药后-24 h分娩。引产过程如持续少量阴道流血．可给予VIK等止血。

1.5 治愈标准胎盘胎儿完全娩出，常规清宫术后子宫复旧好。超声检查无异常，随访无异常阴道流血。

2 结果

40例分娩较顺利，失血量100-300 mL。其中12例胎盘胎膜包裹胎儿一同娩出(中央型者均如此)。2例在外院未作B超检查，即予利凡诺100mg羊膜腔内注射,24 h后患者出现大量阴道流血,休克，由我科120出诊输血输液同时阴道窥诊见大量血液,立即阴道内填塞纱布,腹带包扎腹部接入我院。床旁B超提示为部分性胎盘前置，此时阴道流血减少,宫口开大3cm，予人工破膜，臀牵引娩出胎儿。

3 讨论

米非司酮是拮抗孕激素受体的甾体类药物，其抗孕酮作用能使蜕膜细胞变性坏死，刺激内源性前列腺素的释放。促发子宫收缩、软化和松弛宫颈，故用于中期妊娠能诱导引产；米非司酮还具有损害血管及阻碍血流的重要作用，一般用药36-48 h最有效，因而能损伤胎盘组织。将其用于胎盘前置的引产应该具有很好的效果。米索前列醇是人工合成的前列腺素制剂，能诱发宫缩，促宫颈成熟，两者联合用于引产，对增强子宫收缩具有协同作用。利凡诺在我国用于中孕引产已有20年历史，推测引产机理如下：利凡诺能使绒毛变性坏死从而导致胎盘血供障碍，使胎儿缺血缺氧，加上药物毒性作用，致胎儿死亡，另外利凡诺能使蜕膜细胞变性坏死并释放前列腺素引起宫缩，胎儿死亡后胎盘循环停止，子宫血流随之减少，加之底蜕膜细胞的坏死，至绒毛间隙内母血循环破坏，从而阻断了子宫动脉血流注入绒毛间隙，使分娩时胎盘与子宫分离出血减少。临床上一般用药24～48 h后出现宫缩，开始宫缩到分娩一般需10-24 h。文献报道：米非司酮以时间和计量依赖性方式促进子宫内膜间质细胞凋亡，使胎盘剥离，利凡诺使子宫产生规律宫缩，促进胎儿胎盘尽快娩出，减少出血，有效率达100％。根据本文病例的总结，服用米非司酮48 h后用利凡诺即能收到良好效果。

综上所述，米非司酮+米索前列醇及米非司酮+利凡诺联合用于中孕引产，应该均具有协同作用，能缩短引产时间，减少出血量．提高引产成功率。由于米索前列醇应用后引起宫缩的时间短,故对于已有流产征象的病例采用米非司酮+米索前列醇；对于无流产先兆患者，说明胎盘与子宫壁之间联系牢固。血供良好,而米非司酮+利凡诺具有协同破坏胎盘组织的作用，利凡诺注入后发动宫缩时间较长,故应用两者后使胎盘组织损伤,胎盘血供减少后发动分娩．利于减少出血．对于无流产症状患者适宜采用此法。

本文病例中,对6例有腹痛阴道流血的患者拟采用米非司酮+米索前列醇，结果仅服用米非司酮就顺利分娩；对20例无腹痛而有流血者亦采用米非司酮+米索前列醇,用药后产程短，流血少。考虑到对于中央型者．必须充分使胎盘组织受损，血供减少。才能减少产程中出血，所以中央型有流血者采用米非司酮+利凡诺更恰当;其余14例无流血患者均用米非司酮+利凡诺。而外院转入的2例单用利凡诺引产,发动宫缩后即出现大出血,提示我们：尽管利凡诺单独用于胎盘前置引产亦有不少成功的例子，但联合应用米非司酮应更为安全有效。近年有文献报道：对胎盘前置状态中央型者。引产前先予动脉栓塞，再用米非司酮配伍利凡诺引产可有效减少产前产时产后出血。对有条件的医院可在临床上应用,总结经验。

参考文献

[1] 周淑芬.胎盘前置状态中期妊娠引产28例[J].实用医学杂志，2009，25(13)：2135-2136．

[2] 申洁，吴凤登，邓兴华．前置胎盘中孕引产5例临床分析[J]．华西医学，2009．24(6)：1536．

[3] 刘金梅，朱建华．米非司酮配伍利凡诺引产260例临床分析[J]．临床医学工程，2009，16(6)：53．

[4] 张奕梅.前置胎盘在中期妊娠引产中的临床意义[J].广西医科大学学报，2000，17(1)：165．