抗结核药物所致重度肝损害一例

占翠芹

關键词：重度肝损害;抗结核药物

【中图分类号】R978.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0041-011 病例 患者胡XX，男，63岁，未婚，无业，患有"精神分裂症"病史33年，长期在我院住院治疗，服用"利培酮片"治疗精神症状，2011年10月检查"白细胞减少"，需长期服用"利可君"、"地榆升白片"等升白细胞药物治疗，既往有"肺结核病史"四十余多年，曾服用过抗结核药物，好转。2013年7月复查胸部正位片示：右上肺结核，病灶范围较前（5月15日）扩大。乙肝两对半全阴，肝功能示正常，肝脏彩超未见异常，痰结核菌培养阴性。家属陪伴患者到武汉市结核病医院求诊，因其结核病目前无传染性，要求带药回我院治疗。于7月28日开始服用抗结核药物，链霉素注射液 0.75克肌注，1/日，连续使用2月后停用；利福平 450毫克 口服 1/早，乙胺丁醇 0.75克口服 1/早，连续使用6个月。遵武汉市结核病医院要求，服药期间每月复查肝功能、肾功能、血常规、尿常规各一次，半年后复查胸部正位片一次，家属每月带结果到结核病医院复诊。连续每月复查肝功能、肾功能、尿常规均未见异常，血常规结果示：WBC 2.6~4.2×109/L低于正常值，胸部正位片示：右上肺结核，病灶范围较前减小。2014年1月底家属到结核病院复诊，建议继续服用利福平 450毫克 口服 1/早，乙胺丁醇 0.75克口服 1/早，连续使用2个月。2014年2月21日复查肝功能示：ALT 711U/LAST 535U/LALP 214U/LGGT 239U/LTBIL 35.6umol/LDBIL 14.1umol /L TP51.1g/L ALP 33.4g/L，TBIL〉34.2umol/L，ALT、AST均为正常上限值的10倍以上，肝部CT未见异常，胸部正位片示：右上肺结核（考虑纤维、硬结灶），肝炎（甲、乙、丙型）病毒标志物全阴，患者出现恶心、乏力、厌食、黄疸等肝炎症状，立即停用抗结核药物治疗，予"水飞蕲宾胶囊"保护肝功能治疗，予半流质饮食为主，食物富含优质蛋白及微量元素。三周后复查肝功能值为：ALT 46U/LAST 32U/L ALP 147U/LGGT 140U/LTBIL 40umol/LDBIL 13.3umol /L TP 51.5g/L4周后肝功能值降至正常。此后未再服用抗结核药物, 随访3个月，肝功能值均正常。

2 讨论 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，为全身性疾病，可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。结核病是严重危害人类健康的公共卫生问题，目前在全球范围内，由于耐药结核菌的产生和扩展，结核菌与人免疫缺陷病毒的双重感染以及许多国家结核病控制规范的不完善，使得结核病疫情呈明显上升趋势。在全球所有传染性疾病中，结核病已成为成年人的首要死因。我国是结核病发病较高的国家之一，在全球 22 个结核病高负担国家中名列第二，仅次于印度。

短程化疗是现代结核病控制策略的核心技术[1]。众所周知，做为结核病控制主要策略的短程督导化疗中三个关键药物--异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在的肝脏毒性，可导致药物性肝损害的发生，严重者可致肝坏死甚至危及生命，抗结核药物致肝损害的危险因素与年龄、性别、营养不良、嗜酒与否及是否伴有慢性肝病、是否有肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒感染以及肺结核病严重程度有关。国外许多文献报道病毒性肝炎/携带者或既往有肝病者、老年、女性等[2，3，4]均是抗结核药物性肝损害的危险因素。抗结核药物所致肝损害的临床表现和实验室检查缺乏特异性，以下几点可能有助于诊断: (1)有应用抗结核药物治疗史；(2)治疗前肝功能检查正常；(3)有肝损害的症状及体征；(4)治疗后出现肝功能损害的实验室检查；(5)无其他致肝损害的原因；(6)停用抗结核药物后， 病情明显好转， 一般停药2周后ALT下降50%，4周后恢复正常；(7)再次应用相同药物时, 再度出现肝损害。

对结核病患者实施抗结核治疗前应先常规检查肝功能，在实施抗结核治疗时应注意考虑到结核病患者自身存在的肝损害危险因素，慎重选择对肝功能影响较小的抗结核药物，并密切观察用药反应，定期复查肝功能。及时发现和处理肝损害，既能确保全程足量地完成抗结核治疗，避免因不必要的中途停药而影响疗效和引起耐药性结核菌发生，又能降低肝损害发生率及病死率。加强肝功能的监测， 防范肝损害发生的危险因素，提高医生对肝损害发生的诊断意识，抗结核药物引起的肝损害是可控的。

参考文献

[1] 卫生部疾病预防控制局. 中国结核病防治规划实施工作指南( 2008版) [M ] . 北京: 人民卫生出版社, 2008B20.

[2] Fernandez VA,Sopefia B,Fernandez VJ, et al.The influence of risk factors on the severityofantituberculosisdrug-inducedhepatotoxicity[J].Tuberc.Lung.Dis, 2004, 8(12): 1499-1505.

[3] Shakya R, Rao BS, Shrestha B. Incidence of hepatotoxicity due to antitubercular 14medicinesandassessmentofriskfactors[J].Ann.Pharmacother,2004, 8(6): 1074-1079.

[4] WongWM,WuPC,YuenMF,etal.Antituberculosisdrug-related liverdysfunction in chronic hepatitis Binfection[J]. Hepatology, 2000, 31(1): 201-206.